椎體成形術(shù)(新疆,西藏)課件

1、經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用 經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用 （附375例643節(jié)椎體報告） 李曉群 中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射影像中心經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PV）是近 年來國內(nèi)外逐步普及的一項 微創(chuàng)新技術(shù)，我院從2002年6月- 2007年5月對375例643個椎體行 PV術(shù),臨床效果良好，現(xiàn)報道如下：經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用 材料和方法(1)病人資料：295例，男128例，女167例，年齡 28- 93歲，平均67.5歲。病種資料：骨質(zhì)疏松癥150例，椎體轉(zhuǎn)移瘤74 例，骨髓瘤11例，外傷6例，血管 瘤2例。病椎分布：胸椎299節(jié)，腰椎253節(jié), 頸椎3 節(jié)， 壓縮程度1/5-4/

2、5, 2節(jié)無壓縮（骨髓 瘤）。所有患者均有頑固性疼痛。經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用病例選擇： 1：疼痛 2：確定疼痛平面(影像檢查+ 體檢) 3：椎弓根(基本)無破壞，椎體 后緣 (基本)無破壞 4：排除感染 材料和方法(2)經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用 材料和方法(3) PV術(shù)前影像學(xué)檢查重要性 MR：1. 排除引起背痛的其它原因 (間盤病變、感染、軟組織 病變) 2. 顯示X線或CT未能確定的 病變(骨折、腫瘤等) 3. 篩選新鮮骨折MRI的優(yōu)點哪一個椎體是新鮮骨折？MRI的優(yōu)點哪一個椎體是新鮮骨折？MRI的優(yōu)點 椎骨骨髓瘤MRI顯示病變 椎骨血管瘤X線陰性MRI顯示病變 椎管腫瘤X線陰性MRI顯

3、示病變CT的優(yōu)點 CT顯示骨折椎體后緣皮質(zhì)細(xì)節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備 材料和方法(4)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前談話之重要性 手術(shù)過程、局麻、俯臥體位. 心電監(jiān)護(hù) 老年病人多、注入骨水泥血壓 可下降。體位 俯臥體位注意腹部兩側(cè)墊高中間懸空。術(shù)前準(zhǔn)備 舒適的體位有利手術(shù)順利完成 材料和方法(5)手術(shù)材料：1.Murphy 11-13G穿刺針 2.Quick 1ml注射器 （COOK公司） 3. 國內(nèi)（中山）世醫(yī)堂器材 4. 骨科小錘 5. 骨水泥和單體（PMMA 英國Corin）。大型C臂X線機(jī),大型C臂X線機(jī)+CT穿刺針1ml超滑注射器骨科小錘骨水泥和單體 材料和方法(6)穿刺方法： * 垂直法-傾斜球管與椎弓根軸面垂

4、直，穿刺針位于椎弓根“眼 睛”范 圍,進(jìn)入椎體后緣側(cè)位 X線透視監(jiān)視。 * 傾斜法（略）垂直法步驟1- 傾斜球管垂直法步驟2- 針頭定位 垂直法步驟3- 穿刺針進(jìn)入 步驟4- 調(diào)制骨水泥呈牙膏狀，側(cè) 位X線監(jiān)視下注入。步驟5- 旋轉(zhuǎn)撥針，正側(cè)位拍片。 椎體靜脈造影?有爭議 老年患者盡可能行活檢術(shù) 側(cè)位透視下監(jiān)視下注入 PMMA量2-5ML 旋轉(zhuǎn)撥針 術(shù)后抗感染，止血治療1-3天材料和方法(7)椎體靜脈造影椎體活檢術(shù) 老年患者應(yīng) 盡量采用， 據(jù)統(tǒng)計影像 診斷骨質(zhì)疏 松癥仍有10% 可能為惡性 腫瘤。材料和方法(8)療效觀察WHO標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解（CR） 部分緩解（PR） 輕微緩解（MR） 無 效（

5、NR） 材料和方法(9)椎體成形術(shù)與放療 18例轉(zhuǎn)移瘤23節(jié)椎體（頸椎2節(jié)、胸椎14節(jié)、腰椎7節(jié)）PVP術(shù)后34天行放射治療，采用鈷-60照射，單次劑量23Gy，頸椎總量3035Gy/23周，胸腰椎3545Gy / 34周。結(jié)果穿刺結(jié)果 ：547節(jié)椎體單側(cè)穿刺,6 節(jié)雙側(cè)穿刺成功。骨水泥： 注入劑量2-7ML,平均（PMMA）3ML。 并發(fā)癥： 1、骨水泥滲漏53例 (17.9%) 椎旁漏18例、間盤漏14例、椎體前緣 漏 14例、隨腫瘤破壞區(qū)滲出椎體外5例、滯留椎弓根2 例； 椎旁漏并發(fā)癥：椎管內(nèi)漏并發(fā)癥：間盤漏并發(fā)癥：2、注入骨水泥發(fā)生嘔吐24例 注入骨水泥后半小時至10小時發(fā)生嘔吐,對癥

