現(xiàn)代護理質量方法

1、現(xiàn)代護理質量管理方法1概 論 現(xiàn)代護理質量管理按照護理質量形成的過程和規(guī)律，對構成護理質量的各因素進行計劃、組織、協(xié)調和控制，以保證護理工作達到規(guī)定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。2基本方法四句話十八個字： 一個過程 四個階段 八個步驟 數(shù)理統(tǒng)計方法3一個過程： 即護理質量管理是一個過程，現(xiàn)代護理質量管理的全過程，都有一個評估、診斷、計劃、實施、評價的過程。4四個階段5戴明環(huán)由戴明（Deming）于20世紀50年代提出。PDCA Cycle是質量管理的核心思想，是計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Action）四個階段循環(huán)上升的過程。6PDCA找問題分析原因找要因

2、提出計劃執(zhí)行計劃檢查階段處理階段提出問題12345678 四 個 階 段 八 個 步 驟7四個階段 八個步驟1.計劃階段（P）：包括4個步驟： （1）提出問題，收集資料； （2）分析問題產(chǎn)生的原因，并找出主要原因； （3）根據(jù)收集的資料分析結果，確定管理目標； （4）根據(jù)管理目標，提出改進計劃,回答5W1H 。2.執(zhí)行階段（D）：包括一個步驟： （5）執(zhí)行計劃或組織實施，按預定計劃和措施分頭貫徹執(zhí)行。83.檢查階段（C）：包括一個步驟： （6）檢查效果，把實際工作結果和預期目標對比，檢查計劃執(zhí)行情況。4.處理階段（A）：包括兩個步驟： （7）鞏固效果，制定有關制度，采取相應措施，以便鞏固。 （

3、8）把遺留問題，移交下一個循環(huán)解決。9ACDPACDPACPACDPPDCA循環(huán)的特點大環(huán)套小環(huán)示意圖D1.大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，相互促進。 整個醫(yī)院是一個大的PDCA循環(huán)，護理部是其中一個中心PDCA循環(huán)，各護理單元如病區(qū)、ICU、手術室等又是小的PDCA循環(huán)，大環(huán)套小環(huán)，直至把任務落實到每一個人，反過來小環(huán)保大環(huán)，從而推動護理質量管理水平不斷提高。10ACDPACDPACDP原有水平新目標新目標改進改進PDCA 循環(huán)螺旋式上升示意圖2.不斷循環(huán)，不斷提高。 不斷改進每轉動1周就提高一步，每循環(huán)一圈就要使質量水平和管理水平提高一步，呈階梯式上升。11數(shù)理統(tǒng)計方法品管圈（QCC：qualit

4、y control circle) （又稱QC小組，一般6人左右），由一線人員為主體的組織，遵循質管流程，運用質管方法，全體合作、集思廣益，來解決實際工作中質量問題。5W1H:what、 why、 when、where、who、how12QC七大手法 (7QC Tools)直方圖Histograms層別法Graphs散布圖Scatter Diagrams控制圖Control Chart因果分析圖Cause & Effect Diagram檢查表Check Sheets柏拉圖Pareto Diagrams13手法 圖 形 用 途 備 注因果分析圖分類清楚1.管理,教育用2.改善.解析用3.源流管

5、理用4.現(xiàn)場操作標準用可以運用反轉法，由找要因變換為找對策方法柏拉圖重點把握1.決定改善目標2.掌握重點分析能夠以前幾項為改善的要點,可忽略最后幾項,即常說的“前三項”原則檢查表簡易有效1.日常管理用2.收集數(shù)據(jù)用3.改善管理用幫助每個人在最短時間內完成必要的數(shù)據(jù)收集14現(xiàn)實生產(chǎn)中，使品質穩(wěn)定的一種管制情報1.掌握制程現(xiàn)況的品質2.發(fā)現(xiàn)異常及時采取行動趨勢明朗管制圖應用范圍較受限制1.了解兩種因數(shù)或數(shù)據(jù)之間的關系。2.發(fā)現(xiàn)原因與結果的關系相關易懂散布圖借用其他圖形,本身無固定圖形應用層別區(qū)分法，找出數(shù)據(jù)差異的因素而對癥下藥.比較作用層別法 備 注 用 途 圖 形手法UCLCLLCL直方圖了解一

