肝功能檢查 診斷學(xué) 陜西中醫(yī)學(xué)院課件

1、陜西中醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室肝功能檢查肝臟的基本功能1.肝臟的代謝功能（1）蛋白質(zhì)合成功能（2）糖代謝功能（3）脂肪代謝功能（4）參與維生素、激素代謝2.肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用3.肝臟的分泌排泄功能肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查1、肝功能檢查： 檢測肝功能狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢查稱肝功能檢查。2、肝病的實(shí)驗(yàn)室檢查： 與肝臟的各種代謝功能、各種病理變化 相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查稱為肝病的實(shí)驗(yàn)室檢查。主要概念： 蛋白質(zhì)代謝的檢查 膽紅素代謝功能檢查 膽汁酸（BA）測定 血清酶學(xué)測定 阻塞性脂蛋白-X （LP-X）測定 肝癌標(biāo)志物的檢查 肝病檢查項(xiàng)目的選擇 病毒性肝炎標(biāo)志物的檢查主要檢查內(nèi)容 包括： 血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、A

2、/G比值測定 血清蛋白電泳 血清前蛋白測定 凝血功能檢查（一）血清總蛋白和白蛋白、球蛋白比值測定 1.血清總蛋白（serum total protein,STP） 是血清所含各種蛋白的總稱。 2.白蛋白（albumin,A） 為血液中的主要蛋白質(zhì)，由肝臟合成，其 半衰期為1921天雙縮脲法測定 TP原 理: 兩分子尿素加熱脫氨縮合成為雙縮脲與堿性銅溶液中銅離子形成紫紅色化合物，稱雙縮脲反應(yīng)，堿性銅溶液稱雙縮脲試劑。血清A測定 （BCG法：溴甲酚綠法）原 理： A具有與陰離子染料結(jié)合的性質(zhì)，在PH4.2環(huán)境中帶正電荷的白蛋白（PI 4.7）與陰離子染料溴甲酚綠結(jié)合，由黃色變?yōu)樗{(lán)綠色。+藍(lán)綠色絡(luò)合

3、物PH4.7參 考 值TP 60-80 g/LA 40-55g/LG 20-30 g/LA/G 1.5-2.5 : 1 3.A 1）合成不足，常見肝臟損害 2）營養(yǎng)不良 3）蛋白丟失過多 4）消耗增加 5）血液稀釋急、慢性肝炎肝硬化肝癌長期饑俄、腹泄消化不良腎病綜合征嚴(yán)重?zé)齻毙源笫а匕Y結(jié)核甲亢惡性腫瘤4.A5.G2）感染、免疫反應(yīng)結(jié)核瘧疾血吸蟲3）M球蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤原發(fā)性巨球蛋白血癥4）自身免疫性疾病SLE風(fēng)濕熱類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1）慢性肝臟疾病慢性活動性肝炎肝硬化慢性酒精性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化原 理： 在堿性環(huán)境中，血清蛋白均帶陰電荷，在電場中向陽極泳動，因各蛋白等電點(diǎn)和分子量各

4、異，分子量小，陰電荷多者泳動快，分子量大，陰電荷少者泳動慢，電泳后從陽極開始，依次為、1-G、2-G、-G及-G五個區(qū)帶，此種檢查法稱血清蛋白電泳。（二）血清蛋白電泳正常血清蛋白電泳圖參 考 值 ： 0.62-0.711-G 0.03-0.042-G 0.06-0.10 -G 0.07-0.11-G 0.09-0.18(醋酸纖維膜電泳法）臨床意義肝受損時，A、1-G、 2-G、 G、 自身抗原刺激淋巴系統(tǒng)-G 1.肝臟疾病 1）肝炎 急性（輕癥）無變化 加重時A、1-G、 2-G、 G -G2）肝硬化 A、1-G、 2-G、 G、均 -G3）肝癌 偶見甲胎蛋白帶出現(xiàn)A1-G、 2-G、-G2.

