損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用 損傷控制外科(damage control surgery，DCS) DCS是近年創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中提出的一個極有實(shí)用價(jià)值的外科救治原則，即在救治危重創(chuàng)傷患者的過程中，早期不進(jìn)行復(fù)雜、完整的手術(shù)，而采用快捷、簡單的操作，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使患者獲得復(fù)蘇的時間，待患者一般情況好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后，擇期進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。 損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用2 損傷控制外科(damage control surge DCS已廣泛應(yīng)用于胸外科、普通外科、骨科等急危重病人的救治中，并取得了良好的效果。但D

2、CS在神經(jīng)外科中的應(yīng)用，尚在起始階段。 損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用3 DCS已廣泛應(yīng)用于胸外科、普通外科、骨科等急危重病人的救 近年來，DCS在急性顱腦損傷中的應(yīng)用，已被國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注，可明顯提高急性顱腦損傷的救治水平并可明顯改善患者的預(yù)后。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用4 損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用4 本項(xiàng)目通過DCS在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用研究，采用回顧性分析，與傳統(tǒng)的救治過程進(jìn)行對照，重點(diǎn)討論雙側(cè)額葉腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)靜脈竇損傷、縱裂血腫的DCS手術(shù)處理。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用5 本項(xiàng)目通過DCS在急性顱腦損傷治

3、療中的應(yīng)用研究， 第一部分 單側(cè)開顱清除雙側(cè)額葉腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫 二、詳細(xì)科學(xué)技術(shù)內(nèi)容損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用6 第一部分 二、詳 本組200例，男110例，女90例；年齡22-56歲，平均33.6歲。入院時格拉斯哥昏迷（GCS）計(jì)分：8分90例；6-8分70例；3-5分80例。頭顱CT表現(xiàn)：所有患者均顯示雙側(cè)額葉呈高低密度混雜影，周圍有廣泛的腦水腫，并有占位效應(yīng)（圖1）。 2.1.1 臨床資料損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用7 本組200例，男110例，女90例；年齡22-5損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用8損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用8

4、損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用9損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用9 術(shù)前損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用10 術(shù)后損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用11 術(shù)后損傷控制外科理念在 傷后當(dāng)日損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用12 傷后當(dāng)日損傷控制外科理 傷后3天損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用13 傷后3天損傷控制外科理念在急性 術(shù)后損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用14 術(shù)后2周損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用15 術(shù)后2周損傷控制外科理念在急性顱腦損 術(shù)前損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用16 術(shù)后損傷控制外科

5、理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用17 損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用18損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用18損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用19損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用19 出院前損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用20 出院前損傷控制外 2.1.2手術(shù)方法 采取單額皮瓣切開頭皮，從病變重的一側(cè)開瓣入顱，兩側(cè)病變無明顯差異時從右側(cè)入顱，銑下游離骨瓣，骨瓣盡量靠近大腦鐮，顯微鏡下先清除開骨瓣側(cè)破碎腦組織和腦內(nèi)血腫后，經(jīng)大腦鐮下孔或在大腦鐮取縱行切口1-2cm，即見破碎腦組織及凝血塊涌出，清除后，仔細(xì)止血。對照組按常規(guī)方法進(jìn)行手術(shù)。 損傷控制外

6、科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用21 2.1.2手術(shù)方法 采取單額皮瓣切開頭皮，從損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用22損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用22 2.1.3 結(jié)果 單側(cè)開顱組恢復(fù)良好的患者明顯多于對照組，死亡例數(shù)明顯少于對照組。(表1)。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用23 2.1.3 結(jié)果 單側(cè)開顱組恢復(fù)良好的患者明顯多于對 傷后3個月，在恢復(fù)良好的患者中，單側(cè)開顱組精神障礙及語言障礙的發(fā)生率明顯低于對照組(表2)。 損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用24 傷后3個月，在恢復(fù)良好的患者中，單側(cè)開顱組精神障礙及手術(shù)用時、住院時間明顯少于對照組（表

7、3）。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用25手術(shù)用時、住院時間明顯少于對照組（表3）。損傷控制外科理念在 2.1.4結(jié)論 單側(cè)開顱清除雙側(cè)額葉腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫，創(chuàng)傷小，用時短，減壓快，利于保護(hù)正常腦組織。 損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用26 2.1.4結(jié)論 單側(cè)開顱清除雙側(cè)額葉 第二部分 損傷控制外科在外傷性顱內(nèi)靜脈竇破損中的應(yīng)用損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用27 第二部分 損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用27 2.2.1臨床資料 本組7例，男5例，女2例；年齡1255歲，平均33歲。格拉斯哥昏迷評分（GCS）8分2例，912分3例，12分2例。損傷