6、批產(chǎn)品品質之好壞1.了解分布2.了解制程能力3.與規(guī)格比較4. 品質情況監(jiān)測了解品質直方圖15QCC活動時間表 步 驟 活 動 時 間工 具成立品管圖 1.選圈名 2.選圈員 3.定圈徽 第1周1.選擇項目 每組提出問題點 決定題目,QCC委員會同意 第2周2.策劃時間表 擬定活動計劃表 圈員的工作分擔第2周運用甘特圖P16 步 驟 活 動 時 間 工 具3.確定現(xiàn)狀 收集相關數(shù)據(jù) 列出流程圖 第3周- 流程圖,檢查表,層別法,柏拉圖,散布圖,管制圖,直方圖4.設立目標 由數(shù)據(jù)設定可操作性目標第4周5.分析因果- 腦力激蕩法分析問題的因素第4周 因果分析圖 （魚骨圖）6.實現(xiàn)解決方法以分工方式

7、,決定各圈員負責,研究,觀察,分析, 提出構想 每周圈會討論進度第5周至第9周PD17 步 驟 活 動時 間 工 具7.檢查結果檢查執(zhí)行成效 第10周 層別法,柏拉圖 SPC8.提出檢查問題 目標和結果有差距,須分析 提出檢查所得問題第11周 因果分析圖9.處理問題處理提出的問題第12周CA18腦力激蕩法 又稱智力激勵法、頭腦風暴、自由思考法 是一種激發(fā)性思維的方法 聯(lián)想是基本過程 原則：不得批評倉促的發(fā)言，甚至不許有 任何懷疑的表情、動作、神色 即使是狗屎，也能找出金子！19腦力激蕩法-基本原則禁止批評不任意地批評見解的好壞自由奔放即使偏離目標的見解也有幫助 追求提案量由量生質，每一個人至少

8、要提一個見解充分活用別人的見解一個構想可以激發(fā)其它的靈感活用別人的見解，用不著客氣20成立QCC小組、設定圈名及圈徽圈長圈員設定圈名、制作圈徽解釋圈徽的意義21丫 丫 圈 飛 翔 圈螢 火 圈白 羽 圈甜 恬 圈海 鷗 圈喜 洋 洋 圈品管圈圈名圈徽舉例守 護 圈22 例：螢火圈 圈名的含義：螢火，沒有陽光的耀眼，沒有月光的柔美，不似煙花的絢麗奪目。但是，當數(shù)十盞螢火聚集在一起，就一定能為迷失在生命的岔路口的人指引生的方向。我們科每一位護理人員，愿化成盞盞螢火，共同飛翔，為每一位病人奉獻我們的光和熱！ 圈徽的意義：圈徽總體由Y和H兩個英文字母組成，“YH”正是“螢火”的縮寫！天使般飛舞的盞盞螢

9、火，寓意我們肩負天使的使命！她們飛舞至色澤暗淡瀕臨枯萎的“Y”樹苗處匯聚，努力燃燒，釋放能量，最終，樹苗得到了新生！我們相信，每個人都奉獻出有限的光和熱，就能匯聚出最強大的力量，讓枯萎的生命之樹重現(xiàn)勃勃生機！ 23主 題 選 定何謂問題?24(一)偏離常態(tài)常 態(tài)差距實際現(xiàn)象(二)偏離目標目標值差距實際現(xiàn)象問 題 的 定 義 主 題 選 定25冰 山 圖表象根因近因26常常提醒能自行解決分秒必爭高度可行5爾而告知需一個單位配合半年后再說可 行3沒聽說過需多數(shù)單位配合明年再說吧不 可 行1上級政策圈 能 力迫 切 性可 行 性分數(shù)評價項目與等級分數(shù)主 題 選 定27主 題 選 定說明做這個題目的效

10、益跟價值對單位而言對護理部而言對醫(yī)院而言對病人而言可不斷喚起所有圈員的使命感、價值感并藉由此過程判斷此題目的合適性說明選題理由28主題評價上級政策可行性迫切性圈能力 總分 順序選定1、降低高危導管的感染率334.712.1412.8522減少腸內營養(yǎng)造成腹瀉的例數(shù)1.291.863.291.297.7343、降低EICU聲音分貝1.863.293.292.7111.1534、降低高危導管可留置時間內的意外拔管率5553181例：螢火圈主題選定評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決29降低

