親歷電子病歷系統(tǒng)分級(jí)評(píng)價(jià)四級(jí)參評(píng)紀(jì)實(shí)-2022醫(yī)院信息化

親歷電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)四級(jí)參評(píng)記錄---20222021年10份，我院信息化通過(guò)電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)四級(jí)評(píng)審，作為全程參與的一員，現(xiàn)將參評(píng)經(jīng)過(guò)和心得分享如下：1.一定要高度重視該工作，不能想著有HIS工程師，有廠(chǎng)家，有功能模塊?？疾榈氖菍?shí)際應(yīng)用，專(zhuān)家組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審參與人是醫(yī)院的職工。2.要有戰(zhàn)略規(guī)劃，從前期準(zhǔn)備，到改造或引進(jìn)新模塊，到實(shí)施，以及全院的動(dòng)員、培訓(xùn)和技術(shù)保障、財(cái)務(wù)保障，一步步穩(wěn)扎穩(wěn)打。3.時(shí)間節(jié)點(diǎn)大致如下：4.注意事項(xiàng)：（1）信息科一定要吃透標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)，計(jì)劃評(píng)審前，請(qǐng)專(zhuān)家到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，然后根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，找到差距，補(bǔ)短板，列方案，布實(shí)施，迎評(píng)審。（2）信息科逐項(xiàng)對(duì)標(biāo)時(shí)，一定要一句一句的對(duì)照，每一句話(huà)都是一個(gè)功能點(diǎn)，每個(gè)功能點(diǎn)都要滿(mǎn)足，才是滿(mǎn)足該條例，前期工作一定要做好。（3）一把手工程，必須到位（4）醫(yī)務(wù)部牽頭，臨床一線(xiàn)熟練應(yīng)用，檢驗(yàn)檢查科室配合完善（5）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，主要體現(xiàn)在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估?；A(chǔ)數(shù)據(jù)，監(jiān)護(hù)設(shè)備指的是重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，如果沒(méi)有該系統(tǒng)，數(shù)據(jù)為0門(mén)診人數(shù)，除網(wǎng)站上說(shuō)明的查體，體檢類(lèi)型外，記得將接種人數(shù)和新冠肺炎掛號(hào)人數(shù)去掉。住院人數(shù)，去掉月子中心，頤養(yǎng)苑之類(lèi)的科室。（6）實(shí)證材料準(zhǔn)備時(shí)，每個(gè)功能點(diǎn)一定要找經(jīng)典案例，找最近三個(gè)月的案例?？蓜澐秩齻€(gè)模塊進(jìn)行工作，臨床組，檢驗(yàn)輸血組，超聲影像醫(yī)技組。找責(zé)任心強(qiáng)的同志負(fù)責(zé)，圖片大小設(shè)置同規(guī)格，圖片的序號(hào)標(biāo)注好順序。記得向畢業(yè)論文一樣進(jìn)行word排版。（7）數(shù)據(jù)質(zhì)量準(zhǔn)備時(shí)，信息科一定要先運(yùn)行sql語(yǔ)句，保證執(zhí)行結(jié)果的正確性，不過(guò)現(xiàn)場(chǎng)考察內(nèi)容太多，數(shù)據(jù)質(zhì)量一般沒(méi)有時(shí)間考察。（8）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)，會(huì)讓提供病歷，現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)功能點(diǎn)，一定要找好典型案例。（9）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)，有一說(shuō)一，沒(méi)有的功能千萬(wàn)不要說(shuō)。因?yàn)槲覀兪菫榱送ㄟ^(guò)四級(jí)，不必要每條功能全部符合?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審分為數(shù)據(jù)組，門(mén)診組，病房組，我當(dāng)時(shí)陪審的是門(mén)診組?，F(xiàn)將參與電子評(píng)審的所有歷程和文件整理出來(lái)，供參考。文件主要有附件一邀請(qǐng)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)走訪(fǎng)記錄附件二電子病歷升級(jí)總方案附件三電子病歷實(shí)施方案附件四四級(jí)實(shí)證材料（基礎(chǔ)項(xiàng)、功能項(xiàng)、數(shù)據(jù)質(zhì)量）（部分）附件五現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審須知附件六數(shù)據(jù)提取列表附件七現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審紀(jì)實(shí)附件八評(píng)審整改報(bào)告附件一邀請(qǐng)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)走訪(fǎng)記錄2020-09我院9月19號(hào)上午迎來(lái)了*主任指導(dǎo)電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)信息化工作。*主任一到醫(yī)院就直奔現(xiàn)場(chǎng)，在信息科主任等人的帶領(lǐng)下，首先走訪(fǎng)了門(mén)診流程，在內(nèi)分泌科主任的診室查看了門(mén)診醫(yī)生站的運(yùn)用情況，主要關(guān)心錄入醫(yī)囑時(shí)，藥品能不能自動(dòng)給出用藥提示、禁忌；檢查檢驗(yàn)會(huì)不會(huì)有相關(guān)的憋尿、空腹提醒，有沒(méi)有性別專(zhuān)項(xiàng)限制？查看了醫(yī)生站能不能獲取患者的既往檢查檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)結(jié)果是否有異常提示、歷史曲線(xiàn)，同時(shí)查看了診斷錄入傳染病時(shí)，系統(tǒng)會(huì)不會(huì)自動(dòng)彈窗進(jìn)行上報(bào)等。然后到達(dá)第二站—檢驗(yàn)科，在檢驗(yàn)科主任的帶領(lǐng)下，查看了LIS功能，重點(diǎn)關(guān)注了標(biāo)本在系統(tǒng)的各個(gè)狀態(tài)記錄，危急值在系統(tǒng)里的處理。*主任指出LIS危急值統(tǒng)計(jì)界面沒(méi)有患者的診斷信息，也無(wú)法看到醫(yī)生的處理過(guò)程，危急值未能形成一個(gè)閉環(huán)，LIS系統(tǒng)里不能直接查看患者電子病歷等。同時(shí)關(guān)心了護(hù)士站是否對(duì)門(mén)診患者的標(biāo)本采集、接收時(shí)間進(jìn)行記錄，記錄是否符合時(shí)間邏輯關(guān)系等。在去病區(qū)訪(fǎng)談的路上，*主任關(guān)注了心肺科的非常規(guī)檢查如肺功能、血液透析室的透析結(jié)果以及治療信息等是否回傳HIS等。在神經(jīng)外科病區(qū)，*主任重點(diǎn)查看了以下內(nèi)容：1.開(kāi)醫(yī)囑時(shí)的知識(shí)庫(kù)提醒2.抗生素的分級(jí)審核3.病歷對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的引用4.再一次提到了危急值的閉環(huán)處理，是否在病歷中體現(xiàn)，醫(yī)生能不能看到他所有患者的危急值。5.重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)了輸血流程，病房醫(yī)生能不能看到庫(kù)存，輸血有沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的病歷模板，護(hù)理上PDA是否對(duì)血袋掃描處理，護(hù)理上怎樣進(jìn)行輸血記錄，系統(tǒng)里能不能查詢(xún)某個(gè)時(shí)間某袋血液是哪個(gè)護(hù)士取回或者執(zhí)行的？