成人癌性疼痛護理-中華護理學(xué)會團體標準2019

成人癌性疼痛護理科室：

主講人：Cancerpainmanagementinadultspatients中華護理學(xué)會團體標準T/CNAS01-2019

癌性疼痛（以下簡稱癌痛）是由癌癥本身以及在癌癥治療過程中產(chǎn)生的疼痛。近年來，隨著癌癥發(fā)病率的升高，癌痛的發(fā)生率也顯著升高，40%～66%的癌癥患者會經(jīng)歷不同程度的疼痛，約45%的癌痛患者沒有得到有效的鎮(zhèn)痛。因此，如何對癌痛進行有效、安全、合理的治療及護理，是目前臨床亟須解決的問題之一。中華護理學(xué)會于2019年11月發(fā)布了《成人癌性疼痛護理》，編T/CNAS01-2019，本標準規(guī)定了成人癌性疼痛的基本要求、評估及護理。背景本標準由中華護理學(xué)會提出并歸總，按照GB/T11-2009給出的規(guī)則起草。范圍本標準規(guī)定了成人癌性疼痛的基本要求、評估和護理。 下列縮略語適用本文件NRS:數(shù)字評分量表(numericalratingscale)VRS:口述分級法(verbalratingscale)FPS-R:改良面部表情疼痛評估工具(facespainscale-revised) BPI:簡明疼痛評估量表(briefpaininventory)PCA:患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia)目錄術(shù)語和定義1基本要求2工作不足情況說明3下半年工作計劃4術(shù)語與定義術(shù)語與定義術(shù)語與定義一種與實際的或潛在的組織損傷有關(guān)的令人不愉快的感覺和情感體驗，包括感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗疼痛pain由惡性腫瘤疾病或治療引起的疼痛。癌性疼痛cancerpain在前一周中疼痛持續(xù)時間每天≥12h，或不應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥就會出現(xiàn)的疼痛?；A(chǔ)疼痛backgroundpain術(shù)語與定義在基礎(chǔ)疼痛控制相對穩(wěn)定和充分的前提下，自發(fā)或有觸發(fā)因素引起的短暫劇烈疼痛。爆發(fā)痛breakthroughpain調(diào)整阿片類藥物劑量，以達到充分緩解疼痛且藥物不良反應(yīng)可接受的過程。劑量滴定dosetitrationn疼痛得到有效緩解，連續(xù)3d基礎(chǔ)疼痛強度≤3分。疼痛控制穩(wěn)定well-controlledpain基本要求基本要求基本要求每次接診腫瘤患者時，均應(yīng)進行疼痛篩查。01疼痛評估應(yīng)以患者主訴為依據(jù)，遵循常規(guī)、量化、全面、動態(tài)的原則。02遵醫(yī)囑用藥應(yīng)及時、準確、規(guī)范，監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果并預(yù)防不良反應(yīng)。03應(yīng)對患者和主要照顧者進行疼痛相關(guān)知識教育。04評估評估評估可用于理解數(shù)字并能表達疼痛的患者。將疼痛程度用0-10共11個數(shù)字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛；數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。數(shù)字評分NRS1疼痛程度評估工具a自評工具可用于理解文字并能表達疼痛的患者。根據(jù)患者對疼痛程度的表達，將疼痛程度分為4級。無痛；輕度疼痛：有疼痛但可忍受，不影響睡眠；中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠；重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，須用鎮(zhèn)痛藥物，嚴重影響睡眠?？谑鲈u分VRSFPS-R可用于不能理解數(shù)字和文字的患者。由患者選擇最能表達其疼痛程度的面部表情。如圖1改良面部表情疼痛評分工具FPS-R評估1疼痛程度評估工具a自評工具評估b他評工具宜選用成人疼痛行為評估量表，用于不能使用自評工具評估疼痛程度的成人患者。每項按0-2評分，總分0-10分，數(shù)值越大，說明疼痛程度越重。項目數(shù)值012面部表情 放松有時皺眉、緊張或淡漠經(jīng)?；蛞恢卑櫭?、扭曲、緊咬休息狀態(tài) 安靜有時休息不好，變換體位長時間休息不好，頻繁變換體位肌張力 放松增加 僵硬、手指或腳趾屈曲安撫效果不需安撫分散注意力能安撫分散注意力很難安撫發(fā)聲(非氣管插管患者)無異常發(fā)聲 有時呻吟、哭泣 頻繁或持續(xù)呻吟、哭泣通氣依從性(氣管插管患 完全耐受嗆咳，但能耐受對抗呼吸機附錄A(資料性附錄)成人疼痛行為評估量表注:每項按0-2評分，總分0-10分，數(shù)值越大說明疼痛程度越痛。全面評估工具全面評估工具宜選用簡明疼痛評估量表（BPI）。