肩袖損傷診斷與鑒別診斷課件

1、肩袖損傷診斷與鑒別診斷肩袖損傷診斷與鑒別診斷肩袖損傷診斷與鑒別診斷肩袖損傷的診療及其鑒別診斷 1”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；肩袖損傷診斷與鑒別診斷肩袖損傷診斷與鑒別診斷肩袖損傷診斷與鑒肩袖損傷的診療及其鑒別診斷 2肩袖損傷的診療及其鑒別診斷2內容簡介解剖體檢方法影像分析肩峰撞擊征病因、病理、Neer分期臨床表現診斷、分型、鑒別診斷治療：非手術治療、手術治療、術后康復鍛煉3內容簡介解剖3解剖及功能 anatomy & function 由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌之肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結構保持肱盂關節(jié)穩(wěn)定，維持上臂各種姿勢和完成各種運動功能支點

2、作用4解剖及功能 anatomy & function 由概述-解剖(骨)41325肩胛骨3. 喙突4. 肱骨頭5. 關節(jié)盂1. 鎖骨2. 肩峰5概述-解剖(骨)41325肩胛骨3. 喙突1. 鎖骨5概述-解剖（肩袖）1.2341. 肩胛下肌 2. 岡上肌3. 岡下肌4. 小圓肌6概述-解剖（肩袖）1.2341. 肩胛下肌 2. 岡上肌3概述-解剖（肩袖）7概述-解剖（肩袖）7概述-解剖（肩袖）8概述-解剖（肩袖）8肩袖肌腱起止點及功能肌名起點止點功能岡上肌肩胛骨岡上窩肱骨大結節(jié)上部肩外展岡下肌肩胛骨岡下窩肱骨大結節(jié)中部肩外旋小圓肌肩胛骨外側緣背面肱骨大結節(jié)下部肩胛下肌肩胛下窩肱骨小結節(jié)肩內收

3、、內旋9肩袖肌腱起止點及功能肌名起點止點功能岡上肌肩胛骨岡上窩肱骨大肩關節(jié)查體視診： 三角肌，肩胛骨，方肩觸診：肩鎖關節(jié)、大結節(jié)、結節(jié)間溝壓痛活動度：前屈上舉、外旋、內旋、外展主動和被動活動力量10肩關節(jié)查體視診： 三角肌，肩胛骨，方肩10正?；顒佣?1正常活動度11肩袖檢查外展?。簩霞⊥庑。簩录?、小圓肌內旋?。杭珉蜗录?2肩袖檢查外展肌：岡上肌12岡上?。篔obe test肩外展90，水平內收30，內旋抗阻上抬對比雙側肌力無力：岡上肌肌腱病變或撕裂疼痛（外旋減輕）：肩峰撞擊13岡上?。篔obe test肩外展90，水平內收30，內旋落臂征 (drop arm test)站立位，將患肢被

4、動外展90，然后令其緩慢放下如不能慢慢放下，無力墜落：+多見于岡上肌腱完全撕裂，也見于岡上肌肱骨大結節(jié)止點撕脫性骨折特異性高、陽性率低14落臂征 (drop arm test)14外旋?。▽录?、小圓肌）外旋衰減征 （The external rotation lag sign ）坐位，屈肘90將被檢查者患側上肢用力外旋至最大限度放手后，被檢查者如能保持外旋狀態(tài)：-不能保持，上肢自動內旋：+15外旋肌（岡下肌、小圓肌）外旋衰減征 （The exte吹號征正常在做吹號姿勢時需要一定程度的肩關節(jié)外旋，如果主動外旋肌力喪失，則需要外展肩關節(jié)給予代償，即為吹號征（+）。提示岡下肌-小圓肌損傷。吹號征正

5、常在做吹號姿勢時需要一定程度的肩關節(jié)外旋，如果主動外肩胛下肌 抬離試驗（Lift-off test）坐位，被檢查側手放于腰后手向后推，遠離身體（肘關節(jié)保持不動）如無法主動后推，檢查者將手拉離身體，讓被檢查者保持此姿勢無法主動后推、無法保持后推姿勢：+17肩胛下肌 抬離試驗（Lift-off test）17腹壓試驗 Belly-press test 坐位，腰部伸直屈肘，將手放于腹部，肘部位于身體側前方腕部及肘部保持不動，以手壓腹需屈腕以完成壓腹動作：+18腹壓試驗 Belly-press test 18拿破侖試驗 Napoleon test 屈肘，將手掌放于腹部，肘部位于身體側面被檢查者保持肩部