6.關(guān)心了病歷的專(zhuān)科模板維護(hù)，提出系統(tǒng)的功能一定要用起來(lái)7.會(huì)診流程，有沒(méi)有會(huì)診評(píng)估？會(huì)診結(jié)果能不能直接被電子病歷引用？急會(huì)診的要求符合嗎？8.提出了病歷質(zhì)控問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)要對(duì)過(guò)程進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)要有改進(jìn)，不能這次提醒，下次提醒，每次都只是有提醒，要實(shí)現(xiàn)病案和臨床的質(zhì)控交互，9.查看了手術(shù)流程，手術(shù)排班，是否能獲取手術(shù)清單？10.病理結(jié)果的回傳和病歷引用11.醫(yī)聯(lián)體之間，系統(tǒng)是否關(guān)聯(lián)，然后查看了信息科機(jī)房，最后在信息科查看了電子病歷的其他運(yùn)行。走訪(fǎng)之后的座談會(huì)上，*主任首先肯定了我院的信息化建設(shè)，比如電子簽名、系統(tǒng)整體大框架等，確保了申報(bào)電子病歷四級(jí)評(píng)審的基礎(chǔ)。他提出，電子病歷評(píng)審不是挖掘長(zhǎng)處，而是排查短處，只要有一項(xiàng)不合格，就會(huì)拉低整個(gè)評(píng)審。目前我們?nèi)粢u(píng)四級(jí)，必須把短缺補(bǔ)上的是：1手麻系統(tǒng)2.重癥系統(tǒng)3.信息科機(jī)房的消防問(wèn)題等4.輸血系統(tǒng)醫(yī)生站、護(hù)士站模塊 5.檢驗(yàn)危急值問(wèn)題，這是四級(jí)評(píng)審的唯一閉環(huán)。然后提出針對(duì)各個(gè)條目，要逐條對(duì)標(biāo)，逐一改進(jìn)，同時(shí)要加大對(duì)醫(yī)護(hù)人員電子病歷分級(jí)評(píng)審工作的宣講和培訓(xùn)工作。最后，*主任根據(jù)我院信息化目前的狀態(tài)，建議立足五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)弊端實(shí)現(xiàn)四級(jí)申報(bào)，最終迎來(lái)五級(jí)評(píng)審，以評(píng)促進(jìn)。會(huì)上，醫(yī)務(wù)部、信息科主任分別針對(duì)門(mén)診病歷是否歸屬病案科問(wèn)題、等保測(cè)評(píng)問(wèn)題進(jìn)行了咨詢(xún)，張?jiān)洪L(zhǎng)發(fā)言總結(jié)。附件二電子病歷升級(jí)總方案根據(jù)河南省衛(wèi)生健康委員會(huì)文件要求，我省2020年所有三級(jí)醫(yī)院的電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)等級(jí)必須達(dá)到四級(jí)，同時(shí)根據(jù)衛(wèi)健委2021年電子病歷升級(jí)戰(zhàn)工作部署會(huì)議通知，2020年未達(dá)標(biāo)的三級(jí)醫(yī)院于2021年必須達(dá)標(biāo)。為響應(yīng)河南省衛(wèi)健委要求，進(jìn)一步推進(jìn)我院以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本方案。一、指導(dǎo)思想

推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，進(jìn)一步保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高醫(yī)療服務(wù)效率，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，建立健全醫(yī)院管理制度，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。二、目標(biāo)任務(wù)

（一）按照河南省衛(wèi)健委評(píng)審要求，開(kāi)展我院電子病歷信息化建設(shè)評(píng)價(jià)，持續(xù)提高我院電子病歷信息化建設(shè)整體水平。（二）通過(guò)分級(jí)評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)環(huán)節(jié)全覆蓋，推進(jìn)系統(tǒng)整合和互聯(lián)互通，充分發(fā)揮信息化在醫(yī)療管理和服務(wù)上的作用。（三）通過(guò)分級(jí)評(píng)價(jià)，加強(qiáng)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)傳輸和共享應(yīng)用。三、前期準(zhǔn)備工作（2020年12月）1.制定評(píng)價(jià)實(shí)施方案。2.組建電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)專(zhuān)家組，布置各階段具體的工作安排及要求。3.召開(kāi)電子病歷系統(tǒng)功能水平分級(jí)評(píng)價(jià)的動(dòng)員會(huì)和培訓(xùn)會(huì)，對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電子病歷評(píng)審培訓(xùn)，以便提高意識(shí)，準(zhǔn)確理解評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵。四、實(shí)施階段（2021年1月~2021年3月）根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件精神，牢牢把握4級(jí)“全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持”的總目標(biāo)，我院信息部對(duì)4級(jí)的10大角色、16個(gè)基礎(chǔ)項(xiàng)、23個(gè)選擇項(xiàng)目進(jìn)行逐條對(duì)標(biāo)，共查出10個(gè)不符合項(xiàng)目，問(wèn)題大都集中在檢查、檢驗(yàn)、治療、醫(yī)療保障方面，其中有5項(xiàng)是現(xiàn)有系統(tǒng)缺少相應(yīng)的功能模塊，4項(xiàng)是軟件，有1項(xiàng)是硬件短缺。針對(duì)查出的問(wèn)題作出改進(jìn)措施如下。4.1現(xiàn)有系統(tǒng)改造共體現(xiàn)在6個(gè)方面。檢查科室--申請(qǐng)與預(yù)約部分對(duì)標(biāo)4級(jí)不符合項(xiàng)目：檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢(xún)目前無(wú)全院統(tǒng)一的申請(qǐng)和預(yù)約，需要在HIS里增加。檢驗(yàn)處理--標(biāo)本處理部分對(duì)標(biāo)4級(jí)不符合項(xiàng)目：標(biāo)本采集和檢驗(yàn)全程記錄并在全院共享目前HIS的檢驗(yàn)結(jié)果界面，無(wú)采集日期和時(shí)間，只有標(biāo)本接收時(shí)間和審核時(shí)間。檢驗(yàn)處理--檢驗(yàn)結(jié)果記錄部分對(duì)標(biāo)4級(jí)不符合項(xiàng)目：出現(xiàn)危急檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時(shí)警示。目前檢驗(yàn)科審核后，護(hù)士站床位圖無(wú)危急值提示，醫(yī)生站無(wú)提示，在HIS的檢驗(yàn)結(jié)果查看界面能看到一個(gè)感嘆號(hào)，醫(yī)生護(hù)士處理后系統(tǒng)無(wú)反饋信息到檢驗(yàn)科。危急值是四級(jí)評(píng)審中唯一的閉環(huán)要求，它要求檢驗(yàn)科系統(tǒng)里發(fā)送危急值信息、護(hù)士站系統(tǒng)危急值消息提示、醫(yī)生站系統(tǒng)危急值消息處理、處理后檢驗(yàn)科能收到危急值處理消息提示。需要完成危急值閉環(huán)管理。