腎病綜合征教學(xué)修改版培訓(xùn)課件

1、2022/10/31腎不僅是人體主要的排泄器官，也是一個重要的內(nèi)分泌器官2022/10/31腎不僅是人體主要的排泄器官，也是一個重要2022/10/322022/10/322022/10/33腎單位（nephron）是組成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位腎臟的結(jié)構(gòu)2022/10/33腎單位（nephron）是組成腎臟結(jié)構(gòu)和2022/10/34腎臟的結(jié)構(gòu)-腎單位腎小球腎小囊腎小體近端小管曲部直部細段降支細部升支細部遠端小管曲部直部腎小管腎單位glomerulustubule2022/10/34腎臟的結(jié)構(gòu)-腎單位腎小球腎小囊腎小體近端2022/10/352022/10/352022/10/36【腎臟生理功

2、能】 排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水，電解質(zhì)及酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性 一、 腎小球的濾過功能：濾過率取決于毛細血管內(nèi)壓，腎小球內(nèi)靜水壓，膠體滲透壓，濾過膜的面積和毛細血管濾過分數(shù)。臟層上皮細胞基底膜內(nèi)皮細胞系膜細胞2022/10/36【腎臟生理功能】臟層上皮細胞基底膜內(nèi)皮細2022/10/37二 、腎小管重吸收和分泌功能 腎小球濾過的原尿180L/天，電解質(zhì)成分與血漿相似，而尿量僅1500ml/天，99%以上的水和電解質(zhì)被腎小管重吸收。三 、腎臟和激素 血管活性激素：腎素，血管緊張素，前列腺素族，激肽類系統(tǒng) 非血管活性激素：1a-羥化酶，促紅細胞生成素。2022/10/37二 、腎小管重吸收和

3、分泌功能 2022/10/38 管型尿 ：蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固（尿蛋白性質(zhì)和濃度、尿液酸堿度以及尿量） 清晨尿標(biāo)本 病因：腎小球或腎小管性疾病，炎癥、藥物刺激使粘蛋白分泌增多【腎臟疾病評估】一 、病程估計：急性或慢性二 、尿液檢查： 蛋白尿：蛋白量持續(xù)150mg/天, 排除“假性蛋白尿” 微量白蛋白尿：24h白蛋白排泄率30300mg/d2022/10/38 管型尿 ：蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固（尿2022/10/39 血尿： 鏡下血尿：新鮮尿離心后沉渣鏡 RBC3個/HP 1h 尿 RBC計數(shù)10萬 12h尿RBC計數(shù)50萬 肉眼血尿：洗肉水樣，血樣或有血凝快 病因： 泌尿系疾病（腎炎，結(jié)石，腫瘤

4、，炎癥，損傷，藥物損傷，過敏等） 鄰近器官疾病波及本系統(tǒng) 全身性疾?。撼鲅约膊?功能性出血：運動性出血2022/10/39 血尿：2022/10/310（四）白細胞尿、膿尿和細菌尿 : 白細胞：新鮮離心尿WBC5個/ HP 或1h新鮮尿液WBC40萬 或12h尿中100萬 膿 尿： 有蛻變的白細胞尿 細菌尿：清潔外陰后無菌技術(shù)下采集中段尿標(biāo)本 涂片每個高倍鏡視野均可見細菌 或培養(yǎng)菌落計數(shù)105個/ml時 2022/10/310（四）白細胞尿、膿尿和細菌尿 : 2022/10/311三、腎小球濾過率測定 ： 指腎在單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。單純以血肌酐反映GFR不夠準確。四、影像學(xué)檢

5、查： 超聲顯像、靜脈尿路造影、CT、腎血管造影、放射性核素檢查等。五、腎活檢 為了明確診斷、指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后，又無腎穿刺禁忌證時可行腎活檢 2022/10/311三、腎小球濾過率測定 ：四、影像學(xué)檢查2022/10/312【腎臟疾病常見綜合癥】 一 腎病綜合癥： 大量蛋白尿，低白蛋白血癥，明顯水腫和或 高脂血癥 二 腎炎綜合癥： 蛋白尿，血尿，高血壓為特點的綜合征。 急性腎炎綜合癥：急起病，病程一年。 急進腎炎綜合癥：腎功能急劇惡化，數(shù)月發(fā)展為少尿或無尿腎功能衰竭 慢性腎炎綜合癥：病程遷延一年以上。三 無癥狀性尿異常 單純性血尿和或無癥狀蛋白尿，不能解釋白細胞尿。四 急性腎衰和急進性腎衰竭綜