5、M蛋白血癥 骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥 A、-G、 G 3.腎病綜合癥、糖尿病腎病 2-G、 G ， A、-G 定 義： PAB(prealbulin)是一種載體蛋白，在電泳圖譜上位于白蛋白前方看到一條染色很淺的區(qū)帶，這就是前白蛋白。 前白蛋白在肝臟合成，其半衰期短（約2天），比白蛋白更能早期反映肝臟損害情況，為肝細(xì)胞損害早期靈敏的指標(biāo)。（三）血清前蛋白測定臨床意義 急性肝炎 PAB早期明顯下降 慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重癥肝炎 PAB平均下降 50% 慢性肝炎的監(jiān)測PAB PAB持續(xù) 肝硬化 PAB 預(yù)后較好 PAB持續(xù) 預(yù)后較差 肝移植病人的監(jiān)測：反映移植肝的合成功能（五）血氨測定參考值：

6、1872mol/L臨床意義 1.升高：生理性增高 病理性增高 2.降低：低蛋白飲食、貧血二 膽紅素代謝功能檢查膽紅素的正常代謝UCBCB脂溶性腎無法排出水溶性腎可排出2)結(jié)合膽紅素，即CB， 指膽紅素葡萄糖醛酸酯或其硫酸酯稱 結(jié)合膽紅素。1)非結(jié)合膽紅素，即UCB3)總膽紅素（STB）為非結(jié)合膽紅素和 結(jié)合膽紅素的總量。膽紅素種類方 法 ：重氮反應(yīng)法血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素測定重氮反應(yīng)法原理1）直接反應(yīng)結(jié)合膽紅素+重氮試劑堿性溶液偶氮膽紅素（紫紅色）2）間接反應(yīng)非結(jié)合膽紅素+重氮試劑促進(jìn)劑或表面活性劑偶氮膽紅素3）膽紅素+重氮試劑 促進(jìn)劑充分反應(yīng)1分鐘膽紅素（結(jié)合和非結(jié)合）總膽紅

7、素4）總膽紅素-1分鐘膽紅素=非結(jié)合膽紅素總膽紅素 1.7-17.1 umol/L結(jié)合膽紅素 0-6.8 umol/L非結(jié)合膽紅素 1.7-10.2 umol/L參考值： 溶血性黃疸時膽紅素代謝溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖 肝性黃疸時膽紅素代謝肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖 梗阻性黃疸時膽紅素代謝膽汁淤滯性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖1）總膽紅素判斷有無黃疸及黃疸的程度 隱性黃疸 17.1-34.2 umol/L 輕度黃疸 34.2-171 umol/L 中度黃疸 171-342 umol/L 重度黃疸 342 umol/L臨床意義： （總膽紅素水平）完全阻塞性黃疸 342 umol/L不完全阻塞性黃疸 171

8、-265 umol/L肝性黃疸 17.1-171 umol/L溶血性黃疸 50% 阻塞性 20% 溶血性正常人1.7-17.1 0-6.8 1.7-10.2 20% （-） 弱陽性（-）溶血性 明顯 50 強(qiáng)陽性 5）正常人及三種黃疸的膽紅素代謝檢查結(jié)果 血清膽紅素（umol/L） 尿 STB CB UCB CB/ STB 尿膽原 膽紅素 BA是膽汁的主要成分,由膽固醇在肝臟合成，隨膽汁排入腸道，經(jīng)腸道細(xì)菌分解后由小腸重吸收，經(jīng)門脈入血回肝，再由肝細(xì)胞攝取，少量進(jìn)入血液循環(huán)，90%-95%再分泌入膽汁，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)。 三、膽汁酸（BA）測定 因此，膽汁酸是肝膽疾病診斷眾多生化指標(biāo)中，唯

9、一能同時反映肝細(xì)胞合成、攝取及分泌功能，它對肝膽系統(tǒng)疾病診斷的靈敏度和特異性高于其他指標(biāo)。 膽汁酸是膽汁中一大類膽烷酸的總稱，主要成分有膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、脫氧膽酸（DCA）、石膽酸（LCA）、及熊脫氧膽酸（UDCA），其中以膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸為主，游離膽汁酸分泌到膽小管前均形成結(jié)合膽酸，如甘氨膽酸等。 總膽汁酸 0-10 umol/L 膽酸 0.08-0.91 umol/L 脫氧膽酸 0.23-0.89 umol/L 甘氨膽酸 0.05-1.0 umol/L正常值1） 肝細(xì)胞損害：急性肝炎、慢性活動性肝 炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌時TBA 顯著升高，尤其肝硬化時