醫(yī)療保障--血液準(zhǔn)備部分對(duì)標(biāo)4級(jí)不符合項(xiàng)目：（1）庫(kù)存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享；（2）血庫(kù)能夠查詢(xún)和統(tǒng)計(jì)住院病人血型分布情況目前我院輸血軟件使用的是瑞美系統(tǒng)，輸血申請(qǐng)和輸血檢驗(yàn)均使用東華系統(tǒng)。4級(jí)的兩項(xiàng)都不能滿(mǎn)足要求，第一項(xiàng)，庫(kù)存目前不能被臨床共享，也不能被管理部門(mén)如醫(yī)務(wù)部查看，需要上線(xiàn)瑞美醫(yī)生站模塊，現(xiàn)在住院部ABCD病區(qū)都已安裝好醫(yī)生站客戶(hù)端，測(cè)試后可協(xié)調(diào)上線(xiàn)使用。4級(jí)的第二項(xiàng)，東華LIS無(wú)此功能，需要做血型統(tǒng)計(jì)報(bào)表。醫(yī)療保障--配血與用血部分對(duì)標(biāo)4級(jí)不符合項(xiàng)目：配血過(guò)程有完整記錄配血情況、用血記錄可供臨床科室查詢(xún)。針對(duì)輸血流程，目前用血記錄沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的病歷模板，護(hù)理上PDA未能實(shí)現(xiàn)對(duì)血袋掃描處理，護(hù)理無(wú)輸血記錄單，系統(tǒng)里不能查詢(xún)某個(gè)時(shí)間某袋血液的取回或執(zhí)行記錄。需要上線(xiàn)瑞美醫(yī)生站和護(hù)士站系統(tǒng)。4.2購(gòu)買(mǎi)缺少的軟硬件系統(tǒng)軟件共體現(xiàn)在4個(gè)方面。治療信息處理—一般治療記錄部分對(duì)標(biāo)4級(jí)不符合項(xiàng)目：不同科室不同角色可以在病歷瀏覽中查看治療記錄電子病歷可以引用治療醫(yī)囑具體要求：不同科室不同角色臨床醫(yī)生、護(hù)士可以查看治療科室的排班及預(yù)約安排、執(zhí)行等狀態(tài)的記錄。目前一般治療信息在系統(tǒng)里無(wú)專(zhuān)門(mén)體現(xiàn)。治療信息處理--手術(shù)預(yù)約與登記部分對(duì)標(biāo)4級(jí)不符合項(xiàng)目：（1）手術(shù)申請(qǐng)與安排記錄供全院使用（2）支持麻醉醫(yī)師查看手術(shù)安排記錄并支持麻醉相關(guān)信息的修正完善（3）能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、材料準(zhǔn)備清單目前無(wú)手術(shù)系統(tǒng)，需購(gòu)置，建設(shè)數(shù)字化手術(shù)室。治療信息處理—麻醉信息對(duì)標(biāo)4級(jí)不符合項(xiàng)目：（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口（2）可提供1種以上自動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能具體要求：住院醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士、手術(shù)護(hù)士、醫(yī)務(wù)處等不同角色可以查看患者的麻醉記錄。麻醉記錄單的麻醉方法、麻醉醫(yī)生等信息能自動(dòng)帶到手術(shù)記錄中。目前無(wú)麻醉系統(tǒng)，需購(gòu)置。治療信息處理—監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)對(duì)標(biāo)4級(jí)不符合項(xiàng)目：（1）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用（2）能夠提供1種以上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能具體要求：（1）臨床醫(yī)生可以在病歷瀏覽中查看監(jiān)護(hù)記錄。（2）重癥的體溫自動(dòng)同步到護(hù)士體溫單中。目前無(wú)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，需購(gòu)置。硬件問(wèn)題主要體現(xiàn)在服務(wù)器機(jī)房。機(jī)房目前存在消防問(wèn)題，工業(yè)電風(fēng)扇不能再繼續(xù)使用，線(xiàn)柜需要整理增添標(biāo)識(shí)等。要加快信息機(jī)房建設(shè)，進(jìn)一步整合升級(jí)系統(tǒng)，切實(shí)構(gòu)建起信息“高速公路”，達(dá)到服務(wù)臨床、提升質(zhì)量的工作目標(biāo)。4.3加強(qiáng)全院培訓(xùn)電子病歷信息化建設(shè)工作，是全面落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》的重要舉措，是推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的重要手段，是努力為患者提供全方位健康服務(wù)的重要載體。希望全院職工能深刻認(rèn)識(shí)到，創(chuàng)建4級(jí)電子病歷系統(tǒng)的目的，不僅僅為了完成上級(jí)文件指定的任務(wù)，更是為了提高醫(yī)院工作效率、提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)院管理能力。建議我院召開(kāi)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)工作動(dòng)員會(huì)和培訓(xùn)會(huì)。通過(guò)培訓(xùn)，提高全員的全局意識(shí)，使醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步明確電子病歷建設(shè)目的、理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、懂得功能要求、明了評(píng)審重點(diǎn)，特別是以下方面：1.開(kāi)醫(yī)囑時(shí)的知識(shí)庫(kù)提醒；2.抗生素的分級(jí)審核；3.病歷對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的引用；4.危急值的閉環(huán)處理；5.輸血的雙向數(shù)據(jù)流程；6.專(zhuān)科病歷模板維護(hù)；7.會(huì)診流程；8.病歷內(nèi)容質(zhì)控等。五、保障措施1.一把手工程成立以院長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)的工作小組，作為“一把手”工程推進(jìn)組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組員：2.技術(shù)保障邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)我院的分級(jí)評(píng)價(jià)工作進(jìn)行指導(dǎo)，針對(duì)指導(dǎo)專(zhuān)家提出的意見(jiàn)建議，找出分級(jí)評(píng)價(jià)工作中存在的不足，提出具體的整改措施。對(duì)分級(jí)評(píng)價(jià)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的任何問(wèn)題都要制定計(jì)劃、逐一落實(shí)解決。3.財(cái)務(wù)資金保障醫(yī)院信息化建設(shè)本身是一項(xiàng)周期長(zhǎng)、耗資大的系統(tǒng)工程，電子病歷升級(jí)戰(zhàn),不僅需要投入大量的人力和精力力;還需要一定的財(cái)力來(lái)支撐。它牽涉到醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理和服務(wù)等各個(gè)方面，缺乏充分的信息化資金支持是推進(jìn)電子病歷升級(jí)戰(zhàn)的最大障礙。要做好財(cái)務(wù)總體規(guī)劃，并根據(jù)近期的需求制定分階段的投入目標(biāo)。4.其他協(xié)同軟件公司，充分發(fā)揮駐場(chǎng)作用，努力推進(jìn)我院信息化建設(shè)及評(píng)級(jí)工作，盡力按照規(guī)劃節(jié)點(diǎn)保障評(píng)級(jí)工作的順利進(jìn)行?！半娮硬v升級(jí)戰(zhàn)不能等、發(fā)展的腳步不能?！?，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)是三甲醫(yī)院的“線(xiàn)上復(fù)審”。