6、合癥五 慢性腎衰竭綜合癥：任何原因?qū)е碌剡M行性，不可逆轉(zhuǎn)的 腎單位喪失及腎功能損害。2022/10/312【腎臟疾病常見綜合癥】 一 腎病綜合癥2022/10/313【腎臟疾病防治原則 】 治療原則：去除誘因，一般治療，抑制免疫及炎癥反應(yīng)，防治并發(fā)癥，延緩腎臟疾病進展和腎臟替代治療。一、腎小球病理及免疫發(fā)病機制研究和對慢性腎衰竭發(fā)病機制及有關(guān)病理生理研究 ,為制定合適的治療方案創(chuàng)造了條件，促進了糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物和新型免疫調(diào)節(jié)劑等的合理應(yīng)用。 環(huán)孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被應(yīng)用于臨床（腎移植預(yù)防排斥，難治性腎小球?。L期療效、有效劑量及不良反應(yīng)等還有待于進一步確定。2022/

7、10/313【腎臟疾病防治原則 】 一、腎小球病理2022/10/314二、降壓治療 腎小球病常伴BP升高, CRF患者90%BP升高。持續(xù)BP升高是加速腎功惡化重要原因之一。 應(yīng)選擇延緩腎功惡化、有腎保護作用ACEI及ARB類降血壓藥.2022/10/314二、降壓治療 2022/10/315三、減少尿蛋白治療 由于蛋白尿本身對腎的有害作用，故不僅要重視病因治療減少尿蛋白，也要重視對癥治療，直接減少尿蛋白排泄。四、紅細胞生成素、活性維生素D3等廣泛應(yīng)用使CRF者癥狀及生活質(zhì)量改善。HMG-COA還原酶抑制劑他汀類藥降脂和抗凝治療在一些腎臟疾病患者中也顯示一些獨特的治療作用。2022/10/3

8、15三、減少尿蛋白治療 四、紅細胞生成素2022/10/316五、飲食治療優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；低鈉飲食（6g/d）；2022/10/316五、飲食治療2022/10/317六、腎衰竭的腎臟替代治療 （一）腹膜透析：連續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種。近年腹膜透析技術(shù)改進，感染并發(fā)癥明顯減少。（二）血液透析： 通過擴散、對流及吸附清除體內(nèi)積聚的毒性代謝產(chǎn)物，清除體內(nèi) 潴留的水分糾正酸中毒，達到治療目的。隨著透析設(shè)備更趨先進治療效果更好、更安全。2022/10/317六、腎衰竭的腎臟替代治療 （一）腹膜透2022/10/318（三）腎移植 ： 成功腎移植可恢復(fù)正常腎功能（包括內(nèi)分泌和代謝功能）。長期需用免疫抑

9、制劑。新型免疫抑制劑應(yīng)用，腎移植存活率明顯改善。七、中西醫(yī)結(jié)合治療 “ 辯證施治 ”為腎臟疾病提供了又一治療手段，大黃、雷公藤，黃芪等制劑作用也已得到很多的實驗研究證實。 某些中草藥（如關(guān)木通等）具有腎毒性已得到重視。2022/10/318（三）腎移植 ： 成功腎移植可恢復(fù)正常2022/10/319腎小球疾病概述 腎小球疾病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。 按病因可分為原發(fā)性：繼發(fā)性：狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病遺傳性腎小球疾?。篈lport綜合癥2022/10/319腎小球疾病概述

10、2022/10/320原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型急性腎小球腎炎( acute glomerulonephritis)急進性腎小球腎炎( rapidly progressive glomerulonephritis)慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)隱匿性腎小球腎炎(latent glomerulonephritis)腎病綜合征(nephrotic syndrome)2022/10/320原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型急性腎小球腎2022/10/321原發(fā)性腎小球病的發(fā)病機制 一、免疫介導(dǎo)性炎癥反應(yīng) 免疫機制（體液免疫和細胞免疫）是腎小球疾病的始發(fā)機制，在此基礎(chǔ)上

11、炎癥細胞（單核巨噬細胞、中性粒細胞等）和炎癥介質(zhì)（補體、血管活性胺、生物活性肽等）參與下，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。2022/10/321原發(fā)性腎小球病的發(fā)病機制 一、免疫介導(dǎo)2022/10/322（一）體液免疫1.循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC)沉積 外源性或內(nèi)源性抗原刺激機體產(chǎn)生抗體，在血循環(huán)中形成CIC，CIC沉積或被腎小球捕捉，激活炎癥介質(zhì)后導(dǎo)致腎炎的產(chǎn)生。 一般認為腎小球系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下IC常是CIC的發(fā)病所在。 2022/10/322（一）體液免疫2022/10/3232.原位免疫復(fù)合物形成 血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原（如腎小球基底膜抗原或臟層上皮細胞糖蛋白）或

12、已種植于腎小球的外源性抗體（或抗原）相結(jié)合，在腎局部形成IC，導(dǎo)致腎炎。 腎小球基底膜上皮細胞IC常是原位IC的發(fā)病所在。2022/10/3232.原位免疫復(fù)合物形成2022/10/324（二）細胞免疫 細胞免疫在某些類型腎炎發(fā)病機制中起到重要作用。 微小病變型腎病患者淋巴細胞在體外培養(yǎng)可釋放血管通透性因子； 急進性腎小球腎炎早期腎小球內(nèi)?？砂l(fā)現(xiàn)較多的單核細胞。2022/10/324（二）細胞免疫2022/10/325（三）炎癥反應(yīng) 炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分為炎癥細胞和炎癥介質(zhì)，炎癥細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又趨化、激活炎癥細胞，各種炎癥介質(zhì)又相互促進和制約。炎癥細胞：單核巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸性

