不穩(wěn)定型心絞痛以及非段抬高心肌梗死治療指南解讀

1、關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛和非段抬高心肌梗死治療指南解讀第1頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）慢性冠狀動(dòng)脈綜合癥不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性心肌梗死（AMI）猝死性冠心病穩(wěn)定型心絞痛無(wú)癥狀心肌缺血X綜合癥缺血性心肌病ST段抬高無(wú)ST抬高（NSTEMI）第2頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四ACS概念： 急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrome,ACS ) 是冠狀動(dòng)脈急劇供血不足（完全或不完全閉塞）引起的嚴(yán)重心肌氧供需失衡，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或猝死的綜合癥。是現(xiàn)代全球性最主要的致殘與致死性

2、心血管病急癥。第3頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四急性冠狀動(dòng)脈綜合癥非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死+注：“+”為血清心肌標(biāo)志物陽(yáng)性急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的分類(lèi)和命名第4頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四ACS的常見(jiàn)病因和誘因1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；2、冠狀動(dòng)脈痙攣；( EP兒科張大夫 )3、冠狀動(dòng)脈炎癥；（EP狼瘡冠脈炎）4、冠狀動(dòng)脈栓塞；（急性、慢性42床）5、冠狀動(dòng)脈血液流變學(xué)異常；6、全身血液動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙等（9孟昭奎）；第5頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四

3、UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NSTE ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS)STE ACS ST段抬高型 ACS 急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ): 血栓形成 第6頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):血小板的作用斑塊破裂侵蝕血小板聚集血小板激活血小板粘附血栓堵塞第7頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四診斷缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)改變血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變冠脈造影運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)第8頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四ACS診斷流程ACS樣癥狀體檢18導(dǎo)聯(lián)ECGC

4、Tnl、T、心肌酶譜穩(wěn)定型心絞痛非冠脈疾病可能ACS確診ACS復(fù)查ECG、CTnl等（q24h）低危UAP中高危UAP、AMI門(mén)診普通病房心導(dǎo)管室第9頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)ST持續(xù)時(shí)間cTnlcTnT低危初發(fā)、惡化勞力型、無(wú)靜息發(fā)作0.1mv0.1mv0.1mv20min升高第10頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四非ST段抬高型ACS危險(xiǎn)度分層參數(shù)1、年齡65歲；2、 3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素（家族史、糖尿病、高血 壓、高脂血癥、吸煙）；3、冠脈狹窄顯著（ 50%）；4、ST段壓低0.1mV；5、

5、嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi) 2次）；6、7天內(nèi)用過(guò)阿司匹林；7、心肌酶或標(biāo)志物升高（CK-MB、cTnT、l）第11頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高ACS治療第12頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四 ACS的治療: ACS-20081- 血管再通: 急癥介入治療 90分/3小時(shí), 轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴} 補(bǔ)救性介入治療 6小時(shí)溶栓失敗者 溶栓治療 90分/6小時(shí)2- 藥物治療: 1- 抗凝，抗血小板，ARB/ACEI，抗心肌缺血治療 2- B受體拮抗劑 ，血壓 3- 他汀類(lèi)， 4-控制血糖，飲食 5- 6-第13頁(yè)，共33頁(yè)，2022年

6、，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四非ST段抬高型ACS治療1、 選擇性PCI 2、抗血小板治療3、抗 缺 血 治療4、他汀類(lèi)5、ARB/ACEI6、控制血糖第14頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四1、 選擇性PCI ：高?；颊撸ㄐ脑葱孕菘?、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓等）宜在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)早期PCI治療；中?；颊甙镾T段壓低 0.1mV、cTnT、I增高者可選擇48h內(nèi)早期PCI；其余中、低危患者宜選擇擇期PCI.第15頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管重建治療UA/NSTEMI患者有下列情況時(shí)應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查

7、（1） UA/NSTEMI患者伴明顯血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；（3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無(wú)創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)35%;（5）做過(guò)PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）或CABG（搭橋治療）又再發(fā)心肌缺血者。第16頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四抗血小板藥物分類(lèi)及作用機(jī)理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GP IIb/IIIa拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹

8、林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物 第17頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四 1種 3 種抗血栓治療的一級(jí)推薦可能為ACS穩(wěn)定型心絞痛阿司匹林 阿司匹林75-150mg 100-300mg 1種診斷為ACS診斷為ACS高危病人或行介入治療的病人阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維 300mg阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維300mg(術(shù)前300-600mg)+IIb/IIIa - 替羅非班4 種聯(lián)合第18頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四抗血小板藥物治療1、阿司匹林： （

9、1）所有NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150mg 300mg，隨后均長(zhǎng)期治療，維持劑量為75 100mg。 （2）ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥。 （3）STEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療，除非有禁忌證，初診時(shí)阿司匹林150mg 300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快，隨后長(zhǎng)期治療，每天75 150mg； 第19頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四抗血小板藥物治療2、氯吡格雷： （1） NSTEACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，以后75mg/