通過(guò)電子病歷的提速升級(jí)，實(shí)現(xiàn)信息共享，切實(shí)讓醫(yī)護(hù)人員、讓患者感受到智慧醫(yī)療的高效、安全、便捷，讓醫(yī)護(hù)人員有時(shí)間、有數(shù)據(jù)、有工具，真正提升醫(yī)療質(zhì)量，提升科研能力。全體同仁要形成共識(shí)、明確信息化是提升質(zhì)量安全的有效手段，提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、堵漏洞，凝心聚力，扎實(shí)推進(jìn)！同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)、以點(diǎn)帶面，一步一個(gè)腳印前進(jìn)，切實(shí)落實(shí)好電子病歷4級(jí)評(píng)審相關(guān)工作，堅(jiān)決打贏電子病歷升級(jí)戰(zhàn)！附件三電子病歷實(shí)施方案鄭州頤和醫(yī)院電子病歷四級(jí)實(shí)施方案為響應(yīng)省衛(wèi)健委要求，進(jìn)一步推進(jìn)我院以電子病歷為核心的信息化建設(shè)工作，依據(jù)《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》文件，信息部針對(duì)四級(jí)評(píng)審內(nèi)容的16個(gè)基礎(chǔ)項(xiàng)目和23個(gè)選擇項(xiàng)目進(jìn)行逐條對(duì)標(biāo)，經(jīng)過(guò)多輪嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)照，共查出18個(gè)不符合項(xiàng)目（其中基礎(chǔ)項(xiàng)5個(gè)，選擇項(xiàng)目13個(gè)），問(wèn)題集中在檢查、檢驗(yàn)、治療、醫(yī)療保障和用戶(hù)使用方面。具體問(wèn)題和計(jì)劃措施如下所述。需改進(jìn)項(xiàng)目（13個(gè)）（基礎(chǔ)項(xiàng)）病房醫(yī)生--病房醫(yī)囑處理----醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)目前是一部分符合。（基礎(chǔ)項(xiàng)）病房醫(yī)生--病房檢驗(yàn)報(bào)告----查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說(shuō)明方法:可根據(jù)檢驗(yàn)科要求維護(hù),溝通檢驗(yàn)科，確定各個(gè)項(xiàng)目的說(shuō)明內(nèi)容和展示形式。（基礎(chǔ)項(xiàng)）病房醫(yī)生--病房檢查報(bào)告----查看檢查報(bào)告時(shí)，能夠按照項(xiàng)目查看說(shuō)明方法：可根據(jù)檢查科室要求維護(hù)。溝通相應(yīng)的檢查科室，維護(hù)內(nèi)容。（選擇項(xiàng)）病房醫(yī)生---病房檢驗(yàn)申請(qǐng)----下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢驗(yàn)項(xiàng)目和標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等方法：可維護(hù)。需溝通檢驗(yàn)科，獲取相關(guān)信息。（選擇項(xiàng)）病房醫(yī)生--病房檢查申請(qǐng)----下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢查項(xiàng)目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)等方法：可維護(hù)。需溝通相關(guān)檢查科室，獲取檢查項(xiàng)目信息。（選擇項(xiàng)）病房護(hù)士---病人管理與評(píng)估----可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理方法：可根據(jù)護(hù)理部提出需求短期內(nèi)開(kāi)發(fā)維護(hù)（選擇項(xiàng)）門(mén)診醫(yī)生--門(mén)診檢驗(yàn)申請(qǐng)----下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義等信息方法：同4，可根據(jù)檢驗(yàn)科提供的信息維護(hù)后符合要求（選擇項(xiàng)）門(mén)診醫(yī)生—門(mén)診檢查申請(qǐng)----下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能獲得其他部門(mén)的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)查詢(xún)功能方法：同5，可根據(jù)檢查科室提供的項(xiàng)目信息維護(hù)后符合要求（選擇項(xiàng)）檢查科室---申請(qǐng)與預(yù)約----（1可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)，2檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢(xún)）說(shuō)明：目前申請(qǐng)無(wú)注意事項(xiàng)，可與檢查科室溝通，維護(hù)；無(wú)預(yù)約模塊，無(wú)統(tǒng)一的檢查安排，亦不能被全院查詢(xún)。如果增加預(yù)約模塊，建議考慮兼容五級(jí)相關(guān)的3個(gè)選擇項(xiàng)目：（1）檢查安排時(shí)間表能夠提供全院共享，并能夠及時(shí)進(jìn)行同步（2）各臨床科室能依據(jù)檢查安排表進(jìn)行預(yù)約，預(yù)約結(jié)果可全院共享（3）有自動(dòng)安排檢查時(shí)間的規(guī)則，能夠提供默認(rèn)的檢查時(shí)間安排（選擇項(xiàng)）治療信息處理---一般治療記錄----（治療安排信息可被全院查詢(xún)，2治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪(fǎng)問(wèn)，有數(shù)據(jù)交換接口）無(wú)相關(guān)系統(tǒng)，需確定治療項(xiàng)目信息。（選擇項(xiàng)）醫(yī)療保障--血液準(zhǔn)備----（1庫(kù)存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享，2血庫(kù)能夠查詢(xún)和統(tǒng)計(jì)住院患者血型分布情況）說(shuō)明：1目前無(wú)手術(shù)室、醫(yī)務(wù)部模塊（可分配權(quán)限）2東華LIS無(wú)此功能，需要lis做血型統(tǒng)計(jì)報(bào)表?？紤]五級(jí)需要，建議進(jìn)一步溝通瑞美，實(shí)現(xiàn)以下兩個(gè)五級(jí)功能：（1）具有根據(jù)住院病人或手術(shù)病人血型分布情況提供配置血液庫(kù)存的知識(shí)庫(kù)和處理工具（2）應(yīng)在備血前進(jìn)行用血相關(guān)文檔的審核，并給出提示。（選擇項(xiàng)）病歷管理-電子病歷文檔應(yīng)用----重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、病程記錄、門(mén)診處方）有完善的分級(jí)訪(fǎng)問(wèn)控制，能夠指定訪(fǎng)問(wèn)者及訪(fǎng)問(wèn)時(shí)間范圍說(shuō)明：目前對(duì)重點(diǎn)電子病歷無(wú)分級(jí)訪(fǎng)問(wèn)控制。該功能若能實(shí)現(xiàn)，則滿(mǎn)能足五級(jí)“對(duì)所有電子病歷數(shù)據(jù)具有完善的分級(jí)訪(fǎng)問(wèn)控制，能夠指定訪(fǎng)問(wèn)者及訪(fǎng)問(wèn)時(shí)間范圍”的要求。（選擇項(xiàng)）信息利用---醫(yī)療質(zhì)量控制（手麻、監(jiān)護(hù)、報(bào)表相關(guān)）說(shuō)明：采購(gòu)相關(guān)系統(tǒng)后，基本滿(mǎn)足需求。需采購(gòu)系統(tǒng)（4個(gè)）（基礎(chǔ)項(xiàng)）門(mén)診醫(yī)生---處方書(shū)寫(xiě)----下達(dá)處方時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說(shuō)明查詢(xún)功能等部分有，完整的功能需采購(gòu)合理用藥系統(tǒng)并與HIS對(duì)接?？