13、粒細胞、血小板等炎癥介質(zhì)：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、補體、酶、細胞黏附分子等2022/10/325（三）炎癥反應(yīng)2022/10/326二、非免疫非炎癥機制 A 腎實質(zhì)性高血壓引起腎小動脈硬化性損傷； B 三高學(xué)說：腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾 過，引起腎小球硬化； C 長期大量蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管慢性損 傷； D 脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。 2022/10/326二、非免疫非炎癥機制2022/10/327教學(xué)目的和要求掌握NS的診斷標(biāo)準、病理生理、并發(fā)癥、診斷要點及主要治療；熟悉原發(fā)性NS的病因、常見病理類型及臨床特征；了解NS的一般治療、對癥治療及防治并發(fā)癥，預(yù)后。

14、2022/10/327教學(xué)目的和要求掌握NS的診斷標(biāo)準、病理2022/10/328診斷標(biāo)準1、大量蛋白尿（heavy proteinuria) :3.5g/24h2、低白蛋白血癥（hypoalbuminemia) :30g/L3、水腫（edema）4、高脂血癥（hyperlipidemia）其中1、2項為診斷所必需2022/10/328診斷標(biāo)準1、大量蛋白尿（heavy p2022/10/3292022/10/3292022/10/330病 因一、原發(fā)性腎小球疾病 (一) 微小病變腎小球病(多見于兒童) (Minimal glomerulonephritis) (二) 局灶性節(jié)段性腎小球硬化

15、(Focal segmental glomerulopathy) (三)系膜增生性腎小球腎炎 （mesangial Proliferative glomerulonephritis) (四)系膜毛細血管性腎小球腎炎 (mesangicapillary Proliferative glomerulonephritis) (五)膜性腎病(多見于中老年） (Membranous nephropathy) 2022/10/330病 因一、原發(fā)性腎小球疾病2022/10/331病 因二、繼發(fā)性腎小球疾病 (一)感染：鏈球菌感染后腎炎、乙型病毒性肝炎 (二)藥物：金、汞制劑、抗毒素、造影劑 (三)新生物：

16、主要見于實體瘤、淋巴瘤及白血病 2022/10/331病 因二、繼發(fā)性腎小球疾病2022/10/332(四)系統(tǒng)性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、血管炎、肺出血-腎炎綜合征(Goodpasture syndrome)、糖尿病 (五)遺傳性疾?。哼z傳性腎炎 (六)其它：腎淀粉樣變性、腎血管性高血壓、慢性間質(zhì)性腎炎伴膀胱輸尿管返流、腎移植慢性排異。2022/10/332(四)系統(tǒng)性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏2022/10/333【病理生理】一、大量蛋白尿。二、血漿蛋白減低。三、水腫。四、高脂血癥。2022/10/333【病理生理】一、大量蛋白尿。2022/10/334一、蛋白尿 (albumin

17、uria)2022/10/334一、蛋白尿 (albuminuri2022/10/3352022/10/3352022/10/3362022/10/3362022/10/3372022/10/3372022/10/338 生理情況下，阻止血漿蛋白濾過腎小球的機制：(一）分子大小選擇性屏障：1.可阻止大分子血漿成份濾過；2.分子大小屏障與濾過膜濾過孔徑大小有關(guān)，以有效分子半徑為限；一、蛋白尿 (albuminuria)2022/10/338 生理情況下，阻止血漿蛋白濾過腎小球2022/10/339小于2.0nm的中性物質(zhì)，如GS、尿素可不受限制，自由濾過；大于4.2nm者則完全不能濾過。2.04

18、.2nm者，隨有效半徑增加，其濾過率逐漸降低。但血漿白蛋白分子半徑3.6nm，分子量6.9萬卻很難濾過；一、蛋白尿 (albuminuria)2022/10/339小于2.0nm的中性物質(zhì)，如GS、尿素2022/10/340（二）電荷選擇性屏障：濾過膜各層均具有陰電荷上皮細胞、內(nèi)皮細胞表面的涎蛋白(Polyseitic Sialopeetein)基底膜內(nèi)外稀疏層的硫酸肝素樣物(Neparan sulfate )可阻止帶陰電荷的血漿蛋白（如白蛋白）濾過。2022/10/340（二）電荷選擇性屏障：2022/10/341病理生理 大量蛋白尿腎小球濾過屏障分子屏障電荷屏障當(dāng)這些屏障作用（特別是電荷屏