8、部位和大?。呵?3上矢狀竇損傷1例，中13上矢狀竇損傷2例，后13上矢狀竇損傷1例，橫竇損傷3例（右側(cè)1例，左側(cè)2例）。2例破裂長1.5 cm，3例長0.51.0 cm，2例0.5 cm。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用28 2.2.1臨床資料 本組7例，男5例，女2例； 2.2.2手術(shù)方法 7例外傷性顱內(nèi)靜脈竇破損患者行常規(guī)開顱，均可見靜脈竇大量血液涌出，探查出血處可見靜脈竇壁破裂、裂口較大，靜脈竇裂口處破碎無法縫合，一例見到回流靜脈匯入靜脈竇入口處，形成“三岔口”樣損傷。為迅速止血用棉條、紗布條立即堵塞裂口壓迫止血，止血后將骨窗附近硬腦膜懸吊，預(yù)留一骨窗，手術(shù)結(jié)束。35 d后再進(jìn)

9、行二次手術(shù)，沿原切口預(yù)留小骨窗處進(jìn)入手術(shù)創(chuàng)腔，輕輕將棉條及紗布條緩緩取出。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用29 2.2.2手術(shù)方法 7例外傷性顱內(nèi)靜脈竇破損患損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用30損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用30外傷性靜脈竇破裂：7例患者無一例死亡及術(shù)后感染。術(shù)后24h均復(fù)查頭顱CT手術(shù)局部無血腫發(fā)生，無局限性及彌漫性腦水腫、腦缺血等靜脈竇回流障礙的表現(xiàn)。手術(shù)時間75136min，平均102min，術(shù)中出血200 ml。二次手術(shù)間隔時間35d，。隨訪14年，按格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）良好4例，輕殘1例，中殘2例。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治

10、療中的應(yīng)用31外傷性靜脈竇破裂：7例患者無一例死亡及術(shù)后感染。術(shù)后24h均 典型病例 患者，男性，12歲，頭外傷后意識喪失4小時入院。院前就診于外院，意識喪失，瞳孔散大，自主呼吸微弱，給予氣管插管，呼吸器輔助呼吸，轉(zhuǎn)到我院。全麻后，取右顳頂枕切口，右側(cè)乙狀竇-橫竇交界處破裂，明膠海綿棉片壓迫失敗后，用小塊無菌紗布止血成功，懸吊硬膜，清除硬膜下血腫手術(shù)結(jié)束。8天后再次打開原預(yù)留切口，原有靜脈竇破口已經(jīng)愈合，將紗布小心去除，無出血，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后6月患者隨訪，GOS恢復(fù)輕殘。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用32 典型病例 損傷控制外科 2.2.3 結(jié)果 應(yīng)用DCS理念救治外傷性顱內(nèi)靜脈竇

11、破損，手術(shù)時間原來開顱手術(shù)的5-6小時縮短為75136 min，平均102 min，出血量小于 200ml，大出血、靜脈竇回流障礙、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，病死率大幅下降。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用33 2.2.3 結(jié)果 應(yīng)用DCS理念救治外傷性 對于嚴(yán)重的外傷性靜脈竇破裂患者，早期簡單化處理及延期處理不失為比較安全、穩(wěn)妥的救治方法，可有效地降低嚴(yán)重外傷性顱內(nèi)靜脈竇破裂的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生。 2.2.4 結(jié)論損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用34 2.2.4 結(jié)論損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中第三部分 損傷控制外科在外傷性縱裂血腫的應(yīng)用損傷控制外科理念在

12、急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用35第三部分 損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用35 2.3.1 臨床資料本組10例，男7例，女3例，年齡4582歲，平均60.2歲。均為閉合性顱腦損傷。發(fā)病至就診時間3 h4 d。按格拉斯哥昏迷計(jì)分法(GCS)38分l例，912分4例，1315分5例。頭顱CT典型表現(xiàn)為中線部位血腫影像（圖2）。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用36 2.3.1 臨床資料損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治圖2 外傷性縱裂血腫CT片,傷后4 d（2a）,傷后11 d（2b）,傷后18 d（2c）,傷后20 d（2d），鉆孔引流術(shù)后復(fù)查損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)