紤]兼容五級(jí)，建議采購(gòu)的合理用藥系統(tǒng)同時(shí)滿(mǎn)足五級(jí)基本項(xiàng)“具有針對(duì)病人診斷、性別、歷史處方、過(guò)敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動(dòng)檢查功能并給出提示”的功能。（基礎(chǔ)項(xiàng)）治療信息處理—麻醉信息----（1麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，2可提供1種以上自動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能）說(shuō)明：都不符合，需采購(gòu)手術(shù)麻醉系統(tǒng)?？紤]兼容五級(jí)，建議采購(gòu)的麻醉系統(tǒng)滿(mǎn)足“能夠判斷麻醉過(guò)程中出現(xiàn)的非正常監(jiān)測(cè)參數(shù)，并在麻醉記錄單和相關(guān)圖表中顯示”的五級(jí)功能。（選擇項(xiàng)）治療信息處理--手術(shù)預(yù)約與登記----（1支持麻醉醫(yī)師查看手術(shù)安排記錄并支持麻醉相關(guān)信息的修正完善，2能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、材料準(zhǔn)備清單等）說(shuō)明：同2，需采購(gòu)手麻系統(tǒng)，考慮兼容五級(jí)，建議采購(gòu)的系統(tǒng)同時(shí)滿(mǎn)足五級(jí)的3個(gè)功能：（1）手術(shù)記錄數(shù)據(jù)與手術(shù)安排銜接，成為醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄管理體系內(nèi)容（2）提供機(jī)讀手段標(biāo)識(shí)病人并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息（3）實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級(jí)管理，具有針對(duì)手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限控制（選擇項(xiàng)）治療信息處理--監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)----（監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用，2能夠提供1種以上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能）都不符合，需采購(gòu)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，考慮實(shí)現(xiàn)五級(jí)，建議采購(gòu)的系統(tǒng)能滿(mǎn)足五級(jí)“監(jiān)護(hù)獲得的生理參數(shù)能夠用于自動(dòng)評(píng)分計(jì)算處理，根據(jù)知識(shí)庫(kù)提供評(píng)估分析并給出警示”的功能。（必需項(xiàng)）信息安全等級(jí)測(cè)評(píng)無(wú)論電子病歷評(píng)定哪一級(jí)，醫(yī)院信息安全等級(jí)安全測(cè)評(píng)證書(shū)為其必須前提，信息安全等級(jí)測(cè)評(píng)證書(shū)相當(dāng)于醫(yī)生的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證。需采購(gòu)信息安全等級(jí)測(cè)評(píng)系統(tǒng)。 需硬件支持（1個(gè)）（選擇項(xiàng)）電子病歷基礎(chǔ)--系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系-----（具有災(zāi)備機(jī)房，配備災(zāi)難恢復(fù)所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)處理設(shè)備、通信線(xiàn)路和相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，數(shù)據(jù)備份采用自動(dòng)方式完成，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于災(zāi)備機(jī)房）說(shuō)明：目前無(wú)災(zāi)備機(jī)房，考慮兼容五級(jí)，建議實(shí)現(xiàn)的話(huà)，能同時(shí)滿(mǎn)足以下3個(gè)五級(jí)功能：（1）對(duì)于重點(diǎn)系統(tǒng)具備完整的災(zāi)難恢復(fù)保障體系，每年至少完成一次應(yīng)急演練（2）每季度至少進(jìn)行一次數(shù)據(jù)恢復(fù)驗(yàn)證，保障備份數(shù)據(jù)的可用性（3）對(duì)于重點(diǎn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)與系統(tǒng)的恢復(fù)時(shí)間不大于2小時(shí)，數(shù)據(jù)丟失時(shí)間不超過(guò)1天需培訓(xùn)內(nèi)容建議我院召開(kāi)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)工作動(dòng)員會(huì)和培訓(xùn)會(huì)。通過(guò)動(dòng)員，提高全體員工的全局意識(shí)，使醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、懂得功能要求、明了評(píng)審重點(diǎn)。分批次開(kāi)展信息化培訓(xùn)工作。我們電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)工作的重點(diǎn)不是考察系統(tǒng)有沒(méi)有某項(xiàng)功能，更在于立足信息化的應(yīng)用，是否能提高工作效率、提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。目前需要加強(qiáng)培訓(xùn)以下方面：1.知識(shí)庫(kù)的維護(hù)；2常用模板維護(hù)；3.個(gè)人醫(yī)囑套維護(hù)4.專(zhuān)科病歷模板維護(hù)；5.病歷內(nèi)容質(zhì)控；6.臨床路徑；7.單病種系統(tǒng)；8.危急值閉環(huán)處理；9住院集成視圖；10.門(mén)診集成視圖；11.公共衛(wèi)生上報(bào)等。其它技術(shù)保障邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)我院的分級(jí)評(píng)價(jià)工作進(jìn)行總體指導(dǎo)，針對(duì)指導(dǎo)專(zhuān)家提出的意見(jiàn)建議，找出分級(jí)評(píng)價(jià)工作中存在的不足，提出具體的整改措施。發(fā)揮軟件公司駐場(chǎng)作用，推進(jìn)評(píng)級(jí)工作能按照規(guī)劃節(jié)點(diǎn)順利進(jìn)行。財(cái)務(wù)資金保障電子病歷片評(píng)級(jí)工作,不僅需要投入大量的人力和精力，;還需要一定的財(cái)力來(lái)支撐。它牽涉到醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理和服務(wù)等各個(gè)方面，缺乏充分的信息化資金支持是推進(jìn)電子病歷升級(jí)戰(zhàn)的最大障礙。要做好財(cái)務(wù)總體規(guī)劃，并根據(jù)近期的需求制定分階段的投入目標(biāo)?？傊?，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)是一項(xiàng)全院綜合工作，是三甲醫(yī)院的“線(xiàn)上復(fù)審”。全體同仁要形成共識(shí)、切實(shí)補(bǔ)短板、堵漏洞，凝心聚力，扎實(shí)推進(jìn)！