19、障）受損時，腎小球?qū)ρ獫{蛋白（多以白蛋白為主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，當(dāng)遠超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。凡增加腎小球內(nèi)高壓力及高濾過的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白），均可加重尿蛋白的排出。2022/10/341病理生理 大量蛋白尿腎小球濾過屏障分子2022/10/342病理生理 血漿蛋白減低 白蛋白從尿中丟失胃腸道粘膜水腫飲食減退、蛋白質(zhì)攝人不足、吸收不良或丟失 近曲小管上皮細胞分解增加肝臟白蛋白的合成不足以克服丟失和分解低白蛋白血癥免疫球蛋白及補體抗凝及纖溶因子金屬結(jié)合蛋白感染、免疫功能低下高凝微量元素缺乏內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白2022/10/34

20、2病理生理 血漿蛋白減低 白蛋白從尿中丟2022/10/343腎小球損傷蛋白尿血漿白蛋白血漿膠體滲透壓血容量Na+吸收水腫AVP（精氨酸血管升壓素）釋放水潴留(RAS活性 )病理生理 水 腫2022/10/343腎小球損傷蛋白尿血漿白蛋白血漿膠體滲2022/10/344水 腫病理生理 血漿膠體滲透壓下降原發(fā)于腎內(nèi)的鈉水潴留因素水分從血管腔內(nèi)進入組織間隙低白蛋白血癥水腫2022/10/344水 腫病理生理 血漿膠體滲透壓下降2022/10/345膽固醇和(或)甘油三酯低密度脂蛋白（LDL）極低密度脂蛋白濃度（VLDL）脂蛋白（a）濃度常與低蛋白血癥并存！病理生理 高脂血癥與肝臟合成脂蛋白增加、脂

21、蛋白分解減弱有關(guān)2022/10/345膽固醇和(或)甘油三酯常與低蛋白血2022/10/346 高脂血癥后果動脈硬化年齡提前，發(fā)病率增加。冠心病、心肌梗塞發(fā)病年齡提前，發(fā)病率增加。脂尿：主要是由于含有脂質(zhì)的小管細胞脫化所致2022/10/346 高脂血癥后果2022/10/347主要病理類型有：微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化 【原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床表現(xiàn)】2022/10/347主要病理類型有：【原發(fā)性腎病綜合征的病2022/10/348微小病變型腎病陰性光鏡免疫病理電鏡腎小球基本正常，近端腎小管上皮細胞可見脂肪變性廣泛的腎小

22、球臟層上皮細胞足突融合PASM （ 400）電鏡 （ 5000）本病特征性改變和主要診斷依據(jù)病理改變2022/10/348微小病變型腎病陰性光鏡免疫病理電鏡腎小2022/10/349約占兒童原發(fā)性NS的80-90%，成人原發(fā)性NS的10-20%。男性多于女性。好發(fā)于兒童，成人發(fā)病率較低，但老年人發(fā)病率又呈增高趨勢。典型臨床表現(xiàn)為NS，僅15左右患者伴有鏡下血尿。一般無持續(xù)性高血壓及腎功能減退，可因嚴重鈉水潴留導(dǎo)致一過性高血壓，通常于利尿后即可消失。30-40病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解。微小病變型腎病臨床特點2022/10/349微小病變型腎病臨床特點2022/10/35090病例對糖皮質(zhì)激

23、素治療敏感，治療后兩周左右開始利尿，尿蛋白可在數(shù)周內(nèi)迅速減少至陰性，血漿白蛋白逐漸恢復(fù)最終可達臨床完全緩解。復(fù)發(fā)率高達60，若反復(fù)發(fā)作或長期大量蛋白尿未得到控制，可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎，進而為局灶性節(jié)段性腎小球硬化。一般認為，成人的治療緩解率和復(fù)發(fā)率均較兒童低。微小病變型腎病臨床特點2022/10/35090病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，治療后2022/10/351系膜增生性腎小球腎炎病理改變腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生光鏡增生程度輕度中度重度Mc輕度（PASM，400）重度（PASM，400）中度（PASM，400）2022/10/351系膜增生性腎小球腎炎病理改變腎小球系膜2022

24、/10/352系膜增生性腎小球腎炎病理改變電 鏡系膜 區(qū)可見到電子致密物IgG在系膜區(qū)沉積（熒光，400）電子致密物（D）沉積于系膜區(qū)（電鏡，5000）常伴有C3于腎小球系膜 區(qū)或系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒樣沉積免疫病理IgA腎病非IgA腎病以IgA沉積為主以IgG(我國)或 IgM沉積為主2022/10/352系膜增生性腎小球腎炎病理改變電 2022/10/353在我國的發(fā)病率很高，在原發(fā)性NS中約占30%，顯著高于西方國家。男性多于女性，好發(fā)于青少年。約50%患者有前驅(qū)感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；部分患者為隱匿起病。系膜增生性腎小球腎炎臨床特點2022/10/