6、不動，將肘部向前運動無法完成：+檢查者可于肘部施加對抗力，以量化判斷肌力19拿破侖試驗 Napoleon test 19熊抱試驗 Bear hug test 坐位，被檢查者將手置于對側肩部檢查者一手穩(wěn)住肘部（防止檢查過程中活動），一手放在被檢查者肩部施加向上作用力被檢查者抗阻力向下壓手疼痛/無法下壓：+20熊抱試驗 Bear hug test 20肩峰下撞擊第一部分：患者在肩胛骨平面保持手臂內旋做肩關節(jié)上舉動作的過程中誘發(fā)疼痛第二部分：手臂外旋然后做上舉動作，不能誘發(fā)疼痛或者疼痛減輕肩關節(jié)前方痛：+Neer sign21肩峰下撞擊Neer sign21Hawkins test肩前屈90，屈肘9

7、0，內旋肩關節(jié)肩關節(jié)疼痛：+Bankart損傷，SLAP損傷，肩鎖關節(jié)炎大結節(jié)、肱二頭肌長頭腱與肩峰撞擊敏感性好，特異性有限22Hawkins test肩前屈90，屈肘90，內旋肩疼痛弧試驗 Painful arc test肘部伸直，肩關節(jié)旋轉中立位，逐漸外展上肢60-120范圍內出現肩部疼痛注意患者可能因懼怕疼痛而外旋肩關節(jié)23疼痛弧試驗 Painful arc test肘部伸直，肩喙突下撞擊上肢前屈90，最大程度內旋，橫向內收10-20肩胛下肌肌腱卡壓于小結節(jié)與喙突之間肩關節(jié)前方疼痛或咔噠聲：+24喙突下撞擊上肢前屈90，最大程度內旋，橫向內收10-20肱二頭肌長頭腱 Speed s te

8、st前臂旋后 肘關節(jié)伸直， 肩前屈60-90， 阻抗位屈肘肩部前方或結節(jié)間溝處疼痛：+提示肱二頭肌長頭腱炎或上盂唇損傷。25肱二頭肌長頭腱 Speed s test25Yergason s test坐位，屈肘90，前臂完全旋前抗阻力前臂旋后，肩部前方或結節(jié)間溝處疼痛：+再外展，長頭腱滑出：長頭腱滑脫。26Yergason s test26影像資料：肩關節(jié)正位片，正常27影像資料：肩關節(jié)正位片，正常27岡上肌出口位28岡上肌出口位282929肩峰下撞擊征95%肩袖損傷是由于肩峰下慢性撞擊（卡壓）所致。肩部外側的最上方是由肩峰、喙肩韌帶、喙突組成的喙肩弓，喙肩弓與肱骨頭之間形成的三角形間隙，稱為“

9、肩峰下間隙”。任何原因導致肩峰下間隙體積縮小，均可引起肩峰下撞擊征。常見原因因素：肩峰下骨贅、肩峰及喙突形態(tài)、喙肩韌帶增厚、肩鎖關節(jié)退變并骨贅形成、肩峰下籽骨、外傷導致肩峰及喙突骨折等；其中，肩峰形態(tài)及肩峰下骨贅為主要因素。30肩峰下撞擊征95%肩袖損傷是由于肩峰下慢性撞擊（卡壓）所致。肩關節(jié)活動時，肩峰下結構（滑囊、肌腱、肱骨頭）與肩峰（含喙肩弓）的撞擊；無菌性炎癥；疼痛；31肩關節(jié)活動時，肩峰下結構（滑囊、肌腱、肱骨頭）與肩峰（含喙肩A：17% B：43% C：40%70%的C型肩峰： 肩袖損傷 32A：17% B：43% 肩袖的正常MRI表現常規(guī)掃描：軸位、斜冠狀位、斜矢狀位；T1加權、

10、肪抑脂制PD加權掃描。MRI信號： 肌肉：所有序列上為中等信號 肌腱及韌帶：所有序列上為低信號。33肩袖的正常MRI表現常規(guī)掃描：軸位、斜冠狀位、斜矢狀位；T1岡上肌中央腱橫斷面：肩胛下肌、岡下肌及小圓肌腱顯示最佳34岡上肌中央腱橫斷面：肩胛下肌、岡下肌及小圓肌腱顯示最佳34橫斷面：肩胛下肌、岡下肌及小圓肌腱顯示最佳1：肩胛下肌肌腱2：岡下肌肌腱2135橫斷面：肩胛下肌、岡下肌及小圓肌腱顯示最佳1：肩胛下肌肌腱2小圓肌肌腱36小圓肌肌腱36肩胛下肌肌腱37肩胛下肌肌腱37岡上肌肌腱38岡上肌肌腱38岡下肌及小圓肌肌腱39岡下肌及小圓肌肌腱39斜矢狀面12341、肩胛下肌腱2、岡上肌腱3、岡下肌

