教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展 顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 最常見(jiàn)的原因（80）。 1/10的患者因急性顱內(nèi)壓增高而猝死； 其中40見(jiàn)于后循環(huán)的動(dòng)脈瘤； 另有1020的患者到急診室時(shí)呈昏迷 狀態(tài)或需要輔助呼吸。 顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 最常見(jiàn)的原囊狀動(dòng)脈瘤包括所有動(dòng)脈向外凸的、起源不明的、與炎癥或腫瘤無(wú)關(guān)的動(dòng)脈瘤。腦動(dòng)脈瘤破裂后引起SAH，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高、急性梗阻性腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞，等等。2/10萬(wàn)人/年（男6.等級(jí) SAH 腦室內(nèi)積血等級(jí) SAH 腦室內(nèi)積血伴有嚴(yán)重的共存性疾病，包括高血壓高血糖/低血糖動(dòng)脈

2、瘤擴(kuò)大：痛性眼肌麻痹；惡心/嘔吐（制吐藥）低血壓彌散性厚層積血腦積水（急性、亞急性、慢性）；目前認(rèn)為腦底部的血管，特別是在分叉部固有的構(gòu)造、流體力學(xué)的特殊性基礎(chǔ)上，再加上后天的一些因素。腦積水（急性、亞急性、慢性）；手術(shù)容易，介入難。 11 /10萬(wàn)人/年 17.519.4 /10萬(wàn)人/年1996年加拿大基于人口的研究表明，調(diào)整年齡后，SAH的發(fā)病率為7.2/10萬(wàn)人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年齡46.6歲。囊狀動(dòng)脈瘤包括所有動(dòng)脈向外凸的、起源不明的、與炎癥或腫瘤無(wú)關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤真正的患病率難以確定；粗略估計(jì)5的人口具有1個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈瘤；尸檢材料： 包括2mm的動(dòng)脈瘤 17 4mm

3、以上的動(dòng)脈瘤 不足4MRI資料： 110名家系成員中11具有16個(gè)未破動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤真正的患病率難以確定；致死率：24h內(nèi)對(duì)破裂做出診斷者包括在內(nèi)，病死率超過(guò)50。在一些部位，病死率已經(jīng)高達(dá)68。SAH頭3個(gè)月內(nèi)死亡在4549致殘：致殘占半數(shù)以上的生存者。經(jīng)過(guò)神經(jīng)外科行動(dòng)脈瘤結(jié)扎后出院回家的64的患者，其生活質(zhì)量絕對(duì)達(dá)不到破裂前的水平。致死率：24h內(nèi)對(duì)破裂做出診斷者包括在內(nèi)，病死率超過(guò)50。 囊狀動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的好發(fā)部位是大腦底部大動(dòng)脈的分叉處。前循環(huán) 大約85；在顱后凹：基底動(dòng)脈尖， 基底動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈交叉處， 小腦動(dòng)脈與椎動(dòng)脈交叉處；1231的囊狀動(dòng)脈瘤為多發(fā)性。 囊狀動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的

4、好發(fā)部位是大腦底部大動(dòng)脈的教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件動(dòng)脈瘤的組織學(xué)： 囊狀動(dòng)脈瘤， 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤， 外傷性動(dòng)脈瘤， 夾層動(dòng)脈瘤， 腫瘤性動(dòng)脈瘤， 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤（長(zhǎng)段膨脹）。 囊狀動(dòng)脈瘤包括所有動(dòng)脈向外凸的、起源不明的、與炎癥或腫瘤無(wú)關(guān)的動(dòng)脈瘤。 動(dòng)脈瘤的組織學(xué)：腦動(dòng)脈瘤的形狀袋狀囊狀梭狀?yuàn)A層腦動(dòng)脈瘤的形狀袋狀腦動(dòng)脈瘤的分型小型:直徑在10mm內(nèi)中型:直徑為1020mm大型:直徑在20mm以上巨大動(dòng)脈瘤：最大直徑超過(guò)25mm真性假性腦動(dòng)脈瘤的分型小型:直徑在10mm內(nèi)腦動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)原因先天性后天性腦動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)原因先天性腦

