CRRT觀察和并發(fā)癥的處置培訓(xùn)課件

1、1CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/20221CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/2022ACH-102CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022ACH-102CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/2022連續(xù)性血液凈化（CRRT） 是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。 傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24小時(shí)， 目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做 適當(dāng)調(diào)整。 3CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022連續(xù)性血液凈化（CRRT） 是指一組體外CRRT現(xiàn)代ICU標(biāo)志之一4CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022CRRT現(xiàn)代ICU標(biāo)志之一4CRRT觀

2、察和并發(fā)癥的處置1 已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。5CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022 已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常CRRT的原理 以對(duì)流和彌散的原理清除體內(nèi)大、中及小分子物質(zhì)，通過超濾可以降低血中溶質(zhì)的濃度，以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。它能通過超濾、灌流、吸附等一系列不斷發(fā)展的技術(shù)，在調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)的同時(shí)，清除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物和體內(nèi)產(chǎn)生的各種致病生物分子，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。6CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022CRRT的原理 以對(duì)流和

3、彌散的原理清除體內(nèi)大、CRRT的特點(diǎn) 1對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：與普通間斷透析相比，CRRT最大的特點(diǎn)是治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓和有效腎灌注。2對(duì)顱內(nèi)壓的影響：嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人，常常在發(fā)生腦水腫的同時(shí)伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時(shí)若行普通血液透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注。3控制氮質(zhì)血癥的模式與水平：與間斷透析相比，CRRT可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平。4對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制：CRRT可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。例如對(duì)

4、于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT可有效地消除組織水腫、增強(qiáng)心肌收縮力、減輕肺水腫。7CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022CRRT的特點(diǎn) 1對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影目前CRRT常用的治療模式緩慢持續(xù)超濾SCUF持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液濾過CV(A)VH持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液透析CV(A)VHD)持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液透析濾過,CV(A)VHDF持續(xù)靜-靜脈高通量透析CVVHFD血漿置換PEX血漿吸附灌流PAP8CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022目前CRRT常用的治療模式緩慢持續(xù)超濾SCUF8CRRT觀CRRT的護(hù)理觀察要點(diǎn)9CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022CR

5、RT的護(hù)理觀察要點(diǎn)9CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/制定護(hù)理計(jì)劃治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施10CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022制定護(hù)理計(jì)劃治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）10CRRT觀察和并發(fā)癥的處置治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施11CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）11CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/2

6、 一般情況評(píng)估治療環(huán)境III類、患者的神志精神狀況 血管通路評(píng)估有無導(dǎo)管、導(dǎo)管類型、血流量 治療處方的了解用物準(zhǔn)備：醫(yī)囑單（CRRT機(jī)、透析器及配套的管路、抗凝劑、治療模式、置換液、透析液、脫水量、時(shí)間等） 治療前訪視 在治療前對(duì)患者及家屬進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過程在嚴(yán)密的監(jiān)測系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療，嚴(yán)格限制患者家屬進(jìn)入。12CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022 一般情況評(píng)估12CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/202治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)

7、用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施13CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）13CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/2治療開始后的注意事項(xiàng)按規(guī)范操作程序?qū)嵤┲委?。?duì)操作中可能出現(xiàn)報(bào)警、意外等現(xiàn)象按應(yīng)急預(yù)案處理程序處理。注意保護(hù)患者舒適體位，保證因?yàn)楸３盅芡吠〞承缘氖軌翰课坏挠行аh(huán)。14CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022治療開始后的注意事項(xiàng)按規(guī)范操作程序?qū)嵤┲委煛?4CRRT觀治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施15CRRT觀察和并發(fā)

8、癥的處置10/3/2022治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）15CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/2機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的顯示綠燈亮 機(jī)器處于正常運(yùn)行狀態(tài)紅燈亮液體泵的停止而血泵繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)治療的中斷另一種會(huì)引起血泵及液體泵的停止體外循環(huán)的中斷這時(shí)需要及時(shí)處理，否則會(huì)加重體外循環(huán)的凝血!黃燈亮16CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的顯示綠燈亮 機(jī)器處于正常運(yùn)行狀態(tài)液治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施17CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）17CRR

9、T觀察和并發(fā)癥的處置10/1/2制定在線監(jiān)測計(jì)劃血液凈化機(jī)壓力監(jiān)測血液凈化治療安全性監(jiān)測18CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022制定在線監(jiān)測計(jì)劃血液凈化機(jī)壓力監(jiān)測18CRRT觀察和并發(fā)(1)CRRT各項(xiàng)壓力指標(biāo)的觀察靜脈壓（PV）廢液壓跨膜壓（TMP）動(dòng)脈壓（PA)血液凈化機(jī)壓力19CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022(1)CRRT各項(xiàng)壓力指標(biāo)的觀察靜脈壓廢液壓跨膜壓動(dòng)脈壓血液動(dòng)脈壓（PA） 動(dòng)脈壓力 傳感器20CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022動(dòng)脈壓（PA）20CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/202動(dòng)脈壓力報(bào)警 可能原因 護(hù)理方法1.血流量不足 檢查血管通路2.

