急性腦梗死溶栓后出血管理課件-2

1、急性腦梗死溶栓后出血管理急性腦梗死溶栓后出血管理2出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhageic transformation, HT）1986年，由Ott提出，指首次CT未發(fā)現(xiàn)而復(fù)查證實的腦梗死區(qū)內(nèi)出血出血性腦梗死（hemorrhageic infarction, HI）1951年，由Fisher提出2出血性轉(zhuǎn)化出血性腦梗死提 要溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標準化溶栓,降低出血風(fēng)險提 要溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標準化溶栓,降低出血風(fēng)險溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機制與分類出血性轉(zhuǎn)化的分類形態(tài)分類：

2、滲出性出血（毛細血管型，多灶，瘀點）血腫形成（小動脈型，單個，團塊）癥狀性顱內(nèi)出血（sICH)無癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)二. 癥狀分類出血性轉(zhuǎn)化的分類形態(tài)分類：滲出性出血（毛細血管型，多灶，瘀點NINDS標準分類1 出血性轉(zhuǎn)化 頭顱CT見到的急性梗塞灶內(nèi)的( 與急性神經(jīng)癥狀和體征相符的血管分布區(qū))點狀或邊界模糊的不同的低密度/高密度病灶 2 腦內(nèi)血腫 一個典型的同質(zhì)的、邊界清楚的高密度病變伴大腦內(nèi)水腫或無水腫或占位效應(yīng)。 NINDS標準分類1 出血性轉(zhuǎn)化ECASS 試驗中出血轉(zhuǎn)化的分級Larrue V,et al.Stroke,2001,32:438-441分型出血形態(tài)占位效應(yīng)HI I型梗

3、塞區(qū)域的邊界處有小的瘀點樣出血無HI 型在梗塞區(qū)域內(nèi)有聚集性的瘀點樣出血無PH I型不超過梗塞面積的30的團塊樣出血輕度PH 型超過面積的30，較濃密的團塊樣出血顯著HI:出血性腦梗塞，PH：實質(zhì)性腦出血ECASS 試驗中出血轉(zhuǎn)化的分級Larrue V,et alPH* Type 1PH* Type2HT* Type 1HT* Type 2研究顯示: 僅PH2型與溶栓后24小時病情惡化和3月時死亡呈顯著相關(guān)PH* Type 1PH* Type2HT* Type 閉塞血管再通：栓子堵塞血管后，其遠端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向遠端移行后，血管通透性增加而引起血液的滲出。再灌注損傷：大面積梗塞的團

4、塊效應(yīng)及其水腫， 壓迫梗塞周圍的血管引起血液滯流，水腫減退后這些小血管發(fā)生再灌注，已發(fā)生壞死的小血管破裂致斑點狀、片狀滲血。側(cè)支循環(huán)建立：由于新建成的側(cè)支循環(huán)血管壁發(fā)育不健全，再通時受血液沖擊引起出血。溶栓后出性血轉(zhuǎn)化的機制閉塞血管再通：栓子堵塞血管后，其遠端的血管缺血麻痹，栓子崩解溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標準化溶栓,降低出血風(fēng)險溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機制與分類rt-PA治療組出現(xiàn)顱內(nèi)出血高于安慰劑組（最初36h）The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt

5、-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.5040302010 00%6%2%3%癥狀性顱內(nèi)出血無癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑(n=147)rt-PA (n=144)發(fā)生率(%)NINDS研究第一部分rt-PA治療組出現(xiàn)顱內(nèi)出血高于安慰劑組（最初36h）Thrt-PA治療組死亡率與安慰劑相似Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo

6、-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.rt-PA治療組死亡率與安慰劑相似Hacke W, Kast癥狀性ICH(s-ICH) 致死ICH無癥狀性ICHICH總計J-ACTNINDS 試驗(N=103)6(5.8%)1(1.0%)26(25.2%)

7、32(31.1%)rt-PAplacebo(N=312)20(6.4%)9(2.9%)14(4.2%)34(10.6%)(N=312)2(0.6%)1(0.3%)9(2.6%)11(3.2%)J-ACT：治療36小時內(nèi)顱內(nèi)出血發(fā)生率Minematsu K et al. Presented at 5th World Stroke CongressJ-ACT ：rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中日本臨床試驗癥狀性ICH(s-ICH) J-ACTNINDS 試驗(N=靜脈用rt-PA溶栓治療,sICH和3個月的死亡率都呈降低趨勢（溶栓治療后90d） 研究項目時間窗 （小時）癥狀性腦出血（sICH