5、動(dòng)脈瘤的成因 先天性中膜缺損學(xué)說(shuō)； 內(nèi)彈力板退性變性學(xué)說(shuō)； 血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)； 血管動(dòng)脈硬化退性變性學(xué)說(shuō)，等等； 目前認(rèn)為腦底部的血管，特別是在分叉部固有的構(gòu)造、流體力學(xué)的特殊性基礎(chǔ)上，再加上后天的一些因素。腦動(dòng)脈瘤的成因 腦動(dòng)脈瘤的病理生理 腦動(dòng)脈瘤破裂后引起SAH，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高、急性梗阻性腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞，等等。 影響預(yù)后的最大因素：SAH的嚴(yán)重程度、再出血和腦血管痙攣。 腦動(dòng)脈瘤的病理生理臨床表現(xiàn)SAH占整個(gè)卒中的510頭痛、嘔吐、腦膜刺激征腰椎穿刺呈血性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損害大型動(dòng)脈瘤可引起顱內(nèi)占位體征和搏動(dòng)性壓迫 玻璃體膜下片狀出血臨床表現(xiàn)SAH占

6、整個(gè)卒中的510動(dòng)脈瘤破裂的前驅(qū)癥狀動(dòng)脈瘤擴(kuò)大：痛性眼肌麻痹； 后交通動(dòng)脈瘤超過(guò)7mm時(shí)， 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；警覺(jué)性滲漏。動(dòng)脈瘤破裂的前驅(qū)癥狀 Hunt and Hess 分級(jí)0級(jí) 患者無(wú)癥狀，未破裂的動(dòng)脈瘤；1級(jí) 輕度頭痛，頸部抵抗；2級(jí) 嚴(yán)重的頭痛，頸部抵抗；3級(jí) 2級(jí) 輕度意識(shí)損害，局灶神經(jīng)功能缺失4級(jí) 3級(jí) 昏呆和嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失5級(jí) 昏迷 Hunt and WFNSGlasgow 評(píng)分運(yùn)動(dòng)缺失 15 無(wú) 1413 無(wú) 1413 有 127 有或無(wú) 63 有或無(wú) 世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)SAH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) WFNSGlasgow 評(píng)分運(yùn)動(dòng)缺失 腦動(dòng)脈瘤的診斷方式 CT/CTA MRI/MRA

7、DSA 最為可靠，金標(biāo)準(zhǔn) 腰椎穿刺腦動(dòng)脈瘤的診斷方式 CT/CTA教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件孤立性中腦周?chē)鶶AH孤立性中腦周?chē)鶶AH教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件3天內(nèi)SAH的CT平掃所見(jiàn)： 蛛網(wǎng)膜下腔積血 8590 限局性、薄層積血 限局性、厚層積血 彌散性薄層積血 彌散性厚層積血 腦室內(nèi)積血 1520 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)積血 1520 硬膜下積血 12 腦積水 1020 占位效應(yīng) 58 缺血性病變 12 動(dòng)脈瘤 5 正常 5103天內(nèi)SAH的CT平掃所見(jiàn)： CT腦掃描分級(jí)等級(jí) SAH 腦室內(nèi)積血

8、0 無(wú) 無(wú) 1 薄層 雙側(cè)側(cè)腦室均無(wú) 2 薄層 雙側(cè)側(cè)腦室均有 3 厚層 雙側(cè)側(cè)腦室均無(wú) 4 厚層 雙側(cè)側(cè)腦室均有 CT腦掃描分級(jí)MR影像MR影像教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤CSF檢查仍是一種手段，只要影像確診，不必應(yīng)用。CSF檢查仍是一種手段，只要影像確診，不必應(yīng)用。SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素：入院時(shí)意識(shí)水平（昏迷）SAH的間

9、隔時(shí)間（ 65歲）有過(guò)出血或沒(méi)有認(rèn)識(shí)到警覺(jué)性滲漏入院時(shí)有限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征伴有嚴(yán)重的共存性疾病，包括高血壓SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素：SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素： 低鈉血癥或低血容量 CT腦掃描異常 限局性、厚層或彌散性SAH 腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血 占位效應(yīng) 腦積水 復(fù)查CT又有出血的證據(jù)（再出血） 血管造影有血管痙攣 TCD血流速度明顯增快（血管痙攣） 位于大腦前動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤 巨大動(dòng)脈瘤（25mm以上） SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素：腦動(dòng)脈瘤性SAH的合并癥神經(jīng)系統(tǒng)： 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫； 腦室內(nèi)積血； 腦水腫； 腦積水（急性、亞急性、慢性）； 血管痙攣缺血性卒中；癇性發(fā)作。非神經(jīng)系統(tǒng)： 高血壓/