10、，TBA陽性率高 于其他指標(biāo)。2） 是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化學(xué) 指標(biāo)，如肝內(nèi)、肝外的膽管梗阻。臨床意義 LP-X是膽汁淤滯、阻塞性黃疸時出現(xiàn)在血中的異常脂蛋白，在電泳中與其它脂蛋白不同，向陰極移動，是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化學(xué)指標(biāo)。四、阻塞性脂蛋白-X （LP-X）測定臨床意義： 1、膽汁淤積性黃疸的診斷： LP-X是診斷阻塞性黃疸的靈敏且特異的指標(biāo),其敏感性和特異性優(yōu)于血中膽紅素、堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，陽性率80% 。 定性（-）；定量140mg/L參考值：2、肝內(nèi)、外阻塞的鑒別診斷： LP-X含量與膽汁淤積程度相關(guān)，可用于鑒別阻塞類型，肝外阻塞比肝內(nèi)阻塞引起膽汁淤積程

11、度嚴(yán)重，一般認(rèn)為其定量2000mg/L時，提示肝外膽道阻塞，惡性阻塞高于良性阻塞。五、血清酶學(xué)測定1.血清轉(zhuǎn)氨酶測定 1）轉(zhuǎn)氨酶是將氨基酸的氨基轉(zhuǎn)移到酮酸的酮基上的一種酶，用于肝功能檢查的主要是谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶（GPT）和谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶（GOT）。2) GPT經(jīng)WHO命名為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）， 存在于肝細(xì)胞胞漿中，因肝內(nèi)該酶活性較血 清約高100倍，故只要有1%肝細(xì)胞壞死，即 可使血清中的ALT增高1倍，因此，它是最敏 感的肝功能檢測指標(biāo)之一。3) GOT現(xiàn)名天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。此 酶在心肌含量最高，肝臟為第二，在肝損害 時，其漏出量也較ALT低。80的AST存在于

12、 線粒體內(nèi)。漏出率 65% 4%半衰期（小時） 47 17敏感性 高 低參考值 10-40U/L 10-40U/LALT AST4）兩種轉(zhuǎn)氨酶的特點(diǎn)：5）意義（1）急性病毒性肝炎轉(zhuǎn)氨酶陽性率80100 在發(fā)病前，ALT和AST即有升高，最高值 500u。隨病情好轉(zhuǎn)逐漸下降至正常。 急性重癥肝炎時，病程初期轉(zhuǎn)氨酶升高，以AST 升高顯著，如在癥狀惡化時，黃疸進(jìn)行性加深， 轉(zhuǎn)氨酶反而降低膽酶分離，提示肝細(xì)胞 嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。 在急性肝炎的恢復(fù)期，如轉(zhuǎn)氨酶在100u 左右波動或再升，提示急性轉(zhuǎn)為慢性。（3）酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌 輕度上升（100-200U）或正常，ALT/AST1

13、（2）慢性病毒肝炎 輕度上升（100- 200U） 或 正常， ALT/AST1。如果ALT/AST1 提示慢性肝炎可能進(jìn)入活動期。（4）肝硬化：取決于肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死程度， 終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性正常或降低。（5）肝內(nèi)、外膽汁淤積：正?；蜉p度升高。（6）急性心肌梗死：AST升高。 2.AST同工酶（ ASTs 、 ASTm ） 【原理】ASTs存在于胞漿中，ASTm存在于線粒體中 【臨床意義】 輕、中度急性肝炎，血清AST 輕度 （ASTs）， 重癥肝炎、暴發(fā)性肝炎、酒精性肝病時ASTm。 氟烷性肝炎、妊娠脂肪肝、肝動脈栓塞術(shù)后、 心肌梗死時ASTm升高。（1）參考值： 正常人 40150U