8、）死亡率（3個月）獨立生活率（3個月）NINDS310.9%17%47.2SITS-MOST3 7.3%11.3%54.8%ECASS I624.9%22.3%41.6%ECASS 68.5%10%40.3%ATLANTIS356.9%17.3%34%ECASS 34.52.4%7.7%52.4% 2008年的ECASS ,sICH已經(jīng)降到2.4%靜脈用rt-PA溶栓治療,sICH和3個月的死亡率都呈降低趨rt-PA治療后HT比例與安慰劑相似The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Stud

9、y Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.24.3%19.6%12.2%15.2%安慰劑(n=386）rt-PA (n=407)發(fā)生率(%)梗死區(qū)域邊緣較小的點狀淤血5040302010 0梗死區(qū)域較大的點狀淤血,但無癥狀rt-PA治療后HT比例與安慰劑相似The NationalGlobal outcome (mRS 01, Barthel Index 95100, NIHSS 01) day 90, adjusted odds ratio

10、with 95% confidence interval, n=2775Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768774.薈萃分析顯示: 愈早溶栓,預(yù)后愈好(NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS)Time Interval (OTT) minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR “1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360Global outcome (mRS 01, Barth120mmHg時,應(yīng)給予降壓治療減

11、少繼發(fā)性腦出血的誘發(fā)因素rt-PA治療組出現(xiàn)偏高顱內(nèi)出血的原因頭顱CT排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位效應(yīng)伴中線移位；27 G 0 男 60重度神經(jīng)功能缺失伴CT檢查的次重度梗塞改變；27 G 0 男 602007年美國AHA/ASA缺血性卒中早期治療指南大腦中動脈異常密度顯影序號 組別rt-PA治療后發(fā)生顱內(nèi)出血的時間一覽表美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。降壓藥物：首選靜脈給藥HT的處理（2010年指南）溶栓治療同時要檢測血壓達標 (140/90mmHg)95mg/kg，并發(fā)嚴重腦出血的危險5mg/h 直至最大劑量15 mg/h，如血壓還未控制，再考慮用硝普納9

12、5mg/kg，并發(fā)嚴重腦出血的危險梗死區(qū)域邊緣較小的點狀淤血尼卡地平5 mg/h靜滴，每5 min增加2.Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297rt-PA溶栓的時間,劑量和出血率相關(guān)時間3-6h6h6-8h出血率10%25%53%使用劑量120mmHg時,應(yīng)給予降壓治療Levy DE, et art-PA治療組出現(xiàn)偏高顱內(nèi)出血的原因The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activat

13、or for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血者基線時病情較重 出血者NIHSS評分偏高（20分），而整體研 究人群平均為14分 出血者CT掃描中9%出現(xiàn)腦水腫，而整體研 究人群僅為4%rt-PA治療組出現(xiàn)偏高顱內(nèi)出血的原因The NationaECASS Odds of Favorable Outcome (mRS 0 1) at 90 Days SubgroupOdds Ratio95% CI Age 65 years 1.61 1.05 2.48 Age 65 Years 1.15 0.80

14、1.64 Baseline NIHSS 0 9 1.28 0.84 1.96 Baseline NIHSS 10 19 1.16 0.73 1.84 Baseline NIHSS 20 2.32 0.61 8.90 Alteplase was effective in various subgroups, including patients older and younger than 65 years (P = .230), and was independent of the severity of stroke at baseline (P = .631).ECASS Odds of

15、Fart-PA溶栓治療不增加總體死亡率,預(yù)后良好率高于安慰劑組所有的溶栓治療都會增加出血的風(fēng)險 ;rt-PA的出血風(fēng)險低于尿激酶、鏈激酶3小時時間窗Placebor-tPADelta癥狀性顱內(nèi)出血1.1%5.8%+4.7%mRS 0,1NINDS(220 mmHg或平均血壓120mmHg時,應(yīng)給予降壓治療 對適合rtPA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使血壓控制在185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小時內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。 由于卒中后溶栓時間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者不宜進行靜脈r-tPA溶栓; 各國指南對溶栓血

16、壓的規(guī)定2007年美國AHA/ASA缺血性卒2009年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南更新溶栓前將血壓控制于185/110mmHg(類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010溶栓前血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg,或舒張壓185/110mmHg,持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化Harold Adams, MD, FAHA; Robert Adams, MS, MD, FAHA; Gregory Del Zoppo, MD, MS, FAHA首選：拉貝洛爾10-20mg/1-2 min，每10 min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300 mg。rtPA和安慰劑比較,sICH增加,但總體死亡