25、353在我國的發(fā)病率很高，在原發(fā)性NS中約占2022/10/354非IgA系膜增生性腎小球腎炎者約50%表現(xiàn)出為NS，約70%有血尿；而IgA腎病者幾乎均有血尿，約15%出現(xiàn)NS。隨著腎病變程度由輕至重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。呈NS者，對糖皮質(zhì)激素及細胞毒性藥物的治療反應(yīng)與其病理改變輕重相關(guān)，輕者療效好，重者療效差。系膜增生性腎小球腎炎臨床特點2022/10/354非IgA系膜增生性腎小球腎炎者約50%2022/10/355系膜毛細血管性腎小球腎炎光鏡系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，使毛細血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”。上皮細胞系膜細胞系膜插入基膜樣物質(zhì)

26、形成基底膜內(nèi)皮細胞PASM，400病理改變2022/10/355系膜毛細血管性腎小球腎炎光鏡系膜細胞和2022/10/356系膜毛細血管性腎小球腎炎病理改變免疫病理電 鏡常見IgG和C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁。系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。IgG呈花瓣狀顆粒狀沉積于系膜 區(qū)及毛細血管壁（熒光，400）系膜插入，內(nèi)皮下電子致密物沉積（電鏡， 5000）2022/10/356系膜毛細血管性腎小球腎炎病理改變免疫病2022/10/357占我國原發(fā)性NS的10-20%；男性多于女性，好發(fā)于青壯年。1/4-1/3患者在上呼吸道感染后發(fā)病，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；約50-60%患者表現(xiàn)出為NS

27、；幾乎所有患者均伴有血尿，其中少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；其余少數(shù)患者表現(xiàn)為無癥狀性血尿和蛋白尿。系膜毛細血管性腎小球腎炎臨床特點2022/10/357占我國原發(fā)性NS的10-20%；男性多2022/10/358腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進展。50-70患者血清補體C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。本病所致NS治療困難，糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物治療可能僅對部分兒童病例有效，多數(shù)成人療效差。病變進展較快，發(fā)病10年后約有50的病例將進展為慢性腎衰竭。系膜毛細血管性腎小球腎炎臨床特點2022/10/358腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多2022/10/359膜性腎病光鏡腎小球彌漫性

28、病變，早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)見多數(shù)排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒(Mason染色)；進而有釘突形成(嗜銀染色)，基底膜逐漸增厚。釘突電子致密物沉積PASM， 800病理改變2022/10/359膜性腎病光鏡腎小球彌漫性病變，早期僅于2022/10/360膜性腎病病理改變免疫病理1gG和C3呈細顆粒狀沿腎小球毛細血管壁沉積電 鏡早期可見基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合IgG呈細顆粒狀沿腎小球毛細血管壁沉積（熒光， 400）上皮下電子致密物（D）沉積（電鏡 , 5000）2022/10/360膜性腎病病理改變免疫病理1gG和C3呈2022/10/361男性多于女性，好發(fā)于中老年。

29、 通常起病隱匿，約80表現(xiàn)為NS，約30伴有鏡下血尿，一般無肉眼血尿。常在發(fā)病5-10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害。 極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40-50。 膜性腎病臨床特點2022/10/361男性多于女性，好發(fā)于中老年。 膜性腎病2022/10/362占我國原發(fā)性NS的20% ，病變常呈緩慢進展。約有20-35患者的臨床表現(xiàn)可自發(fā)緩解。約60-70%的早期膜性腎病患者（尚未出現(xiàn)釘突）經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療后可達臨床緩解。但隨疾病逐漸進展，病理變化加重，治療療效較差，常難以減少尿蛋白。膜性腎病臨床特點2022/10/362占我國原發(fā)性NS的20% ，病變常呈緩2022/1

30、0/363局灶性節(jié)段性腎小球硬化光鏡病理改變病變呈局灶、節(jié)段分布，主要表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化(系膜基質(zhì)增多，毛細血管閉塞、球囊粘連等)，相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。局灶：受累腎小球僅占全部腎小球的50以下節(jié)段：病變僅累及每個腎小球的部分毛細血管PASM（ 400）PAS（ 400）2022/10/363局灶性節(jié)段性腎小球硬化光鏡病理改變病變2022/10/364局灶性節(jié)段性腎小球硬化病理改變免疫病理1gM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團塊狀沉積。電 鏡腎小球上皮細胞足突廣泛融合IgM 在腎小球受累節(jié)段呈團塊狀沉積（熒光，400）腎小球上皮細胞足突廣泛融合（電鏡，5000）2022/10/364局灶

31、性節(jié)段性腎小球硬化病理改變免疫病理2022/10/365占我國原發(fā)性NS的5-10%。好發(fā)于青少年男性。多為隱匿起病，部分病例可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來。臨床以NS為主要表現(xiàn)，約3/4患者伴有血尿，約20可見肉眼血尿；本病確診時患者約半數(shù)有高血壓，30%有腎功能減退；部分患者可伴有腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等近曲腎小管功能障礙。局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床特點2022/10/365占我國原發(fā)性NS的5-10%。局灶性節(jié)2022/10/366本病對糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療反應(yīng)較慢，大多數(shù)療效不佳，逐漸發(fā)展至腎衰竭。但約25輕癥病例（受累腎小球較少）或繼發(fā)于微小病變型腎病者經(jīng)治療仍有可能得到臨床