14、/L 兒童 500U/LALP是一種磷酸單酯水解酶，在堿性環(huán)境中能水解磷酸酯產(chǎn)生磷酸。主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中。3、堿性磷酸酶（ALP） ALP分布在肝細(xì)胞血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)的微 絨毛上，經(jīng)膽汁排入小腸，當(dāng)膽汁排出不暢， 毛細(xì)膽管壓力增加時，可誘發(fā)產(chǎn)生大量ALP， 故膽汁淤滯時，ALP升高如肝內(nèi)、外膽管 阻塞性疾病。 骨骼疾病時，如纖維性骨炎、佝僂病、骨軟 化癥、成骨細(xì)胞瘤、及骨折愈合期ALP升高。 （2）臨床意義：（3）ALP與ALT同時測定，有助于黃疸的鑒別ALPALT膽紅素膽汁淤積性黃疸輕度肝細(xì)胞性黃疸正?；蛑卸雀蝺?nèi)局限性膽道阻塞正常 4.谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GT）測定 1） G

15、T 活性 腎胰腺肝臟 2） GT 在肝臟中廣泛分布于 肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個膽管 系統(tǒng)，當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出 受阻時，血清GT 增高。 3）參考值 男性：1150u/L 女性：732u/L 4）臨床意義 膽道阻塞性疾病： GT （升高幅度與黃疸平行） 肝癌： GT 明顯升高急性肝炎 中度 ， 200U 若恢復(fù)期，-GT為唯一升高的酶，提示 肝炎未愈。慢性肝炎、肝硬化：若持續(xù)升高，為病情 不穩(wěn)定或惡化趨勢，若逐漸下降，為病情 趨向非活動性。酒精性肝損害： AST、 ALT 升高 （輕度）， -GT 升高 （中度） 在肝細(xì)胞癌時，由于肝細(xì)胞功能異常，產(chǎn)生出一些與肝細(xì)胞癌密切相關(guān)的蛋白質(zhì),稱

16、為肝癌的腫瘤標(biāo)志物，對肝癌的診斷有重要意義。六、肝癌標(biāo)志物的檢查1）AFP是胎兒性蛋白，為胎兒所特有，出生后不久轉(zhuǎn)為陰性，或僅含微量。當(dāng)肝細(xì)胞或生殖腺胚胎組織發(fā)生惡性病變時升高，因而，測定AFP在血中的濃度，對診斷肝細(xì)胞癌及滋養(yǎng)細(xì)胞惡性腫瘤有重要意義。1.AFP測定（P418）2）來源：胎肝和卵黃囊，與肝再生時，分 裂細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)。3）參考值 成人 300 ug/L 持續(xù)1個月以上，能排除妊娠、活動性肝 炎、幼兒性睪丸或卵巢、畸胎瘤等可確診 肝癌。（2）肝炎 病毒性肝炎肝細(xì)胞重新具有了產(chǎn)生 AFP的能力。急性、慢性肝炎均可升高，但 300ug/L ，隨著肝細(xì)胞的修復(fù)，AFP下 降，為一過性

17、的升高。4)、意義 （4）其他 肝硬化（活動期）、先天性膽管閉鎖等 AFP升高（3）妊娠 3-4月以后AFP升高 7-8月高峰 ,但多 400 ug/L 分娩后約3周降至正常 胎兒神經(jīng)管畸形、雙胎、先兆流產(chǎn)（4）生殖腺胚胎腫瘤（睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤） 胃癌、胰腺癌，血中AFP也可升高1）癌胚抗原是一種存在于成人癌組織中的胎 兒性蛋白，可根據(jù)免疫學(xué)原理檢測。2）參考值 0-5 ug/L2、癌胚抗原（CEA）測定（2）消化道腫瘤 A、無助癌的早期診斷 B、觀察術(shù)后過程，判斷預(yù)后，預(yù)測 再發(fā)的指標(biāo)。3）意義（3）原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別價值 較大，轉(zhuǎn)移性肝癌CEA陽性率高達(dá)90%。（1）CEA