6、處理后緩解。 3、鄰近椎體出現(xiàn)（繼發(fā)？）壓縮骨折8例 骨質(zhì)疏松癥PV術(shù)后134個月有9節(jié) 再次行PV術(shù) 一個月后，L2椎體上方L1出現(xiàn)繼發(fā)骨折MRI顯示骨質(zhì)疏松癥伴T8、L2 椎體壓縮骨折。并發(fā)癥：相鄰椎體繼發(fā)骨折并發(fā)癥：相鄰椎體繼發(fā)骨折L1上方相鄰椎體繼發(fā)骨折L2椎體繼發(fā)骨折再次PV術(shù) 并發(fā)癥： 4、術(shù)后410天繼發(fā)前肋骨折2例。 5、術(shù)后出現(xiàn)短暫下肢神經(jīng)功能障礙1例 X線、MRI檢查無骨水泥滲漏和椎管 內(nèi)無異常，40分鐘后逐漸恢復(fù)正常6、 T4椎體轉(zhuǎn)移瘤術(shù)畢時出現(xiàn)呼吸困難、 紫紺1例 迅速送入ICU搶救轉(zhuǎn)危為安。 討論(1) PV以其微創(chuàng)、簡單、療效快、并發(fā)癥 少得到肯定。 本組良性病 變

7、（骨質(zhì)疏松）完全緩解 率64.3%，部分緩解率29.8%,總有效率 為94.1%（161/171）轉(zhuǎn)移性腫瘤103例， 完全緩解率19.4%，部分緩解率62.1%, 總有效率81.5%（84/103），與國內(nèi)外 大組報道相似。 PV聯(lián)合放療治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的優(yōu)勢互補(bǔ) 本組統(tǒng)計PV聯(lián)合放療后疼痛緩解總有效率由 83.3% 上升為94.4%。 原因如下: 1、放射治療能緩解疼痛癥狀時間較慢一般需在 1020天后才能顯效. PV緩解疼痛立竿見影 2、放射治療無強(qiáng)化椎體的功效，還會削弱骨的 重建能力,易出現(xiàn)椎體塌陷。PV的優(yōu)勢是注 入骨水泥后使放療靶區(qū)硬度壓強(qiáng)，增加了病 變椎體的穩(wěn)固性，避免了脊髓受壓的

8、危險性. 3、放射治療可控制腫瘤生長，但骨水泥不能抑 制腫瘤生長；而放療對骨水泥的物理、化學(xué) 特性無影響.討論(2) 討論(3) PV技術(shù) 1、穿刺方法 作者主張垂直法，直接、穿刺針角度 易調(diào)整，安全易行。 不同平面椎體穿刺針傾斜角度不同。 椎弓根體積（高度、寬度和長度）從 頸椎到腰椎逐漸由小變大，T14椎 弓根直徑可僅為下腰椎1/31/2。不同平面椎體穿刺針傾斜角度不同2、椎體靜脈造影？少用. 沉積,與骨水泥 流速不同. 討論(3)PV技術(shù)PV技術(shù)3、雙側(cè)椎弓穿刺？少用. 骨水泥少、 分布極不均 勻,腫瘤. 3、雙側(cè)椎弓穿刺？少用. 3、雙側(cè)椎弓穿刺？少用. 骨水泥少雙側(cè)穿刺骨水泥增多討論(

9、4)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。無高度限制重度壓縮骨折對穿刺要 求更高。 無時間限制新鮮骨折效果佳。 外傷性骨折中老年亞急性、慢性外 傷骨折也有良好效果重度壓縮性骨折PV術(shù) 美國放射學(xué)會(ACR)制定的 PV操作規(guī)范把重度壓縮性骨折列為相對禁忌癥. 重度壓縮性骨折PV術(shù) 重度壓縮性骨折PV術(shù)重度壓縮性骨折PV術(shù) 椎弓根不完整PV術(shù)椎弓根不完整PV術(shù) 外傷性壓縮骨折美國放射學(xué)會(ACR)制定 的PV操作規(guī)范把急性外傷性壓縮性骨折列為絕對禁忌癥.中老年亞急性、慢性外 傷性壓縮骨折能否行PV尚無定論。病例1，男，36歲車禍外傷后腰背痛1周，X線，MR示T12椎體壓縮性骨折，椎體后緣骨皮質(zhì)完整外傷性壓縮骨折 外傷