11、腱4、小圓肌腱40斜矢狀面12341、肩胛下肌腱40正確認識肩袖損傷凡是飽受肩關節(jié)疼痛困擾的，很輕易被扣上肩周炎（粘連性肩關節(jié)炎）的帽子，給人造成“肩關節(jié)疾病中肩周炎發(fā)病率最高”的假象。實際上根據統(tǒng)計，肩袖損傷才是肩關節(jié)疾病中發(fā)病率最高的（40%-60% ），其次是肩峰撞擊征和肩關節(jié)不穩(wěn)，而真正的肩周炎發(fā)病卻相對較少。41正確認識肩袖損傷凡是飽受肩關節(jié)疼痛困擾的，很輕易被扣上肩周概述：解剖發(fā)現J.S. Smith 英國解剖學家 ，1834Depalma AF et al. 尸體解剖研究，1963 5060歲死亡人群： 30% 大于70死亡人群： 幾乎100%42概述：解剖發(fā)現J.S. Smit

12、h 英國解剖學家 ，183病因退變學說、血運學說、撞擊學說、創(chuàng)傷學說四種主要論點。43病因431.退變學說： 肩袖損傷主要是由于肌腱內在退行性變所引起的。國外學者（Fukuda等）通過尸體解剖研究表明了肌腱退變組織的病理特點：肌纖維在止點處排列紊亂，變性、壞死、斷裂以及有骨贅形成，這些退變在40歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長呈加重的趨勢；肩袖斷裂在40歲以前很少發(fā)生，而40歲以后起發(fā)生率隨年齡增加。這些研究支持了退變學說。441.退變學說：442.血運學說： 岡上肌腱遠端1cm內為無血管區(qū)域，是肩袖撕裂最常發(fā)生的部位；尸體標本的灌注研究也證實了該危險區(qū)的存在，即岡上肌腱關節(jié)面血供比滑囊面?zhèn)?/p>

13、差，這與岡上肌腱關節(jié)面撕裂多于滑囊面?zhèn)人毫严嘁恢隆?但是還有人發(fā)現，岡下肌腱遠端1.5cm內也存在乏血管區(qū)，但岡上肌的撕裂發(fā)生率遠高于岡下肌腱，因此，除了血供因素外，應當還存在其他因素。452.血運學說：453.撞擊學說： Neer等1972年提出，肩袖損傷是由于肩峰下發(fā)生撞擊所致，他認為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩鎖關節(jié)退變、以及骨贅形成，是造成碰撞的誘因；由于肩袖肌腱位于喙肩與肱骨大結節(jié)兩種骨性結構之間，因此當肩關節(jié)運動時，肩袖很容易受到擠壓、碰撞而發(fā)生損傷，早期為滑囊病變，中晚期出現肌腱的退化和斷裂。 但一些臨床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相當一部分與肩峰

14、下的撞擊無關，而是單純由于損傷或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞擊的解剖異常的病例也并非都會發(fā)生肩袖破裂，因此，肩峰下撞擊征是肩袖損傷的一個重要病因，但不是唯一的因素。463.撞擊學說：464.創(chuàng)傷： 創(chuàng)傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受，勞動作業(yè)損傷、運動損傷（體操、投擲、排球、乒乓球、游泳、舉重等）及交通事故都是肩袖創(chuàng)傷的常見原因。 在40歲以上的患者中發(fā)現，凡發(fā)生盂肱關節(jié)前脫位者，若在復位之后患肩仍不能外展，則其肩袖損傷的發(fā)生率為100%；在老年人中，未引起骨折或脫位的外傷也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大結節(jié)骨折都存在肩袖損傷。 創(chuàng)傷可根據致傷暴力大小而分為重度暴力創(chuàng)傷與反復的微小創(chuàng)傷

15、，后者在肩袖損傷中比前者更重要，日常生活活動或運動中的反復微小損傷造成肌腱內肌纖維的微斷裂，這種微斷裂若無足夠的時間修復，將進一步發(fā)展為部分或全層肌腱撕裂，這種病理過程在從事投擲運動的職業(yè)運動員中較為常見。474.創(chuàng)傷：47綜上所述： 肩袖損傷的內在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現的組織退化，以及其在解剖結構上存在乏血管區(qū)的固有弱點；而創(chuàng)傷與撞擊則是外在因素，它們加速了肩袖退化和促成了斷裂的發(fā)生。 事實上，除少部分肩袖撕裂有急性外傷史外，大部分是磨損改變及肌腱退變。48綜上所述：48病理學特點肩袖病變包括：炎癥、伴或不伴有鈣化的退行性變、不完全或完全撕裂?；静±磉^程： 水腫、出血變性肌腱撕裂49病