充分利用現(xiàn)有資源，需改進(jìn)的，整理好相關(guān)資料和需求穩(wěn)步改進(jìn)；需購(gòu)置的，把握產(chǎn)品架構(gòu)，考察產(chǎn)品擴(kuò)展性，做到有計(jì)劃有目標(biāo)的合理采購(gòu)；同時(shí)加強(qiáng)院內(nèi)培訓(xùn)、以點(diǎn)帶面，一步一個(gè)腳印前進(jìn)，切實(shí)落實(shí)好電子病歷4級(jí)評(píng)審工作，提升我院信息化的整體應(yīng)用水平。信息部2021-03-06附件四四級(jí)實(shí)證材料（基礎(chǔ)項(xiàng)，選擇項(xiàng)、數(shù)據(jù)質(zhì)量）（部分）以基礎(chǔ)項(xiàng)為例。01.01.4病房醫(yī)生醫(yī)囑處理序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)類(lèi)別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容01.01.4病房醫(yī)生病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個(gè)月的出院患者人次比例計(jì)算）根據(jù)“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”中各個(gè)級(jí)別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部出院病人人數(shù)比例?；荆?）醫(yī)囑中的藥品、檢驗(yàn)、檢查等信息可傳送到對(duì)應(yīng)的執(zhí)行科室（2）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說(shuō)明查詢(xún)功能等(1)醫(yī)囑中的藥品、檢驗(yàn)、檢查等信息可傳送到對(duì)應(yīng)的執(zhí)行科室。具體實(shí)現(xiàn)方式：病房醫(yī)生在醫(yī)生工作站開(kāi)立醫(yī)囑，醫(yī)囑審核后相應(yīng)病房護(hù)士站進(jìn)行復(fù)核校對(duì)，醫(yī)囑復(fù)核后藥品發(fā)送到藥房，藥房醫(yī)師核對(duì)藥品醫(yī)囑信息；病房醫(yī)生在醫(yī)生工作站開(kāi)立檢驗(yàn)醫(yī)囑，醫(yī)囑審核后相應(yīng)病房護(hù)士站進(jìn)行復(fù)核校對(duì)，檢驗(yàn)項(xiàng)目發(fā)送到檢驗(yàn)科室，檢驗(yàn)科室核對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)囑（項(xiàng)目名稱(chēng)、標(biāo)本）是否正確；病房醫(yī)生在醫(yī)生工作站開(kāi)立檢查醫(yī)囑，醫(yī)囑保存提交到相應(yīng)病房護(hù)士站進(jìn)行復(fù)核校對(duì)，檢查項(xiàng)目發(fā)送到檢查科室（放射、超聲、心電、內(nèi)鏡），檢查科室核對(duì)檢查醫(yī)囑。實(shí)證截圖：01.01.4(1)_1醫(yī)生開(kāi)立藥品醫(yī)囑界面01.01.4(1)_2護(hù)士復(fù)核校對(duì)醫(yī)囑01.01.4(1)_3藥房藥師核對(duì)藥品醫(yī)囑01.01.4(1)_4病房醫(yī)生開(kāi)立檢驗(yàn)申請(qǐng)單01.01.4(1)_5病房醫(yī)生檢驗(yàn)醫(yī)囑顯示01.01.4(1)_6病房護(hù)士復(fù)核檢驗(yàn)醫(yī)囑01.01.4(1)_7檢驗(yàn)科查看檢驗(yàn)項(xiàng)目和標(biāo)本01.01.4(1)_8病房醫(yī)生開(kāi)立檢查申請(qǐng)單（磁共振為例）01.01.4(1)_9檢查科（核磁共振）查看檢查醫(yī)囑01.01.4(1)_10病房醫(yī)生開(kāi)立檢查申請(qǐng)單（彩色多普勒超聲為例）01.01.4(1)_11檢查科（超聲診斷科）查看檢查醫(yī)囑01.01.4(1)_12病房醫(yī)生開(kāi)立檢查申請(qǐng)單（纖維支氣管鏡為例）01.01.4(1)_13檢查科（內(nèi)鏡診療區(qū)）查看檢查醫(yī)囑01.01.4(1)_14病房醫(yī)生開(kāi)立檢查申請(qǐng)單（床旁心電圖為例）01.01.4(1)_15檢查科（心肺功能科）查看檢查醫(yī)囑（2）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說(shuō)明查詢(xún)功能等。具體實(shí)現(xiàn)方式：病房醫(yī)生新增藥品醫(yī)囑，調(diào)用藥品字典，選擇某個(gè)藥品之后提示藥品說(shuō)明信息，如藥品禁忌癥、藥品注意事項(xiàng)。實(shí)證截圖：。。。附件五現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審須知河南省電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)審核須知根據(jù)河南省電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)工作要求，我省針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核有關(guān)要求如下：一、審核工作包括集中匯報(bào)和現(xiàn)場(chǎng)審核兩個(gè)部分，先集中匯報(bào)，后現(xiàn)場(chǎng)審核?，F(xiàn)場(chǎng)審核是電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)工作的重要組成部分。二、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)審核工作為衛(wèi)生健康行政部門(mén)的常規(guī)性工作，不對(duì)醫(yī)院收取費(fèi)用。三、需醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前準(zhǔn)備好的資料：（一）本醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)醫(yī)院實(shí)證材料，裝訂成冊(cè)；5套（二）電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)平臺(tái)上的“數(shù)據(jù)提取列表”，打印后蓋醫(yī)院公章；（三）醫(yī)院信息化建設(shè)方案；5套（四）醫(yī)院其它介紹性材料；鄭州人民醫(yī)院信息系統(tǒng)賬號(hào)及權(quán)限管理規(guī)定，機(jī)房制度，5套（五）會(huì)議室準(zhǔn)備好能連接醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)的顯示屏；（六）正反面打印《電子病歷應(yīng)用水平四級(jí)實(shí)證與現(xiàn)場(chǎng)考察具體內(nèi)容》（見(jiàn)附件1）和電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)審核意見(jiàn)表（見(jiàn)附件2），專(zhuān)家人數(shù)每人一份。5套四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加現(xiàn)場(chǎng)審核的人員應(yīng)包括：（一）當(dāng)?shù)兀ㄊ≥犑校┬l(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管科相關(guān)工作負(fù)責(zé)同志；（二）院長(zhǎng)（或書(shū)記），1人；（三）信息化主管院長(zhǎng)，1人；（四）信息部門(mén)負(fù)責(zé)人，1人；（五）門(mén)診醫(yī)生、病房醫(yī)生、病房護(hù)士、操作員、信息中心網(wǎng)絡(luò)與信息安全員、檢驗(yàn)科、麻醉與重癥、放射科、輸血科、病案管理科、藥劑科人員各1人；（六）現(xiàn)場(chǎng)總?cè)藬?shù)不得超過(guò)20人，嚴(yán)禁本醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的人員（如供應(yīng)商、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員等）列席參加。五、現(xiàn)場(chǎng)審核工作流程：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)院領(lǐng)導(dǎo)致辭；（二）專(zhuān)家組領(lǐng)隊(duì)致辭；前兩項(xiàng)流程時(shí)間總和不超過(guò)10分鐘。