10、動(dòng)脈管路受壓、扭曲 解除動(dòng)脈管路受壓、 扭曲狀態(tài)3.患者低血容量狀態(tài) 監(jiān)測患者血壓21CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022動(dòng)脈壓力報(bào)警 可能原因 靜脈壓（PV） 靜脈壓力 傳感器22CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022靜脈壓（PV）22CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/202靜脈壓力高報(bào)警 可能原因 護(hù)理方法1.患者體位改變 變換體位2.靜脈壓監(jiān)測點(diǎn)與回路 解除管路受壓、扭曲狀態(tài)管路之間的管路受壓、扭曲3.管路內(nèi)有血凝塊 清除血凝塊或更換管路23CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022靜脈壓力高報(bào)警 可能原因 靜脈壓力低報(bào)警 可能原因 護(hù)理方法1.管路斷開或有裂縫 更換管

11、路2.濾器與靜脈壓監(jiān)測點(diǎn) 解除管路受壓、 之間的管路受壓、扭 扭曲狀態(tài) 曲3.血泵速度太慢或壓力 改變泵速，調(diào)整壓力 報(bào)警限太高報(bào)警 限報(bào)警限4.壓力傳感器漏氣、 更換壓力傳感器連接壓力傳感器的保護(hù)罩阻塞24CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022靜脈壓力低報(bào)警 可能原因 廢液壓 廢液壓力 傳感器25CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022廢液壓25CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/2022跨膜壓（TMP）概念： 透析器內(nèi)血液間隙與透析液間隙的液體 平均壓力之差。26CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022跨膜壓（TMP）概念：26CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1TMP報(bào)警可能

12、原因 護(hù)理方法1.濾器凝血 更換濾器2.管路扭曲或處于夾閉 解除管路扭曲 狀態(tài) 或夾閉狀態(tài)3.設(shè)置的超濾量過大 設(shè)置合適的超濾量4.血流量過低 提高血流量27CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022TMP報(bào)警可能原因 （2）血液凈化治療安全性監(jiān)測治療安全性監(jiān)測壓力監(jiān)測漏血監(jiān)測空氣監(jiān)測液體平衡監(jiān)測28CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022（2）血液凈化治療安全性監(jiān)測治療安全性監(jiān)測壓力監(jiān)測漏血監(jiān)測空漏血監(jiān)測報(bào)警原因1.濾器破膜2.廢液壺光潔度不夠，探測器污染，3.超濾液渾濁，假報(bào)警；黃疸或服用利福平等 護(hù)理方法1.更換濾器2.用乙醇擦拭探測器3.將漏血探測器解除，或關(guān)閉報(bào)警29CRRT觀

13、察和并發(fā)癥的處置10/3/2022漏血監(jiān)測報(bào)警原因29CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/20平衡液監(jiān)測 廢液稱置換液稱透析液稱30CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022平衡液監(jiān)測 廢液稱30CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/2平衡報(bào)警報(bào) 警 原 因1.置換液/廢液袋未正確懸掛，搖擺不定或破損引起漏液2.置換液/廢液袋體積過于觸及機(jī)器周圍部位3.插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲31CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022平衡報(bào)警報(bào) 警 原 因1.置換液/廢液袋未正確懸掛，2.置換護(hù) 理 方 法1.正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏液2.檢查是否觸及機(jī)器周圍部位 3.解除連接濾液袋管路

14、打折、扭曲狀態(tài) 32CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022護(hù) 理 方 法1.正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏液2.檢治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施33CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）33CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/2密切觀察病情變化（1）血壓（2）電解質(zhì)（3）PH值（4）出血與凝血監(jiān)測（5）出入量34CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022密切觀察病情變化（1）血壓34CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）

15、治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施35CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）35CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/2CRRT治療的血管通路優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈較少凝血、并發(fā)癥的發(fā)生方便置管不美觀舒適性差股靜脈方便置管更適合臥床病人易打折易感染鎖骨下靜脈適于短期等造瘺的患者血管狹窄易造成血?dú)庑睾脱?6CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022CRRT治療的血管通路優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈較少凝血、并發(fā)癥的發(fā)生（1）一般護(hù)理保持插管口處敷料干燥清潔，注意觀察創(chuàng)口有無出血、紅

16、腫、分泌物及插管側(cè)肢有無腫脹37CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022（1）一般護(hù)理保持插管口處敷料干燥清潔，注意觀察創(chuàng)口有無出（2）導(dǎo)管通暢性維護(hù)1）封管抗凝38CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022（2）導(dǎo)管通暢性維護(hù)1）封管抗凝38CRRT觀察和并發(fā)癥的2）導(dǎo)管內(nèi)可疑血栓的預(yù)防39CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/20222）導(dǎo)管內(nèi)可疑血栓的預(yù)防39CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/（3）感染的預(yù)防 危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導(dǎo)管護(hù)理和CRRT過程中的無菌技術(shù)是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作40CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022（3）感染的預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)