10、性壓縮骨折椎體靜脈造影未見血管破裂征象外傷性壓縮骨折PV術(shù)后骨水泥沉積良好外傷性壓縮骨折CT示PV術(shù)后骨水泥沉積良好病人疼痛迅速明顯減輕，二天后出院外傷性壓縮骨折病例2，男，37歲，外傷后合并T12、L1亞急性壓縮骨折二周仍有明顯疼痛。外傷性壓縮骨折旋轉(zhuǎn)X線重建圖像示T12、L1PV術(shù)后骨水泥沉積良好。病人疼痛迅速明顯減輕。 實踐證明經(jīng)過謹(jǐn)慎評估部分亞 急性和慢性中老年外傷性椎體壓縮 骨折病人，PV術(shù)后疼痛明顯減輕, 無嚴(yán)重并發(fā)癥，13天后可下床行 走出院, 較傳統(tǒng)保守治療住院時間 縮短且療效良好, 可以將PV術(shù)作為 一種有效治療方法。外傷性壓縮骨折 頸椎病變PV術(shù) 男，51歲，鼻咽癌頸椎轉(zhuǎn)移

11、伴疼痛。 MRI顯示頸椎病變。 頸椎病變PV術(shù) 骶椎病變PV術(shù) 并發(fā)癥及其預(yù)防常見并發(fā)癥： 術(shù)后嘔吐、 一過性疼痛及發(fā)熱、 骨水泥椎旁軟組織漏、 椎旁靜脈漏、 間盤漏等. 并發(fā)癥及其預(yù)防 較常見并發(fā)癥： 繼發(fā)鄰近椎體骨折、 肋骨骨折等。 嚴(yán)重少見并發(fā)癥: 骨水泥椎管內(nèi)漏、 肺栓塞、腦栓塞及脊椎脊髓感染 等。預(yù)防措施 嚴(yán)格遵守操作步驟，確定穿刺針道在 骨質(zhì)內(nèi)運(yùn)行。 注入骨水泥在X線電視下密切監(jiān)視. 骨水泥不強(qiáng)行注射，不過多注入。 一次手術(shù)不超過三個椎體。 穿刺時用小錘輕敲可防止肋骨骨折。 不要將腸壁誤為骨水泥外漏。并發(fā)癥及其預(yù)防腸壁可誤為骨水泥外漏并發(fā)癥及其預(yù)防旋轉(zhuǎn)X線采集與3D-工作站 大平板

12、血管機(jī)在椎體成形術(shù)臨床應(yīng)用旋轉(zhuǎn)X線采集與3D-工作站 旋轉(zhuǎn)X線采集與3D-工作站 利用平板血管機(jī)C臂快速旋轉(zhuǎn)X線采集的數(shù)據(jù)經(jīng)3D工作站多種后處理可得到人體多個部位(如骨骼、軟組織)三維圖像,使介入手術(shù)較傳統(tǒng)血管機(jī)更為安全和得以擴(kuò)展.旋轉(zhuǎn)X線采集與3D-工作站 椎體重建技術(shù) 工作原理： 脊椎旋轉(zhuǎn)X線掃描采集的數(shù)據(jù) 傳至工作站對靶椎進(jìn)行容積再次重 建（VR）、多曲面重建（MPR）、 和最大密度投影（MIP）從而顯示 靶椎的三維圖像。 旋轉(zhuǎn)X線采集與3D-工作站 椎體重建技術(shù) 優(yōu)點: 可顯示椎體三維圖像,尤其是 橫斷(近似CT)圖像,等于在血管C臂 引導(dǎo)功能基礎(chǔ)上加上CT引導(dǎo)功能, 使椎體成形手術(shù)更為安全.旋轉(zhuǎn)X線采集與3D-工作站 椎體重建技術(shù) 病例演示 女，31歲， L1骨轉(zhuǎn)移瘤行椎體成形術(shù)旋轉(zhuǎn)X線采集與3D-工作站旋轉(zhuǎn)X線采集與3D-工作站旋轉(zhuǎn)X線采集與3D-工作站旋轉(zhuǎn)X線采集與3D-工作站旋轉(zhuǎn)X線采集與3D-