乳腺癌(腫瘤科)住院病例

1、住院病人記腫瘤科主訴 左側(cè)乳房腫塊 5 月。現(xiàn)病史 患者于今年 1 月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一蠶豆大小之腫塊，當(dāng)時無任何不適感，并未引起重視，至今年6 月初，自覺腫塊較前明顯增大，約有核桃大小。曾在外院門診用中西醫(yī)結(jié)合治療無效，腫塊仍逐漸增大，即來我院門診，攝鉬靶片提示： 左乳外上象限腫塊疑有惡變；B 超提示：左乳房均質(zhì)性腫塊，有惡變可能。要求手術(shù)治療而收容入院。自發(fā)病以來，患者無午后低熱，無胸痛及咳嗽，無乳頭溢液及血性分泌物，無腹痛，腹瀉及便秘，無明顯消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。過去史平素體健否認(rèn)肝炎、血吸蟲病、肺結(jié)核及其他傳染病史。按時接種疫苗。無重要皮膚病史。系統(tǒng)回顧五官

2、器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。 血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛及運動障礙史。無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無。 個人史 生于原籍，5 歲來瀘，未去過外地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。無煙、酒嗜好。無食生魚、生肉史。參加工作 30 余年，

3、曾有有色金屬煙塵污染史。否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)等傳染病接觸史。月經(jīng)史：1545503 年，18 歲結(jié)婚，丈夫健在。生育二女，順產(chǎn)。2830家族史 父因胃癌于 1968 年病故。母因腦溢血于 1976 年逝世。有二弟二妹，均健在。女兒健在。否認(rèn)家庭遺傳病史。家庭中無類似疾病患者。體格檢驗一般狀況 體溫體溫 36.5，脈搏 80/min，呼吸 20/min ，血壓 21.3/12.0kPa160/90mmH16.2cm67.5k檢查合作。皮膚 全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛。,無觸痛， 巴結(jié)。頭部頭顱：無外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)花白，無光澤。輕度脫發(fā)。眼部：

4、眼瞼無下垂及倒睫，無浮腫，結(jié)膜無充血，眼球活動自如。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及云翳，可見老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀體有輕度混濁。視力粗測正常。耳部：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側(cè)對稱。乳突無壓痛。 出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發(fā)育正常。無缺齒及義齒，8 齲病，有輕度叩擊痛。伸舌居中，無震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大， 表面無膿性分性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞。頸部：對稱，無畸形，活動自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。胸部胸廓 形狀

5、正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，肋弓角約80運動自如。胸壁無腫塊及血管擴(kuò)張，乳房見外科情況。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感。叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10 肋間，呼吸移動 4cm。聽診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè)相等。心臟 視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動位于左側(cè)第肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無抬舉性沖動，無細(xì)震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm 。右(cm)肋間左(cm)1.021.0.3.51.568聽診：心率 80

6、/min，律齊，心尖部可聞及級收縮期吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)。A2P2，未聞及心包摩擦音，腹部 視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5 肋間，腹部呈鼓音，無移動性濁音，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門 外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結(jié)節(jié) ，無痔及瘺管，直腸指診無異常發(fā)現(xiàn)。肌力及及肌張力正常，無異常關(guān)節(jié)活動。兩足趾間有皮膚鱗屑。輕度糜爛。常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。外科情況視診：左乳小于右乳，左乳外上象

7、限略隆起，此處皮膚有輕度桔皮樣改變，未見局限性凹陷。左乳頭偏向左上方，未見乳頭內(nèi)陷，雙乳無紅腫、糜爛、皸裂及表淺靜脈擴(kuò)張。觸診：左乳外上象限可觸及544cm 大小之腫塊，質(zhì)偏硬，表面欠光滑，邊界不清。與皮膚輕度粘連，活動欠佳，無壓痛，右乳房未捫及明顯包塊。雙乳頭壓之無溢液。左腋下可觸及三枚腫大的淋巴結(jié)。最大的約1.511cm，質(zhì)硬，無壓痛，融合，活動尚可，邊界清，表面欠光滑。右腋下及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)不腫大。檢驗及其檢查血常規(guī)Hb116g/L,WBC9.3109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。尿常規(guī)：正常。糞常規(guī)：正常。X 線檢查：胸透及胸片見異常；鉬靶攝片，左乳外上象限腫塊呈不規(guī)則狀，中心區(qū)密度較高，以惡變可能性大，B 超：左乳外上象限均質(zhì)性腫塊，有惡變可能。肝臟無占位性病變。EKG：大致正常。小結(jié) 歲，已婚，退休工人血左乳房無痛性腫塊5 月余，近月來明顯增大入院。自今年 1 544cm 之腫塊，質(zhì)硬，表面欠光骨，邊界不清，與皮膚粘連，活動欠佳，無壓痛。