17、行無菌操作40CRRT觀察和并發(fā)癥的處加強(qiáng)留置導(dǎo)管的護(hù)理每日局部換藥；敷料潮濕或被污染時(shí)及時(shí)更換；CRRT暫時(shí)中斷時(shí)注意封管，減少導(dǎo)管口的暴露。感染的預(yù)防41CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022加強(qiáng)留置導(dǎo)管的護(hù)理每日局部換藥；感染的預(yù)防41CRRT觀察和（4）保證管路固定安全不宜過多起床活動(dòng)，也不易劇烈運(yùn)動(dòng)，以防留置導(dǎo)管滑落。應(yīng)定期觀察管路的固定情況動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的神志情況，必要時(shí)約束病人上肢，避免拔出置管42CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022（4）保證管路固定安全不宜過多起床活動(dòng)，也不易劇烈運(yùn)動(dòng)，以防治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計(jì)劃密切觀察病

18、情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施43CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）43CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/2液體管理置換液的配置置換液的存放液體管理操作規(guī)程液體管理常見并發(fā)癥濾出液的處理44CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022液體管理置換液的配置44CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/（1）置換液的配置和存放注意點(diǎn)A.嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行、嚴(yán)格查對(duì)制度，嚴(yán)格查對(duì)配方醫(yī)囑、型號(hào)、生產(chǎn)日期、液體清澈度及異物、電解質(zhì)劑型劑量。B.嚴(yán)格無菌操作，防止細(xì)菌污染引起熱源反應(yīng)。C.嚴(yán)格識(shí)別各種液體,標(biāo)簽清晰，環(huán)境通風(fēng)干燥

19、、離地面20cm、離墻5cm存放架上45CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022（1）置換液的配置和存放注意點(diǎn)A.嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行、嚴(yán)格查對(duì)患者姓名、配液人姓名、床號(hào)、科室、置換液成分、配置日期時(shí)間。46CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022患者姓名、配液人姓名、床號(hào)、科室、置換液成分、配置日期時(shí)間。（2）液體管理操作規(guī)程1.設(shè)液體平衡目標(biāo)2.準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者的出入量3.準(zhǔn)確記錄及計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡4.準(zhǔn)確設(shè)置置換液及超濾液的速度5.定時(shí)監(jiān)測血清電解質(zhì)及血?dú)夥治?7CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022（2）液體管理操作規(guī)程1.設(shè)液體平衡目標(biāo)47CRRT觀察和并（3

20、）液體管理常見并發(fā)癥A.液體平衡失調(diào)導(dǎo)致低血容量或容量負(fù)荷過多。B.液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡。C.配制或使用過程中液體污染導(dǎo)致細(xì)菌感染。D.液體加熱不夠?qū)е麦w溫過低。48CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022（3）液體管理常見并發(fā)癥A.液體平衡失調(diào)導(dǎo)致低血容量或容量負(fù)（4）濾出液的處理 使用專門的下水道傾倒廢液（透出液），避免在治療區(qū)域或患者及家屬的活動(dòng)區(qū)域傾倒廢液。49CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022（4）濾出液的處理 49CRRT觀察和并發(fā)癥的處治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療

21、中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施50CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）50CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/1/2CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理51CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理51CRRT觀察和并發(fā)癥的處CRRT抗凝目的維持體外循環(huán)的通暢維持濾器的有效濾過功能預(yù)防因體外循環(huán)引起凝血活化而誘發(fā)的血栓、栓塞性合并并發(fā)癥減少體外循環(huán)引起凝血活化而導(dǎo)致的補(bǔ)體和細(xì)胞因子激活，減輕炎癥反應(yīng)52CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022CRRT抗凝目的維持體外循環(huán)的通暢52CRRT觀察和并發(fā)癥的CRRT抗凝技術(shù)低分子

22、量肝素抗凝： 速碧林、克塞、齊征無抗凝劑阿加曲班抗凝普通肝素53CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022CRRT抗凝技術(shù)低分子量肝素抗凝：53CRRT觀察和并發(fā)癥的抗凝劑治療的護(hù)理1.選擇生物相容性好的濾器可有效減少凝血的發(fā)出。2.管路濾器沖洗充分、排氣應(yīng)徹底3.保持足夠的血流量（200250mk/min）4.置換液補(bǔ)充最好采用前稀釋法5.濾器顏色及機(jī)器壓力參數(shù)情況的密切觀察6.出血的觀察54CRRT觀察和并發(fā)癥的處置10/3/2022抗凝劑治療的護(hù)理1.選擇生物相容性好的濾器可有效減少凝血的發(fā)無抗凝劑的護(hù)理1.肝素鹽水預(yù)沖。2.建立通暢的血管通路，提供充分的血流量。3.制定液體平衡計(jì)劃應(yīng)計(jì)算沖洗液，均勻超出，避免液體負(fù)荷的過重。4.置換量及超出量不宜太大，以免血液顯著濃縮致凝血5.置換液補(bǔ)