10、低血壓； 心肌梗死； 心律失常； 充血性心衰； 神經(jīng)源性肺水腫； ARDS; 肺不張； 肺炎； 胃腸道出血； 貧血； 靜脈血栓栓塞； 出血性疾??； 低鈉血癥/高鈉血癥； 低鉀血癥。腦動(dòng)脈瘤性SAH的合并癥SAH 后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷： 再出血 血管痙攣腦缺血 亞急性腦積水 癇性發(fā)作 低鈉血癥 低鈣血癥 教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件SAH 后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷： 低血壓 缺氧 高血糖/低血糖 藥物影響 內(nèi)科合并癥的影響（肺炎、腎衰等）教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件SAH的治療策略 治療出血本身對(duì)腦部造成的原發(fā)性損傷； 采取必要的、相關(guān)的一般支持療法； 預(yù)防出血帶來(lái)的繼發(fā)效應(yīng)： 腦血

11、管痙攣，遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失， 腦積水 治療導(dǎo)致出血的動(dòng)脈瘤。SAH的治療策略 由于神經(jīng)外科和介入治療的進(jìn)展，過(guò)去的一些觀(guān)點(diǎn)和治療方法正在逐漸被廢棄： 抗纖溶藥物； 舌下含心痛定； 低鈉血癥的限制液體； 破裂動(dòng)脈瘤的延長(zhǎng)夾閉； 硝普鈉和其它血管擴(kuò)張劑。 由于神經(jīng)外科和介入治療的進(jìn)展，過(guò)去的一些觀(guān)點(diǎn) NICU-NSICU 血壓：收縮壓810mm瘤頸寬 4mm介入治療很難達(dá)到完全閉塞行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。動(dòng)脈瘤 810mm外科手術(shù)的適應(yīng)證： 寬頸動(dòng)脈瘤（瘤頸/瘤頂 ）； 伴有大的腦實(shí)質(zhì)血腫； 從瘤頂和基底部發(fā)出正常的動(dòng)脈分支； 動(dòng)脈瘤伴有局灶性占位效應(yīng)；外科手術(shù)的適應(yīng)證：教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療

12、進(jìn)展課件教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件教培用蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展課件顱底深部的動(dòng)脈瘤MCA三根分叉部位的動(dòng)脈瘤：癇性發(fā)作（苯妥英鈉、苯巴比妥）CSF檢查仍是一種手段，只要影像確診，不必應(yīng)用。內(nèi)科合并癥的影響（肺炎、腎衰等）有過(guò)出血或沒(méi)有認(rèn)識(shí)到警覺(jué)性滲漏動(dòng)脈瘤擴(kuò)大：痛性眼肌麻痹；SAH 后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)積血 1520低鈉血癥粗略估計(jì)5的人口具有1個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈瘤；低鈣血癥NICU-NSICU需要神經(jīng)外科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU聯(lián)合評(píng)估治療出血本身對(duì)腦部造成的原發(fā)性損傷；腦動(dòng)脈瘤破裂后引起SAH，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高、急性梗阻性

13、腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞，等等。25mm以上巨大動(dòng)脈瘤第一年的破裂率為6；全身一般狀況較差；小型:直徑在10mm內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤、腦健康性檢查和預(yù)防性治療CT、CTA、MRI、MRA、DSA在腦健康檢查中未破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)率為5；未破裂動(dòng)脈瘤的破裂率為每年0.52是否破裂與危險(xiǎn)因素、動(dòng)脈瘤的大小和位置有關(guān)顱底深部的動(dòng)脈瘤未破裂動(dòng)脈瘤、腦健康性檢查和預(yù)防性治療無(wú)SAH史，動(dòng)脈瘤10mm，每年破裂率0.05%；有SAH史，動(dòng)脈瘤10mm，每年破裂率10mm，每年破裂率1%；25mm以上巨大動(dòng)脈瘤第一年的破裂率為6；動(dòng)脈瘤的大小和位置是預(yù)測(cè)破裂的獨(dú)立因素。 N Eng J Med 1998;339：1125-33無(wú)SAH史，動(dòng)脈瘤10mm，每年破裂率0.05%； 無(wú)SAH史，腦動(dòng)脈瘤5年