32、緩解，病情可比較穩(wěn)定。局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床特點2022/10/366本病對糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療反應(yīng)較2022/10/367【并發(fā)癥】一、感染。二、血栓、栓塞并發(fā)癥。三、急性腎衰竭。四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。2022/10/367【并發(fā)癥】一、感染。2022/10/368并發(fā)癥由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯；感染是導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不佳，甚至患者死亡的主要原因之一，應(yīng)予以高度重視。感染原因 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 免疫功能紊亂 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療部位常見感染部位順序為呼吸道、泌尿道、皮膚2022/10/368并發(fā)癥由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床2022/10/369以腎靜脈血

33、栓最為常見(發(fā)生率約10-50，其中3/4病例因慢性形成，臨床并無癥狀)；也可發(fā)生肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓。血栓及栓塞并發(fā)癥 是直接影響NS治療效果和預(yù)后的重要原因原因 血液濃縮(有效血容量減少)； 高脂血癥造成血液粘稠度增加； 機體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡； 血小板功能亢進； 應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等。部位并發(fā)癥2022/10/369以腎靜脈血栓最為常見(發(fā)生率約10-2022/10/370腎靜脈血栓形成：急驟發(fā)作肉眼血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊、急性腎功能減退等，可行腎靜脈造影。下肢深靜脈內(nèi)血栓：雙下肢不對稱腫脹、小兒多次股靜脈穿刺取血，尤應(yīng)警惕，血管B超有助

34、診斷。肺栓塞：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注掃描。并發(fā)癥2022/10/370腎靜脈血栓形成：急驟發(fā)作肉眼血尿、腰痛2022/10/371并發(fā)癥急性腎衰竭有效血容量不足腎血流量下降腎前性氮質(zhì)血癥(尤以微小病變型腎病者居多)腎間質(zhì)高度水腫大量蛋白管型壓迫腎小管阻塞腎小管腎小管腔內(nèi)高壓腎小球濾過率驟然減少腎小管上皮細胞損傷、壞死急性腎實質(zhì)性腎衰竭2022/10/371并發(fā)癥急性腎衰竭有效血容量不足腎血流量2022/10/372并發(fā)癥蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 藥物結(jié)合蛋白影響某些藥物的藥代動力學(xué)影響療效長期低蛋白血癥營養(yǎng)不良小兒生長發(fā)育遲緩金屬結(jié)合蛋白丟失微量元素(鐵、銅、鋅等)缺乏免疫球蛋白

35、機體免疫力低下感染內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白內(nèi)分泌紊亂(如低T3綜合征等)高脂血癥血液粘稠度發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥腎小球硬化腎小管-間質(zhì)病變促進腎病變的慢性進展2022/10/372并發(fā)癥蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 藥物結(jié)合蛋2022/10/373診 斷確診NS確認病因，除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，最好進行腎活檢，作出病理診斷。判定有無并發(fā)癥。2022/10/373診 斷確診NS2022/10/3741. 過敏性紫癜性腎炎 除有大量蛋白尿外，如下特征可考慮過敏性紫癜性腎炎：最常見于兒童；斑點狀紫癜，常見于臀部和下肢，常有腹痛（約2/3病人）和關(guān)節(jié)痛（約1/3病人）；多數(shù)紫癜后14周出現(xiàn)腎損害，腎

36、活檢有助于本病的診斷；血小板計數(shù)多正常，50%病人血清IgA升高，血冷球蛋白多陽性。2022/10/3741. 過敏性紫癜性腎炎 除2022/10/375鑒別診斷2. 狼瘡性腎炎： 狼瘡性腎炎（LN）在出現(xiàn)大量蛋白尿時，易被誤診為原性腎病綜合征。好發(fā)于青少年和中年女性，除大量蛋白尿外，符合下述10條中的3條就可以診斷為LN。蝶形皮疹； 盤狀紅斑；光敏感； 口腔潰瘍；多發(fā)性關(guān)節(jié)炎； 漿膜炎；神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇或精神??；血液系統(tǒng)病變：溶血性貧血或白細胞減少或淋巴細胞減少或血小板減少；免疫系統(tǒng)損害：LE細胞或抗DNA抗體或Sm抗體陽性；抗核抗體陽性。2022/10/375鑒別診斷2. 狼瘡性腎炎：

37、2022/10/3763.乙肝相關(guān)性腎炎 多見于兒童及青少年，常見為膜性腎病。有HBV感染的血清學(xué)證據(jù)；有腎病綜合征的臨床表現(xiàn)；腎組織中證實有乙肝病毒抗原的沉積（如能發(fā)現(xiàn)HBV-DNA或HbsAg提示乙肝病毒在腎組織復(fù)制）。2022/10/3763.乙肝相關(guān)性腎炎 多見于兒2022/10/3774.糖尿病腎病 除了表現(xiàn)為大量蛋白尿、低血漿白蛋白、高脂血癥和水腫之外，年齡多在45歲以上；有多年（10年以上）的糖尿病病史；糖尿病其他器管的微血管病變（如眼底病變、周圍神經(jīng)炎、心肌病、動脈硬化及冠心病等 2022/10/3774.糖尿病腎病 除了表現(xiàn)為2022/10/3785.腎淀粉樣變性 好發(fā)于中老