10、d。除非有高血壓出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12月。 （2）STEMI患者無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷75mg/d，應(yīng)該至少持續(xù)14天，并且建議長(zhǎng)期治療，如1年。如患者年齡小于75歲給予負(fù)荷劑量300mg，75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量。 （3）正在服用氯吡格雷患者，擬行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，建議手術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好5天，除非緊急手術(shù)。第20頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四抗血小板藥物治療3、GPb/a受體拮抗劑 （1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初

11、始治療。 （2）不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者。 （3） GPb/a受體拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可以選擇普通肝素或低分子肝素。 （4）出血危險(xiǎn)較高的患者慎用或禁用，應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑期間，監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平和血小板計(jì)數(shù)。第21頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四其他抗血小板治療 沒(méi)有證據(jù)支持雙嘧達(dá)膜來(lái)替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑用于ACS患者的抗栓治療，或與二者聯(lián)合治療。一些小規(guī)模研究證實(shí)擇期介入術(shù)后的患者應(yīng)用選擇性磷酸二酯酶抑制劑西洛他唑（cilostazol），西洛他唑與ADP受體拮抗劑的療效和安全性相似

12、，可以在氯吡格雷禁忌是考慮替代治療，但沒(méi)有用于ACS患者治療的證據(jù)。如患者合并外周動(dòng)脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑。第22頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四 抗缺血治療: 1- Beta 受體阻斷劑; 2- 鈣通道阻斷劑 ; 3- 硝酸鹽脂類(lèi): 口服 欣康 20mg TID, 或依姆多 IV 異舒吉 5-10mg + NS/GS 500ml 3、抗 缺 血 治療 第23頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四 一線抗ACS藥物 可降低早期和后期病死率；無(wú)禁忌證者應(yīng)盡早應(yīng)用 靜脈應(yīng)用效果更好；靶心率為50 60次/分，靶血 壓為 130 85

13、mmHg左右。 交感興奮者首選- 血壓高,心率快,出汗,煩躁;無(wú)禁忌者常規(guī)用- 口服- 倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid50mg,tid 靜脈- 倍他洛克: 5mg + 5% GS IV,慢! 禁忌/慎用:低血壓,竇緩-傳導(dǎo)阻滯,急性左心衰.急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進(jìn)展- 2008 Cui B受體拮抗劑治療第24頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四抗缺血藥物應(yīng)用 （1）硝酸酯類(lèi)：為一線抗ACS藥物，但不降低病死率；禁用于降血壓、伴腦血管意外、青光眼和24h內(nèi)用過(guò)昔多芬（sildenafil）等；應(yīng)防治耐藥性。 （2）鈣拮抗劑；為二線抗ACS藥物，多

14、需聯(lián)合用藥；ACEI宜在病情穩(wěn)定后應(yīng)用，能降低近期病死率。第25頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四 急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進(jìn)展- 2008 Cui 4、他汀類(lèi) 調(diào)脂-抗炎-抗動(dòng)脈硬化治療 CHD or CHD risk equivalents 2 risk factors 2 risk factorsLDL cholesterol level100 -160 -130 -190 -10080mg/dLTarget 130mg/dLTarget 160mg/dL100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160

15、 mg/dL = 4.1 mmol/L第26頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四調(diào)脂藥物應(yīng)用 2004年ACS全球注冊(cè)研究所（GRACE）結(jié)果和2004年美國(guó)ATP補(bǔ)充說(shuō)明等均主張：ACS患者應(yīng)盡早（24h）服用他汀類(lèi)藥物，可使1年內(nèi)死亡危險(xiǎn)降低25%等。高危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C100mg/dl（2.60mmol/L）,選擇目標(biāo)為強(qiáng)化降脂治療使原LDL-C水平至少降低30% 40%或LDL-C70mg/dl(1.80mmol/L); 中危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L),選擇目標(biāo)100mg/dl; 低危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C

16、160mg/dl(4.16mmol/L),選擇目標(biāo)11.0mmol/L者, 用 Insuline 控制至5.6-7.0mmol/L .HbA1c水平50%） UA/NSTEMI患者，建議做CABG（證據(jù)級(jí)別：A).2、對(duì)于3支血管病變的UA/NSTEMI患者，建議做CABG;左心室功能異常（左心室射血分?jǐn)?shù)0.50）患者的存活受益更大（證據(jù)級(jí)別：A）3、對(duì)于2支血管病變合并左前降支近段嚴(yán)重狹窄和左心室功能異常（左心室射血分?jǐn)?shù)0.50）或無(wú)創(chuàng)檢查顯示缺血的UA/NSTEMI患者，建議做CABG（證據(jù)級(jí)別：A).4、對(duì)于PCI效果不好或強(qiáng)化藥物治療后仍有缺血的UA/NSTEMI患者，建議做CABG（證據(jù)級(jí)別：B).5、對(duì)于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變、但無(wú)創(chuàng)檢查顯示有大面積存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建議做CABG（或PCI）（證據(jù)級(jí)別：B).6、對(duì)于多支冠狀動(dòng)脈病變，冠狀動(dòng)脈解剖適合、左心室功能和沒(méi)有糖尿病的UA/NSTEMI患者，建議做CABG（或PCI）（證據(jù)級(jí)別：A).第31頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)32分，星期四二級(jí)預(yù)防 A Aspirin（阿司匹林） ACEI/ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體