評估1、入院8h內(nèi)應(yīng)對患者疼痛情況進行常規(guī)評估，24h內(nèi)進行全面評估。2、疼痛控制穩(wěn)定者，應(yīng)每日至少進行1次常規(guī)評估，每2周進行1次全面評估。3、疼痛控制不穩(wěn)定者，如出現(xiàn)爆發(fā)痛、疼痛加重，或劑量滴定過程中應(yīng)及時評估：如出現(xiàn)新發(fā)疼痛、疼痛性質(zhì)或鎮(zhèn)痛方案改變時，應(yīng)進行全面評估。4、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥后，應(yīng)依據(jù)給藥途徑及藥物達峰時間評估疼痛程度。評估時機4護理護理護理①依據(jù)疼痛評估情況，宜對患者實施多學(xué)科管理的個體化干預(yù)。②應(yīng)遵醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)患者用藥(見附錄C)，并監(jiān)測藥物不良反應(yīng)(見附錄D)。③可聯(lián)合應(yīng)用按摩、正念減壓療法、放松訓(xùn)練、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等輔助措施。④應(yīng)及時評價鎮(zhèn)痛效果。5應(yīng)指導(dǎo)患者主動報告疼痛、預(yù)防不良反應(yīng)的方法、阿片類藥物取藥和貯存的方法，不應(yīng)自行調(diào)整藥量。護理附錄C(資料性附錄)常見鎮(zhèn)痛類藥物使用方法及注意事項。C1非甾體類抗炎藥物使用方法 注意事項 口服給藥①宜飯后服用，指導(dǎo)患者不應(yīng)空腹用藥。②不宜同時應(yīng)用兩種或兩種以上非甾體類抗炎藥。靜脈給藥靜脈注射給藥時應(yīng)緩慢注射。 經(jīng)皮膚給藥①應(yīng)根據(jù)疼痛部位大小涂抹藥物，并輕輕摩擦，不宜長期大面積使用。②藥物應(yīng)涂抹于完整皮膚，避開破損皮膚或傷口。經(jīng)直腸給藥①宜睡前給藥。②用藥前應(yīng)指導(dǎo)患者排便，取側(cè)臥位，膝部彎曲，放松肛門。③栓劑應(yīng)緩慢推進，栓劑尾端距肛門口約2-5cm為宜。④栓劑塞入肛門后應(yīng)囑患者保持側(cè)臥位15min，用藥后1-2h內(nèi)不宜排便。C2阿片類物使用方法 注意事項 口服給藥 ①緩釋阿片類藥物應(yīng)整片(粒)服用，禁掰開，碾碎或咀嚼。②即釋嗎啡，口服給藥60mm后評價鎮(zhèn)痛效果。皮下注射①注射時應(yīng)避開瘢痕，硬結(jié)，水腫部位，計劃性更換注射部位。②消瘦患者可捏起皮膚，減少進針角度。③皮下注射用藥30min后應(yīng)評價鎮(zhèn)痛效果。靜脈給藥①應(yīng)依據(jù)藥物鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng).遵醫(yī)囑控制給藥速度。②應(yīng)觀察患者意識狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化，有無思睡、嗜睡、呯吸淺慢、瞳孔縮小等過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)。③靜脈給藥15min后應(yīng)評價鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)皮膚給藥①宜選擇在完整、平坦的皮膚表面貼用，避開放射治療部位。②應(yīng)在用藥前去除毛發(fā)，用清水清洗皮膚，禁用肥皂、油劑或其他刺激性用品。③貼劑與皮膚應(yīng)貼合緊密，更換貼劑時應(yīng)改變部位。④貼劑不應(yīng)剪切使用，粘貼部位不應(yīng)接觸熱源或用力擠壓。 ⑤芬太尼透皮貼劑應(yīng)每72h更換一次，發(fā)熱患者不宜使用或遵醫(yī)囑縮短貼劑更換時間。PCA泵給藥①應(yīng)保持PCA泵裝置處于正常使用狀態(tài)，妥善固定，管路連接緊密且通暢。②應(yīng)每日評估穿刺點有無紅、腫、熱、痛、滲液、硬結(jié)等表現(xiàn)。③應(yīng)指導(dǎo)患者PCA泵的使用方法及按壓間隔時間。 ④應(yīng)觀察PCA泵的按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)。附錄D(資料性附錄)阿片類藥物常見不良反應(yīng)的預(yù)防及護理癥狀 預(yù)防及處理胃腸道毒性①監(jiān)測高危人群:年齡>60歲，既往有消化道出血、潰瘍病史、酗酒史、長期使用大劑量非甾體②指導(dǎo)患者不宜空腹服用。類抗炎藥、每日口服保護心臟劑量阿司匹林者，應(yīng)告知醫(yī)生謹慎用藥。③用藥期間應(yīng)觀察有無消化道出血及胃腸道不適癥狀，如便血、惡心、脹氣、疼痛。肝腎毒性①監(jiān)測高危人群:年齡>60歲、高血壓、糖尿病、體液失衡、應(yīng)用加重肝腎毒性的化療方案者，應(yīng)通知醫(yī)生謹慎用藥。 ②用藥期間注意監(jiān)測肝腎功能。