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)介紹信息化建設(shè)情況（15分鐘以?xún)?nèi)，不得超時(shí)）；1.醫(yī)院基本情況介紹（簡(jiǎn)單介紹）；2.醫(yī)院信息化基本情況介紹（建設(shè)歷程、投入、信息中心人力資源情況、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)備等）；3.醫(yī)院信息化建設(shè)亮點(diǎn)、難點(diǎn)與瓶頸；4.醫(yī)院信息化發(fā)展未來(lái)規(guī)劃。（四）專(zhuān)家質(zhì)詢(xún)與交流：僅由醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員回答問(wèn)題，供應(yīng)商不得入場(chǎng)，必要時(shí)經(jīng)專(zhuān)家組要求可進(jìn)場(chǎng)補(bǔ)充。（五）數(shù)據(jù)質(zhì)量考察，隨機(jī)選擇；（六）現(xiàn)場(chǎng)考察，專(zhuān)家將分為三組：病房組、門(mén)診組和數(shù)據(jù)組，各組按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查；（七）專(zhuān)家填寫(xiě)審核意見(jiàn)表并簽字；（八）專(zhuān)家總結(jié)發(fā)言?，F(xiàn)場(chǎng)審核需嚴(yán)格遵守時(shí)間限制，過(guò)程環(huán)節(jié)超時(shí)視作該環(huán)節(jié)審核不通過(guò)。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)級(jí)別認(rèn)定：（一）按流程完成全部現(xiàn)場(chǎng)審核內(nèi)容；（二）按時(shí)提交歸檔材料；（三）專(zhuān)家組集體表決通過(guò)。八、注意事項(xiàng)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)家組要嚴(yán)格遵守中央八項(xiàng)規(guī)定和各項(xiàng)工作紀(jì)律。（二）現(xiàn)場(chǎng)審核期間不合影、不錄音、不錄像；（三）醫(yī)院、系統(tǒng)供應(yīng)商不得以任何形式干擾審核工作。附件：1.電子病歷應(yīng)用水平四級(jí)實(shí)證與現(xiàn)場(chǎng)考察具體內(nèi)容2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)審核意見(jiàn)表附件六數(shù)據(jù)提取列表（近三個(gè)月，體檢數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計(jì)范圍）一、整體情況編號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)數(shù)量1門(mén)診就診人次數(shù)2門(mén)診電子病歷數(shù)3住院患者人次數(shù)4住院電子病歷數(shù)（非文檔數(shù)）二、門(mén)診檢驗(yàn)部分編號(hào)具體檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)人次數(shù)報(bào)告數(shù)1三大常規(guī)2免疫3生化4微生物5其他（請(qǐng)列出具體項(xiàng)目?jī)?nèi)容）合計(jì)三、門(mén)診檢查部分編號(hào)具體檢查項(xiàng)目申請(qǐng)人次數(shù)報(bào)告數(shù)1CT2核磁共振3放射4超聲5心電/腦電6內(nèi)鏡7病理8其他（請(qǐng)列出具體項(xiàng)目?jī)?nèi)容）合計(jì)四、住院檢驗(yàn)部分編號(hào)具體檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)人次數(shù)報(bào)告數(shù)1三大常規(guī)2免疫3生化4微生物5其他（請(qǐng)列出具體項(xiàng)目?jī)?nèi)容）合計(jì)五、住院檢查部分編號(hào)具體檢查項(xiàng)目申請(qǐng)人次數(shù)報(bào)告數(shù)1CT2核磁共振3放射4超聲5心電/腦電6內(nèi)鏡7病理8其他（請(qǐng)列出具體項(xiàng)目?jī)?nèi)容）合計(jì)六、一般治療項(xiàng)目（門(mén)診+住院）編號(hào)具體檢查項(xiàng)目申請(qǐng)人次數(shù)報(bào)告數(shù)1透析2放療3理療4介入治療5其他（請(qǐng)列出具體項(xiàng)目?jī)?nèi)容）合計(jì)附件七現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審紀(jì)實(shí)門(mén)診組筆者陪審的是門(mén)診組，現(xiàn)場(chǎng)到達(dá)呼吸內(nèi)科門(mén)診：1.檢驗(yàn)結(jié)果查看，查看了血常規(guī)和C反的結(jié)果、異常值和歷史曲線(xiàn)，提出沒(méi)有項(xiàng)目說(shuō)明；2.錄入醫(yī)囑，是否有臨床知識(shí)庫(kù)。開(kāi)醫(yī)囑：ct，血常規(guī)，有知識(shí)庫(kù)說(shuō)明。3.檢查圖像查看，pacs里查看圖像?？梢灾苯忧袚Q查看既往就診圖像；4.危急值：能不能查看危急值?危急值在門(mén)診病歷里是否記錄？病歷里有記錄和措施。5.過(guò)敏史（重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)），患者自述的過(guò)敏記錄在開(kāi)醫(yī)囑時(shí)是否提醒？比如說(shuō)阿莫西林，在門(mén)診病歷里選擇有過(guò)敏史，藥物里填寫(xiě)“阿莫西林”，但是在開(kāi)醫(yī)囑里不提醒，能正常開(kāi)立阿莫西林。專(zhuān)家提出，以前如果有過(guò)敏史，只在門(mén)診病歷里記錄，不夠；要么是系統(tǒng)控制開(kāi)不出來(lái)，要么是開(kāi)醫(yī)囑時(shí)會(huì)提醒過(guò)敏史，要有體現(xiàn)；并提出過(guò)敏史和在院內(nèi)出現(xiàn)的過(guò)敏記錄是不一樣的，讓醫(yī)務(wù)部或者藥學(xué)部的人來(lái)現(xiàn)場(chǎng)；6.檢查報(bào)告查看，查看了16排CT，心電圖，提出沒(méi)有項(xiàng)目說(shuō)明，提出來(lái)知識(shí)庫(kù)不完善，開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)候有知識(shí)庫(kù)，查看報(bào)告的時(shí)候沒(méi)有知識(shí)庫(kù)；7.門(mén)診是否能夠查看住院病歷。門(mén)診第二站檢驗(yàn)科：1.是否可以查看歷史結(jié)果？可以2.是否可以直接查看病歷？可以3.危急值統(tǒng)計(jì)界面是否可以查看醫(yī)生處理措施？可以4.標(biāo)本各狀態(tài)，目前系統(tǒng)里顯示的是申請(qǐng)時(shí)間，采樣時(shí)間，接收標(biāo)本時(shí)間，發(fā)送結(jié)果時(shí)間。提出沒(méi)有打簽時(shí)間，運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間，到檢驗(yàn)科時(shí)間，到達(dá)實(shí)驗(yàn)室時(shí)間等各個(gè)時(shí)間都要體現(xiàn)。門(mén)診第三站影像科：1.圖像是否灰階？是的；2.是否可以看到申請(qǐng)單？可以；3.是否可以看到電子病歷？可以。門(mén)診第四站門(mén)診藥房：查看毒麻藥品的發(fā)藥記錄。選擇某一天的查看記錄。病房組神經(jīng)外科二醫(yī)生站現(xiàn)場(chǎng)查看正常的：1、查看檢驗(yàn)報(bào)告，查看歷次檢驗(yàn)結(jié)果，2、查看心電圖，查看pacs圖像，查看彩超報(bào)告。3、開(kāi)抗菌藥物萬(wàn)古霉素，控制比較好。4、查看麻醉記錄單，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，手術(shù)安全核查單。5、輸血申請(qǐng)單附有檢驗(yàn)結(jié)果、血液庫(kù)存。6、查看了危急值患者的病程記錄