38、年，原發(fā)性淀粉樣變病因不清，主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)者常繼發(fā)于慢性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝、脾等器官。腎受累時體積增大。 腎活檢能確診。2022/10/3785.腎淀粉樣變性 好發(fā)于中老2022/10/3796.骨髓瘤性腎損害 該病有如下特點： 好發(fā)于中老年，男性多見； 骨痛； 血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶； 尿本周氏蛋白陽性； 骨髓象顯示漿細胞異常增生。 若患者大量蛋白尿兼有上述特點者，可考慮本病的診斷。 2022/10/3796.骨髓瘤性腎損害 2022/10/380一、一般治療1.水腫明顯者，應(yīng)臥床休息， 水腫消退后，起床活動；否則活動將增加腎缺血；

39、2. 水腫病人低鹽（3g/d），限水（24h尿量+500800ml=次日攝入水量）。3. 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.81.0g/kg/d），熱量3035kcal/kg/d）。4.少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食。2022/10/380一、一般治療1.水腫明顯者，應(yīng)臥床休息2022/10/381二、對癥治療利尿消腫 減少尿蛋白 降脂治療2022/10/381二、對癥治療利尿消腫 2022/10/382（一）、利尿消腫 原則：1低蛋白血癥是浮腫的根本原因，消除尿蛋白，糾正低蛋白血癥，才能真正利尿消腫。2輕度浮腫不

40、必用利尿藥利尿。中度以上浮腫，才需利尿消腫。3利尿不可過快、過猛，否則易引起血液濃縮，更易并發(fā)血栓形成。2022/10/382（一）、利尿消腫 原則：2022/10/383噻嗪類利尿劑：如氫氯噻嗪。髓袢升支厚壁段和遠曲小管前段，抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄.潴鉀利尿劑：如氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯。遠曲小管后段，排鈉、氯，潴鉀，與噻嗪類利尿劑合用袢利尿劑：如速尿等。髓袢升支，抑制鈉、氯和鉀的重吸收2022/10/383噻嗪類利尿劑：如氫氯噻嗪。髓袢升支厚壁2022/10/384滲透性利尿劑：如低右等。提高血漿膠體滲透壓，使組織中水分回吸收，減少水、鈉的重吸收而利尿。提高血漿膠體滲透壓：如血漿或血漿白

41、蛋白。對嚴重低白蛋白血癥、高度浮腫而少尿者，可考慮使用。其他：血液超濾、腹水回輸2022/10/384滲透性利尿劑：如低右等。提高血漿膠體滲2022/10/385持續(xù)性大量蛋白尿可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管間質(zhì)損傷、促進腎小球硬化，是影響腎小球疾病預(yù)后的重要因素。減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。（二）、減少尿蛋白2022/10/385持續(xù)性大量蛋白尿可導(dǎo)致腎小球高濾過、加2022/10/386常用藥物：ACEI：如貝那普利血管緊張素受體拮抗劑：如氯沙坦長效二氫吡啶類鈣拮抗劑：如氨氯地平 ACEI通過降低腎小球內(nèi)壓，直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性，減少尿蛋白，延緩腎損害的進展。（二）

42、、減少尿蛋白2022/10/386常用藥物：（二）、減少尿蛋白2022/10/387（三）、降脂治療機理：已有許多試驗和臨床資料表明，高脂血癥可加速腎損傷，明顯增加蛋白尿，促進腎小球節(jié)段性硬化。降脂藥物通過降低血脂，減少腎小球系膜區(qū)和小管間質(zhì)中脂蛋白的深積，進而減緩腎小球硬化。 2022/10/387（三）、降脂治療機理：已有許多試驗和臨2022/10/388適應(yīng)癥：腎綜長期不緩解且伴高脂癥者；腎綜合并高脂血癥伴冠心病者；腦血栓形成及易患因素患者。常用藥物有：他汀類、貝特類、煙酸類。（三）、降脂治療2022/10/388適應(yīng)癥：腎綜長期不緩解且伴高脂癥者；腎2022/10/389三、主要治療抑

43、制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）：強的松、地塞米 松、甲基強的松龍細胞毒藥物：環(huán)磷酰胺、氮芥環(huán)孢素：賽斯平霉酚酸酯（驍悉）雷公藤多甙2022/10/389三、主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)2022/10/390（一）糖皮質(zhì)激素的作用 可能通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。2022/10/390（一）糖皮質(zhì)激素的作用2022/10/391（二）激素給藥時間的選擇 清晨1次給藥法：模擬激素正常生理分泌的生物節(jié)律 一日分3次給藥法：治療效果好，對下丘腦垂體腎上腺軸的抑制作用明顯，易掩蓋感染 隔日給藥法：