心臟毒性①監(jiān)測高危人群:年齡>60歲、高血壓、心血管疾病史者，應(yīng)通知醫(yī)生謹慎用藥②用藥期間應(yīng)觀察有無血壓升高、心悸等癥狀。③應(yīng)用環(huán)氧化酶-2抑制劑者，應(yīng)遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血壓、心電圖、左心室射血分數(shù)等，如出現(xiàn)心悸、胸悶等，應(yīng)告知醫(yī)生。血液學(xué)毒性①監(jiān)測高危人群:長期應(yīng)用抗凝藥物、出凝血障礙者，應(yīng)告知醫(yī)生謹慎用藥。②用藥期間注意監(jiān)測血小板計數(shù)、出凝血功能等。神經(jīng)系統(tǒng)毒性①指導(dǎo)患者用藥后如出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)護人員。②出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)臥床休意，預(yù)防跌倒、墜床等。D1非甾體類抗炎藥物附錄D(資料性附錄)阿片類藥物常見不良反應(yīng)的預(yù)防及護理癥狀 預(yù)防及處理便秘①應(yīng)每日評估排便情況，及早發(fā)現(xiàn)便秘征象。②應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性給予緩瀉藥物。③宜指導(dǎo)患者攝入充分的水分及膳食纖維并適當(dāng)運動，規(guī)律排便，可建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便。 ④宜選擇腹部順時針環(huán)狀按摩，循經(jīng)按摩配合耳穴貼壓、中藥穴位貼敷、經(jīng)皮電刺激等預(yù)防便秘。5持續(xù)便秘，應(yīng)排除腸梗阻、腸嵌塞、高鈣血癥以及其他藥物的影響。6應(yīng)依據(jù)便秘嚴重程度，遵醫(yī)囑對癥處理。惡心嘔吐 ①應(yīng)指導(dǎo)患者規(guī)律排便，初次用藥數(shù)天內(nèi)或既往有阿片類藥物誘發(fā)惡心嘔吐者宜遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐藥物。②應(yīng)評估惡心嘔吐的嚴重程度，遵醫(yī)囑對癥處理。③應(yīng)觀察有無惡心嘔吐引起的水及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑及時糾正維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 ④應(yīng)做好口腔清潔，嘔吐后可根據(jù)患者喜好應(yīng)用清水、茶葉水、檸檬水、甘草水等維持口腔的舒適感。5癥狀維持1w以上，應(yīng)再次評估，排除放化療、腦轉(zhuǎn)移、腸梗阻等因素導(dǎo)致的惡心嘔吐，遵醫(yī)囑減少阿片類藥物劑量、更換藥物或改變用藥途徑。D2阿片類藥物癥狀 預(yù)防及處理意識改變①應(yīng)監(jiān)測高危人群:初次用藥、藥物劑量大幅度增加、聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、老年或合并重要臟器功能障礙者。鎮(zhèn)靜時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。②應(yīng)評估患者的鎮(zhèn)靜程度、意識狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化。出現(xiàn)鎮(zhèn)靜加重或思睡、嗜睡等③出現(xiàn)呼吸抑制癥狀時，如對軀體刺激無反應(yīng)，呼吸頻率小于8次/min，并出現(xiàn)針尖樣瞳孔時，應(yīng)立即遵醫(yī)囑停用阿片類及鎮(zhèn)靜藥物，并給予納洛酮等解救處理。尿潴留①應(yīng)監(jiān)測高危人群蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術(shù)后、前列腺增生癥、聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或老年患者等。②應(yīng)指導(dǎo)患者及時排尿，避免膀胱過度充盈，可采取誘導(dǎo)排尿、熱敷會陰部或按摩膀胱區(qū)。③出現(xiàn)尿潴留者，應(yīng)遵醫(yī)囑導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)執(zhí)行留置導(dǎo)尿管護理常規(guī)。譫妄①監(jiān)測患者意識狀態(tài)、認知及精神行為的改變，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)患者譫妄征象。②應(yīng)排除感染、高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或使用精神藥物等原因引起的譫妄。③出現(xiàn)譫妄者應(yīng)遵醫(yī)囑給予減量或停藥，同時采取積極措施保證患者的安全。