，查看了近三個(gè)月的危急值數(shù)據(jù)。7、乳腺彩超男性能開(kāi)立正常，點(diǎn)擊知識(shí)庫(kù)能夠查看。

婦科彩超堅(jiān)決不能開(kāi)，系統(tǒng)有提醒。病房組問(wèn)題如下：1、入院記錄填寫(xiě)青霉素過(guò)敏記錄后，錄入阿莫西林仍然可以審核過(guò)，沒(méi)有提醒。2、診斷為腦出血患者卻能開(kāi)阿司匹林腸溶片和低分子肝素鈉注射液。3、診斷為II型糖尿病患者卻能50%的葡萄糖注射液，沒(méi)有任何提醒，診斷和醫(yī)囑沒(méi)有關(guān)聯(lián)。4、vc和胰島素注射液用法為靜脈滴注時(shí)，能開(kāi)立出來(lái)，這是有配伍禁忌的。5、沒(méi)有書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷6、危急值查看只能本科室看自己的危急值，科室不能查看全院的危急值。7、歸檔病歷紙質(zhì)和電子的借閱查看時(shí)要求有借閱流程，目前只是紙質(zhì)的走借閱流程8、在院患者的病歷若與此醫(yī)生發(fā)生過(guò)診療關(guān)系的，此醫(yī)生才能查看，目前任何人病歷任何醫(yī)生都能查看。9、診斷證明書(shū)沒(méi)有電子簽章。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在診斷證明是要手簽的。10、電腦慢。數(shù)據(jù)組信息科演示數(shù)據(jù)處理能力主任是大神，直接搞定，可以現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)需要寫(xiě)sql語(yǔ)句那種。附件八評(píng)審整改報(bào)告**辦﹝2021﹞號(hào)簽發(fā)人:*** ***醫(yī)院關(guān)于電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審專(zhuān)家組反饋意見(jiàn)的整改報(bào)告河南省衛(wèi)生健康委員會(huì)：2021年10月19日，我院接到河南省電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)評(píng)審組現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收的反饋意見(jiàn)后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，迅速響應(yīng)，于2021年10月20日及時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，對(duì)評(píng)審專(zhuān)家提出的反饋意見(jiàn)認(rèn)真梳理，對(duì)評(píng)審存在的問(wèn)題逐一對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)分析原因，制定了具體針對(duì)性措施，把整改措施落實(shí)到各職能部門(mén)及相應(yīng)科室，力爭(zhēng)早日整改到位。具體整改措施如下：評(píng)審專(zhuān)家反饋的意見(jiàn)基本項(xiàng)目情況1.01.01.4病房醫(yī)囑處理：藥物知識(shí)庫(kù)需完善。2.01.05.4病房檢查申請(qǐng)：檢查報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)，功能需完善。3.01.06.4病房病歷記錄：病歷書(shū)寫(xiě)管理需規(guī)范。4.03.01.4處方書(shū)寫(xiě)：藥物知識(shí)庫(kù)需完善，加強(qiáng)應(yīng)用；門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)一步加強(qiáng)管理。5.03.06.4門(mén)診病歷記錄：門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)需規(guī)范管理，過(guò)敏史錄入需統(tǒng)一規(guī)范管理。6.08.01.4病歷質(zhì)量控制：質(zhì)控管理功能需完善，加強(qiáng)應(yīng)用。選擇項(xiàng)目情況1.03.04.4門(mén)診檢查申請(qǐng)：下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能獲得其他部門(mén)的病情摘要需完善，電子申請(qǐng)單需規(guī)范管理。2.05.01.4標(biāo)本處理：標(biāo)本采集需規(guī)范管理。3.09.03.4病歷數(shù)據(jù)訪(fǎng)問(wèn)控制：加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)。4.09.04.4系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系：缺少災(zāi)備機(jī)房。我院針對(duì)基本項(xiàng)采取的整改措施2.1、01.01.4病房醫(yī)囑處理：藥物知識(shí)庫(kù)需完善； 03.01.4處方書(shū)寫(xiě)：藥物知識(shí)庫(kù)需完善，加強(qiáng)應(yīng)用；2.1.1.加強(qiáng)匯總因具有過(guò)敏史而不能使用的相關(guān)藥物，通過(guò)信息系統(tǒng)限制相關(guān)聯(lián)藥品的開(kāi)具，對(duì)既往存在過(guò)敏史的患者禁用相關(guān)聯(lián)的所有藥物，如對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，禁用青霉素、阿莫西林等青霉素類(lèi)藥物。2.1.2.進(jìn)一步完善藥物配伍禁忌表，在處方系統(tǒng)中對(duì)相應(yīng)藥物的聯(lián)合開(kāi)具進(jìn)行“紅燈及以上”提醒，對(duì)“黑燈”進(jìn)行攔截。增強(qiáng)處方系統(tǒng)使用規(guī)則，可根據(jù)患者診斷，對(duì)疾病存在嚴(yán)重影響的藥物進(jìn)行提醒并禁止醫(yī)生開(kāi)具。如已在系統(tǒng)中禁止VC和胰島素的聯(lián)合開(kāi)具。2.1.3.在系統(tǒng)中對(duì)診斷與醫(yī)囑進(jìn)行關(guān)聯(lián)，保障藥品開(kāi)具的合理性。如對(duì)存在嚴(yán)重糖尿病癥狀的患者禁止開(kāi)具葡萄糖、存在腦出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者禁止開(kāi)具抗血小板和抗凝藥物等。2.2、01.05.4病房檢查申請(qǐng)：檢查報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)，功能需完善。目前系統(tǒng)里可以一次性查看患者歷次就診的所有檢查結(jié)果。已與軟件公司溝通需求，通過(guò)修改軟件功能，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果列表僅顯示本次就診的檢查結(jié)果，過(guò)濾非本次就診的檢查結(jié)果。本項(xiàng)整改預(yù)計(jì)11月5日前完成軟件改造.2.3、03.06.4門(mén)診病歷記錄：門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)需規(guī)范管理，過(guò)敏史錄入需統(tǒng)一規(guī)范管理。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，完善門(mén)診病歷相關(guān)管理制度。具體措施如下：2.3.1加強(qiáng)門(mén)診坐診醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)和考核，嚴(yán)格門(mén)診權(quán)限審核，對(duì)考核不合格人員停止門(mén)診權(quán)限。2.3.2加強(qiáng)門(mén)診病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)。①.每月依照《醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控方案》中門(mén)診病歷質(zhì)控內(nèi)容和指標(biāo)，加大對(duì)門(mén)診病歷質(zhì)控檢查力度，并及時(shí)上報(bào)質(zhì)控記錄。②.加強(qiáng)與職能部門(mén)、臨床醫(yī)技科室的