16、理學特點肩袖病變包括：炎癥、伴或不伴有鈣化的退行性變、不完Neer分期期：臨床初期肩袖損傷是由于微創(chuàng)傷伴有水腫、出血引起的急性無菌性炎癥，多發(fā)生在25歲內。期：如果損傷繼續(xù)發(fā)展形成肌腱炎、纖維化，多發(fā)生在25-40歲。期：進一步發(fā)展導致肌腱脆性增加、斷裂，多發(fā)生于40歲以上。50Neer分期50臨床表現外傷史：急性損傷、重復性或累積性損傷史疼痛與壓痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外側；活動或增加負荷后加重；夜間癥狀加重；壓痛多見于肱骨大結節(jié)近側，或肩峰下間隙部位。功能障礙：主動活動受限（以外展、外旋及上舉受限較明顯）；被動活動受限不明顯。51臨床表現外傷史：急性損傷、重復性或累積性損傷史51

17、肩正位：肩峰下間隙減小52肩正位：肩峰下間隙減小52MRI肩袖全層撕裂正常53MRI肩袖全層撕裂正常535454其他檢查B超： 技術要求高肩關節(jié)造影關節(jié)鏡檢查：金標準55其他檢查B超： 技術要求高55診斷病史體征特殊查體陽性X線MRI（超聲、關節(jié)鏡檢查）56診斷病史56肩袖損傷分型一、部分撕裂 a.滑囊面 b.關節(jié)面 c.肩袖組織內部二、完全撕裂（Post 分型 1983） 1. 小撕裂（1cm） 2.中度撕裂（1-3cm） 3.大撕裂（3-5cm） 4.巨大撕裂（5cm）三、根據形態(tài)：新月形、“L”形、“U”形、巨大回縮形。肩袖損傷分型一、部分撕裂 a.滑囊面 b.關節(jié)面 c.肩肩袖損傷的處

18、理方法手術方法的選擇 病變 治療30%肩袖部分撕裂 關節(jié)鏡下肩袖新鮮化30%-50%肩袖部分撕裂 根據具體損傷部位及殘留肌腱質量進行關 節(jié)鏡下肩袖新鮮化或肩袖修補50%肩袖部分撕裂 ，小或中度 關節(jié)鏡下肩袖修補術 全層肩袖撕裂大或巨大肩袖撕裂 關節(jié)鏡下或切開肩袖修補、保留喙肩韌帶， 必要時行肌腱移位術肩袖損傷的處理方法手術方法的選擇30%肩袖部分撕裂 鑒別診斷1.肩周炎（凍結肩，五十肩）2.頸椎病3.肱二頭肌長頭腱炎4.鈣化性肩袖肌腱炎5.四邊孔綜合征6.創(chuàng)傷后肩關節(jié)粘連59鑒別診斷1.肩周炎（凍結肩，五十肩）59鑒別診斷1.肩周炎（凍結肩（Frozen shoulder），五十肩(年齡范圍：

19、30-70歲）：特點：1.緩慢起??；2.肩關節(jié)三角肌止點周圍的疼痛，夜間痛；3.肩關節(jié)各個方向主動、被動活動均受限（外旋下降最明顯）；4.X-ray 片陰性；5.除外其它原因的疼痛，如：RA等。分類：1.特發(fā)性凍結肩（五十肩）；2.糖尿病性凍結肩（比正常人高10-20倍，20%）；3.外傷性凍結肩；4.手術后肩關節(jié)僵硬。凍結肩分期：1.Painful phase：last3-9months； 2.Frozen phase： 4-12:months; 3.Thawing phase: 12-42months。肩袖損傷：主動活動受限明顯被動活動受限不明顯60鑒別診斷1.肩周炎（凍結肩（Frozen shoulder） 肩袖損傷 VS 粘連性肩關節(jié)囊炎 疼痛特點部位：大結節(jié)區(qū)、三角肌區(qū)三角肌止點區(qū)，后側，整個時間：活動，夜間 夜間性質：針扎樣，鈍痛，酸痛，卡痛 針扎樣，刀割樣，串痛，酸痛動作：抬肩痛（疼痛弧），背手痛，肩上活動痛抬肩痛，動作終末會痛，突然活動痛程度：輕中度中重度 ，難以忍受61 肩袖