17、率不增加,恢復(fù)生活比例更高NINDS研究第一部分5小時內(nèi)給予靜脈rt-PA(0.在進行靜脈rt-PA溶栓或其它再通等治療前，應(yīng)進行常規(guī)CT平掃檢查，有條件且時間允許時可考慮MRI-DWI檢查（I級推薦，A級證據(jù)）顯著的低血壓,血管性水腫導(dǎo)致部分氣道梗阻約1.在3小時內(nèi)沒有心肌梗死Global outcome (mRS 01, Barthel Index 95100, NIHSS 01) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775降壓藥物：首選靜脈給藥在3小時內(nèi)沒有外傷和其他卒中院內(nèi)急救AIS的“黃金1小時”H

18、I:出血性腦梗塞，PH：實質(zhì)性腦出血Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II).在3小時內(nèi)沒有心肌梗死依那普利(ACE inhibitor)溶栓前血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg,或舒張壓100mmHg（C級證據(jù)，I級推薦）Baseline NIHSS 20各國指南一致推薦:發(fā)病3h和3-4.5h內(nèi)靜脈溶栓2007 ASA/AHA 和 2008 ESO：發(fā)病3小時內(nèi)缺

19、血性卒中患者，靜脈應(yīng)用rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，其10劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據(jù)，A級推薦）2008 ESO update：推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.5小時內(nèi)給予靜脈rt-PA(0.9mg/ Kg,最大劑量90mg)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點滴(I級推薦, A級證據(jù))。2009 ASA/AHA update:卒中后34.5小時內(nèi)用rt-PA溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實施。（I類建議，B級證據(jù)）2010中國指南:對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和34.5h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予

20、rt-PA溶栓治療。 在21天前沒有胃腸道和泌尿系出血各國指南一致推薦:發(fā)病3h和2005 Guidelines Update-1有神經(jīng)系統(tǒng)體征的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)體征不會自然消失的神經(jīng)系統(tǒng)體征不是小而孤立的除外蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病3小時在3小時內(nèi)沒有外傷和其他卒中在3小時內(nèi)沒有心肌梗死在21天前沒有胃腸道和泌尿系出血在14天前沒有外科手術(shù)史在7天前沒有動脈穿刺術(shù)沒有顱內(nèi)出血病史血壓沒有超過180/110mmHg2005 Guidelines Update-1有神經(jīng)系統(tǒng)體2005 Guidelines Update-2沒有外傷出血的證據(jù)沒有使用抗凝劑 INR=10萬mm3血糖濃度=50 mg/d

21、L (2.7 mmol/L)沒有腦損害繼發(fā)性癲癇的病史CT沒有顯示1/3大腦半球的梗死灶病人或家屬知道治療可能帶來的危險和益處知情同意:向家屬及患者交代治療的目的、可能的效果、溶栓后出血并發(fā)癥、血管再閉塞可能,并簽字。Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke2005 Guidelines UpdateA Scientific Statement From the Stroke Council of the American HeartAssociation/American Stroke Assoc

22、iationHarold Adams, MD, FAHA; Robert Adams, MS, MD, FAHA; Gregory Del Zoppo, MD, MS, FAHA2005 Guidelines Update-2沒有外傷出血C.腦卒中早期診斷技術(shù)應(yīng)用的建議應(yīng)對卒中患者進行全面評估，包括病史、一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)查體及影像學(xué)和實驗室檢查（I級推薦，B級證據(jù)）在進行靜脈rt-PA溶栓或其它再通等治療前，應(yīng)進行常規(guī)CT平掃檢查，有條件且時間允許時可考慮MRI-DWI檢查（I級推薦，A級證據(jù)） 多模式 CT 或MRI 可以提供更多信息，改善卒中的診治（級推薦，D級證據(jù)）。但對于癥狀出現(xiàn)時間