44、減少下丘腦垂體腎上腺軸的抑制2022/10/391（二）激素給藥時間的選擇2022/10/392清晨頓服的優(yōu)點和理論依據(jù)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素血濃度存在晝夜節(jié)律，早晨8點最高，凌晨4-5點最低，后者刺激下丘腦和垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）清晨頓服后外源性濃度在凌晨最低，對CRH和ACTH分泌的影響最小糖皮質(zhì)激素的作用主要與峰濃度有關(guān)2022/10/392清晨頓服的優(yōu)點和理論依據(jù)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激2022/10/393內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律2022/10/393內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律2022/10/394（三）激素用藥原則 初量足、減量慢、維持長2022/1

45、0/394（三）激素用藥原則2022/10/395（1）起始足量：選用中長程激素（常用潑泥松）1.0mg/kg日，全日量不大于60mg，晨頓服或分三次口服。8周內(nèi)仍未陰轉(zhuǎn)可根據(jù)病情可適當(dāng)延長至1012周，最長不可超過12周。（2）緩慢減藥：足量治療后每23周減原用量的10，當(dāng)減至20mg/d時維持12月再逐漸減量。有部分病例于減量過程中癥狀易反復(fù)。（3）長期維持：最后以最小有效劑量10mg/d維持半年至一年，全日量頓服或兩日量隔日一次頓服。2022/10/395（1）起始足量：選用中長程激素（常用2022/10/396（四）GC的副作用1. 加重氮質(zhì)血癥及低白蛋白血癥2. 加重水腫和低鉀血癥3

46、. 誘發(fā)加重消化道出血4. 加重高脂血癥5. 感染6. 藥物性糖尿病7. 骨質(zhì)疏松癥，甚至股骨頭無菌性缺血性壞死8. 皮質(zhì)醇增多癥2022/10/396（四）GC的副作用1. 加重氮質(zhì)血癥及2022/10/397 CTX（環(huán)磷酰胺）的作用和適應(yīng)癥 作用特點：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)，主要殺傷B細胞，抑制T細胞，作用緩慢持久。 適應(yīng)癥：一般不作首選或單獨治療，激素依賴型、激素?zé)o效型及頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合癥，也用于難治性腎炎。 2022/10/397 CTX（環(huán)磷酰胺）的作用和適應(yīng)癥2022/10/398難治性腎綜是指腎上腺糖皮質(zhì)激素依賴、抵抗或經(jīng)常復(fù)發(fā)

47、的NS.腎上腺糖皮質(zhì)激素依賴：于最初緩解后于糖皮質(zhì)激素減量過程中復(fù)發(fā)或停藥兩周內(nèi)復(fù)發(fā)；腎上腺糖皮質(zhì)激素抵抗：使用激素1mg/kg/d，12周后不緩解；經(jīng)常復(fù)發(fā)：最初緩解后六個月內(nèi)復(fù)發(fā)2次，一年內(nèi)復(fù)發(fā)3次。2022/10/398難治性腎綜是指腎上腺糖皮質(zhì)激素依賴、抵2022/10/399 環(huán)磷酰胺(CTX)的使用方法 (1)口服：50mg，2/日或100mg/日 (2)靜注：200mg/隔日 (3)靜脈沖擊療法：0.5-1.0/m2體表面積 總量6-8g或累積劑量300mg/kg2022/10/399 環(huán)磷酰胺(CTX)的使用方法2022/10/3100 CTX毒副作用胃腸反應(yīng) 出血性膀胱炎肝損

48、害 骨髓抑制感染 嚴重脫發(fā)性腺抑制 致癌、致畸：多見膀胱 癌、生殖系癌、急性白血病等 2022/10/3100 CTX毒副作用2022/10/3101霉酚酸酯 (驍悉、MMF) 1. MMF的作用機制 MMF在體內(nèi)代謝為酶酚酸，酶酚酸為次黃嘌呤核苷酸脫氫酶(IMPDH)抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成。2022/10/3101霉酚酸酯 (驍悉、MMF) 2022/10/31022. MMF作用的特點(1) 高度選擇性：主要作用于活化的淋巴細胞(2) 抑制細胞毒性T細胞的產(chǎn)生(3) 直接抑制B細胞產(chǎn)生抗體(4) 降低粘附分子的合成(5) 抑制血管平滑肌細胞、血管內(nèi)皮細胞、腎小球系膜細胞、纖維母細胞的生長(6) 對血管炎性病變更有治療作用(7) 無肝腎毒性，無骨骼抑制2022/10/31022. MMF作用的特點2022/10/3103 3.MMF的適應(yīng)癥 難治性腎病綜合癥，激素及CTX無效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝腎功能不全）； 血尿明顯或伴血管炎表現(xiàn)者更適宜選用； 優(yōu)點是肝腎毒性小，已有肝腎功能損害者也可以使用。20