13、用37圖2 外傷性縱裂血腫CT片,傷后4 d（2a）,傷后11 d損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用培訓(xùn)課件10例縱裂血腫患者，4例經(jīng)嚴(yán)密觀察，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，觀察到大腦縱裂血腫逐漸液化并流入凸面硬膜下腔，轉(zhuǎn)為慢性硬膜下血腫，3周后行鉆孔引流術(shù)。4例血腫位于縱裂前三分之一，意識進(jìn)行性加重，24 h內(nèi)行開顱血腫清除術(shù)。行單額開顱，骨窗跨上矢狀竇1 cm，經(jīng)額前入路或胼胝體前入路，利用額中與額后靜脈，額后與中央溝前靜脈間隙清除血腫,注意保護(hù)大腦前動脈遠(yuǎn)端及分支，上矢狀竇橋靜脈和縱裂大腦內(nèi)側(cè)面靜脈。2例一般狀況良好，入院觀察無明顯意識及肢體肌力進(jìn)行性下降等變化，行改善微循環(huán)、防止血管痙攣、

14、腰大池引流術(shù)置換血性腦脊液、高壓氧等保守治療。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用3910例縱裂血腫患者，4例經(jīng)嚴(yán)密觀察，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，觀察到 2.3.3 結(jié)果外傷性縱裂血腫：本組10例患者按格拉斯哥預(yù)后計(jì)分法（GOS），9例良好，其中2例行手術(shù)治療，3例行保守治療，4例行鉆孔引流術(shù)，肢體癱瘓和排尿困難均明顯恢復(fù)；l例輕度殘疾，3月后復(fù)查右下肢肌力級。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用40 2.3.3 結(jié)果外傷性縱裂血腫：本組10例患者按格 2.3.4 結(jié)論 對縱裂血腫，根據(jù)病情發(fā)展，采取多種簡單的操作方法，減輕了患者的二次損傷，取得滿意的臨床療效。損傷控制外科理念在急性顱腦

15、損傷治療中的應(yīng)用41 2.3.4 結(jié)論 對縱裂血腫，根據(jù)三、主要解決的關(guān)鍵性或共性技術(shù)和創(chuàng)新點(diǎn) 1.DCS是近年創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中提出的一個極有實(shí)用價(jià)值的外科救治原則，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)理念。本項(xiàng)目將DCS應(yīng)用于急性顱腦損傷（雙額腦挫裂傷、外傷性靜脈竇破損及縱裂血腫）的救治中，取得了滿意的療效。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用42三、主要解決的關(guān)鍵性或共性技術(shù)和創(chuàng)新點(diǎn) 1.DCS是近年創(chuàng)傷2.應(yīng)用DCS理念，單側(cè)開顱清除雙側(cè)額葉腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫，創(chuàng)傷小，用時短，減壓快，利于保護(hù)正常腦組織。 3. DCS在外傷性顱內(nèi)靜脈竇破裂中的應(yīng)用，充分相信機(jī)體自身的修復(fù)能力，避免了術(shù)中大出血、失血性休克

16、而引起的全身機(jī)能衰竭，可有效地降低嚴(yán)重外傷性顱內(nèi)靜脈竇破裂的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生。4.DCS在外傷性縱裂血腫治療中，根據(jù)病情發(fā)展，采取多種簡單的治療方法，避免了二次損傷，取得了滿意的臨床療效。損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用432.應(yīng)用DCS理念，單側(cè)開顱清除雙側(cè)額葉腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫， 三、項(xiàng)目工作的組織與管理 本課題組由長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科牽頭 損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用44 三、項(xiàng)目工作的組織與管理 本課題組由長治醫(yī)學(xué)院附屬和損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用45損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用45損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中

17、的應(yīng)用46損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用46損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用47損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用47損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用48損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用48損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用49損傷控制外科理念在急性顱腦損傷治療中的應(yīng)用49 四、取得的主要成果 發(fā)表論文5篇（其中中華系列雜志3篇）：1、“單側(cè)開顱清除雙側(cè)額葉腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫”已發(fā)表于2003年第19期中華創(chuàng)傷雜志。2、“外傷性大腦縱裂血腫1例” 已發(fā)表于2012年第21期齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)。3、“損傷控制外科理念在外傷性顱內(nèi)靜脈竇破裂治療中的應(yīng)用” 已發(fā)表于2013年第11期中華創(chuàng)傷雜志。4、“損傷控制理念在外傷性縱裂血腫治療中的應(yīng)用”已發(fā)表于2013年第32期中國醫(yī)師進(jìn)修雜志。5、“微創(chuàng)神經(jīng)外科理念在雙