23、窗內(nèi)(4.5小時)者，不能因血管病變檢查而延誤溶栓治療（級推薦，C級證據(jù)）C.腦卒中早期診斷技術(shù)應(yīng)用的建議應(yīng)對卒中患者進行全面評估，包腦梗死超早期的顱腦CT表現(xiàn)局部或半球的腦腫脹(腦溝結(jié)構(gòu)模糊)皮層下灰白質(zhì)界限不清豆狀核輕微的受損害，結(jié)構(gòu)模糊大腦中動脈區(qū)略低密度大腦中動脈區(qū)典型低密度大腦中動脈異常密度顯影 R von Kummer, L Bozzao, C Manelfe et al. Springer-Verlag, Berlin, 1995腦梗死超早期的顱腦CT表現(xiàn)局部或半球的腦腫脹(腦溝結(jié)構(gòu)模糊)局部或半球的腦腫脹溶栓前后的對比3h24h局部或半球的腦腫脹溶栓前后的對比3h24h部分腦皮

24、質(zhì)、島葉外側(cè)緣和豆狀核灰白質(zhì)界限消失和腦溝變淺部分腦皮質(zhì)、島葉外側(cè)緣和豆狀核大腦二級動脈異常密度顯影大腦二級動脈異常密度顯影頭顱CT排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位效應(yīng)伴中線移位；急性低密度灶或腦溝消失MCA供血區(qū)1/3)頭顱CT排除顱內(nèi)出血，顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，蛛網(wǎng)膜下腔出血溶栓不宜！頭顱CT排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位效應(yīng)伴中線移位；急性D. 對血壓的要求和處理溶栓前血壓目標：收縮壓185或舒張壓110mmHg首選：拉貝洛爾10-20mg/1-2 min，每10 min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300 mg。尼卡地平5 mg/h靜滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大劑量15

25、mg/h，如血壓還未控制，再考慮用硝普納如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平,則不宜進行溶栓溶栓治療同時要檢測血壓達標 (140/90mmHg)D. 對血壓的要求和處理溶栓前血壓目標：收縮壓185或舒張HI:出血性腦梗塞，PH：實質(zhì)性腦出血1951年，由Fisher提出ECASS 試驗中出血轉(zhuǎn)化的分級A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart標準化溶栓,降低出血風(fēng)險溶栓前血壓目標：收縮壓185或舒張壓110mmHg27 G 0 男 60Latest update 2008.Baseline NIHSS 2

26、0尼卡地平5 mg/h靜滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大劑量15 mg/h，如血壓還未控制，再考慮用硝普納CT沒有顯示1/3大腦半球的梗死灶5小時內(nèi)用rt-PA溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實施。溶栓前將血壓控制于185/110mmHg(類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)。Stroke,2001,32:438-441在21天前沒有胃腸道和泌尿系出血溶栓前血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg,或舒張壓100mmHg（C級證據(jù)，I級推薦）Presented at 5th World Stroke Congress反復(fù)腦血管造影促成血管內(nèi)成分外滲在3小時內(nèi)沒有心肌梗死E. 減少繼發(fā)性腦出血的誘發(fā)因素年齡應(yīng)該

27、25分或昏迷為禁忌血液學(xué)檢查:凝血功能相關(guān)指標正常溶栓后24小時內(nèi)不用抗血小板藥物和抗凝藥物HI:出血性腦梗塞，PH：實質(zhì)性腦出血E. 減少繼發(fā)性腦出血開放肘正中靜脈輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗反復(fù)穿刺密切監(jiān)測血壓溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管溶栓時或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管幾點體會開放肘正中靜脈輸液通道，靜脈留置針；切忌為幾點體會使用rt-PA溶栓下列情況： 應(yīng)停止輸注并復(fù)查頭顱CT過敏反應(yīng)： 顯著的低血壓,血管性水腫導(dǎo)致部分氣道梗阻約1.3發(fā)生舌源性水腫服用ACEI降壓藥的患者發(fā)生危險增加*團注后每15分鐘監(jiān)測一次，注射結(jié)束后風(fēng)險消失神經(jīng)功能惡化：意識水平下降(GCS眼/運動評分下降2分）病情加重（NHISS評分增加4分）血壓升高185/110mmHg,持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴重的全身出血胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血*詳見說明書使用rt-PA溶栓下列情況： 應(yīng)討論: 如何挑選合適的病人？1 發(fā)病3小時內(nèi)接受治療；2 有中度-重度神經(jīng)功能缺失；3 CT上沒有大量早期梗塞的改變；4 80歲可能獲益CT檢查有大范圍改變；符合溶栓禁忌6小時時間窗獲益較少討論: 如何挑選合適的病人？1 發(fā)病3小時內(nèi)理想療效重度神經(jīng)所有的溶栓治療都會增加出血的風(fēng)險溶栓治療是目