18、升高主要見于胰腺癌、結(jié)腸癌、直腸癌、 乳腺癌、胃癌、肺癌。七、病毒性肝炎標(biāo)志物的檢查（P452）肝炎病毒甲、乙、丙、丁、戊、庚、輸血傳播病毒1.甲型肝炎病毒標(biāo)志物監(jiān)測1）甲型肝炎病毒抗原和RNA測定 HAVAg陽性：見于70.687.5的甲肝患者， 糞便中HAV或HAV抗原檢測可作為 急性感染證據(jù)。HAV-RNA陽性：對早期診斷具有特異性。2）甲型肝炎病毒抗體測定 IgM陽性是特異性早期診斷指標(biāo)。 IgG陽性出現(xiàn)于恢復(fù)期且持久存在，是獲得性免疫力 的標(biāo)志。1）HBsAg陽性 可見于急性乙肝的潛伏期、急 性期、慢性期、無癥狀HBsAg攜帶者、部 分肝硬化和肝癌的血清中及受HBV感染的肝 細(xì)胞胞漿

19、中，是乙肝的感染指標(biāo)之一。2. 乙肝五項(xiàng)標(biāo)志物的臨床意義：2）Anti-HBs是特異性抗體，能中和體液中的 HBV，可見于乙肝恢復(fù)期，HBV既往感染者 和乙肝疫苗免疫后，反映機(jī)體對HBV具有保 護(hù)性免疫力，Anti-HBs的效價與保護(hù)作用 呈平行關(guān)系。3）HbeAg在乙肝潛伏期的后期出現(xiàn)，略晚于 HBsAg，HbeAg 存在于HBsAg陽性的血清 中，其中大多數(shù)伴有血中Dane顆粒、 HBVDNA、DNA多聚酶陽性，具有很強(qiáng)的傳 染性，有助于確定乙肝、無癥狀乙肝病毒 攜帶者及孕婦的傳染性強(qiáng)弱，HBeAg陽性 表示HBV在體內(nèi)復(fù)制。 其傳染性較弱，HBeAg消失前后出現(xiàn)Anti-HBe，即由復(fù)制

20、期轉(zhuǎn)為非復(fù)制期，預(yù)示HBV繁殖中止或減弱，疾病可向好的方面轉(zhuǎn)化，但有部分乙肝病人HBeAg轉(zhuǎn)陰是HBV基因突變所致，故血中仍有HBV顆粒，所以，在乙肝中Anti-HBe不能作為HBV 復(fù)制停止的絕對指標(biāo)，Anti-Hbe可存在于無癥狀攜帶者及無活動性肝病患者中，若Anti-Hbe存在于慢活肝患者中，則肝病有可能繼續(xù)發(fā)展，并逐步變成肝硬化。4）Anti-HBe陽性者5）Anti-HBc是乙肝病毒核心總抗體 感染乙肝病毒后最早出現(xiàn)的抗體是IgM型核心抗體（Anti-HBc IgM），它是乙肝急性或近期感染的重要指標(biāo)，在慢活肝（活動期）也可能呈陽性，核心抗體不是中和抗體，Anti-HBc IgG可持

21、續(xù)多年不消退，是既往受過HBV感染的血清學(xué)指標(biāo)。HBV標(biāo)志物檢測與分析HBsAgHBeAg抗HBc抗HBc-IgM抗HBe抗HBs臨床意義急性HB早期，HBV 復(fù)制活躍急性或慢性HB，HBV復(fù)制活躍急性或慢性HB，HBV復(fù)制減弱急性HB恢復(fù)后期或慢性HBHBV復(fù)制減弱慢性HB， HBV復(fù)制停止急性HB痊愈，接種疫苗后獲得性免疫HBsAgHBeAg抗HBc抗HBc-IgM抗HBe抗HBs臨床意義HBsAg陰性的HB，急性HB恢復(fù)期既往HBV感染，未產(chǎn)生抗HBs-急性HB恢復(fù)期，HBV復(fù)制極弱急性HB恢復(fù)期或痊愈急性HB恢復(fù)期或痊愈，既往HBV感染急性或慢性HB,不同亞型HBV再感染HBV急性感染早期，無癥狀攜帶者八、肝病檢查項(xiàng)目的選擇1.疑為肝炎病毒感染時，選擇血清肝炎病毒標(biāo)志物檢測。2.了解肝細(xì)胞損傷程度時，如酒精中毒，藥物中毒時，選擇血清酶學(xué)檢查。3.反映肝臟的合成及功能：選擇TP、ALP、A/G及TB、CB與TBA檢查。 4.黃疸的診斷與鑒別診斷：選擇TB、CB、ALP、 GT、TBA等項(xiàng)目,并