11、高危導管可留置時間內的意外拔管率 高危導管：滑脫后需有創(chuàng)途徑才能重置，或費用昂貴的導管；也指滑脫后會即刻危急患者生命或嚴重影響治療的導管。 意外拔管（UEX）：指未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者將導管自行拔出，或其他原因(包括醫(yī)護人員操作不當)造成的導管脫落。主題選定30螢火圈主題選定降低高危導管可留置時間內的意外拔管率拔管率% =監(jiān)測期間各項留置管路拔管人次監(jiān)測期間各項留置管路累計總人次衡量指標：每月EICU高危導管可留置時間內的意外拔管率100%31降低高危導管可留置時間內的意外拔管率 選題理由高危導管的意外拔管率是衡量ICU護理質量的重要指標之一根據(jù)有關文獻報道：意外拔管后需要重新置管的病人死亡率達

12、25%提高護理人員的安全意識，責任心12332擬定活動計劃書注意事項每月的周次是否正確（有些月有五周）每步驟所計劃的時間是否合理是否有列每步驟的負責人（使用之QC手法）是否有明確標明計劃線及實施線，且計劃線在實施線之上計劃線及實施線不符合之處是否有提出說明3334說明：原因（1）醫(yī)護因素包括：鎮(zhèn)靜不到位，約束不妥，操作不當?shù)?。?）患者因素包括：神志不清，煩躁，不理解，不配合。（3）并發(fā)癥包括：堵管，感染，導管斷裂、扭曲等 2010年8月各項留置管道累計總人次：152，意外拔管人次：15，總意外拔管率為9.87%改善前高危導管可留置時間內意外拔管率查檢表35 根據(jù)8月1日至8月31日查檢表數(shù)據(jù)

13、以及80/20原則表明,本圈將改善重點定為:降低可留置時間內空腸營養(yǎng)管,氣管插管,深靜脈導管的意外拔管率。意外拔管率( % )現(xiàn)狀把握36現(xiàn)狀把握-柏拉圖注意事項只劃出左邊縱軸或兩邊縱軸完全一樣；橫軸的項目未依數(shù)據(jù)大小排列（應該由大到?。蛔筮吙v軸的最大值應為橫軸所有數(shù)據(jù)的總合，右邊的百分比確不是100；其它項表示原因未明、或項目多卻為小的原因，一定要放在最右邊，且所占的比率不應大于最前面幾項，否則表示有錯誤，要再分析。37目 標 設 定目標值設定舉例 改善前高危導管的拔管率為9.87% 目標值=5.13% 改善幅度=48.02%設定理由 目標值=現(xiàn)況值-改善值 =現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值圈能力改善重

14、點) =9.87-（9.870.60.8） =5.1338問題原因要因真因 腦力激蕩法、魚骨圖、系統(tǒng)圖 表決(記名式團體技巧) 查 檢柏拉圖 解 析39因果圖(魚骨圖) 因果圖：是用來分析某一質量問題發(fā)生原因時所用的圖。 (一張因果圖只能解決一個主要品質問題，如果有幾個主要改善問題，那么就畫幾張因果圖)人員材料流程環(huán)境機器主要問題中原因小原因大原因40沖管方法人 員日常維護為何空腸營養(yǎng)管可留置時間內的意外拔管率高實習、進修人員多工作人員 狀態(tài)人員流動大沖管沖管液頻次輸注液 性質藥液封管液封管封管不及時相關宣教不夠病人工作人員情 緒病人狀態(tài)操作前準備神志不清、煩躁封管方法方法外露管鎮(zhèn)靜不到位置管

15、過程深度操作暴力營養(yǎng)液固定責任心其他約束不當無維護流程41患者護士基礎護理為什么不合格其他醫(yī)生人力不足思想不重視家屬不配合皮膚污染程度重工作量大夜班疲勞責任心欠缺不按流程操作動口不動手大小便失禁傷口持續(xù)滲血液全身多處擦傷鼻飼、吸痰多急診、危重病人多只關注治療無陪夜間督查不到位傷口處理不及時無清潔用具未組織學習流程醫(yī)護協(xié)調不好夜班依賴白班交接不清42空腸營養(yǎng)管意外拔管真因驗證 項目原因要因合計（人次） 累計百分比（%）持續(xù)使用中發(fā)生堵管沖管不規(guī)范240.0灌注藥物后發(fā)生堵管沖管不規(guī)范160.0治療間歇期后發(fā)現(xiàn)堵管封管不規(guī)范180.0輸注管脫開未及時發(fā)現(xiàn)護理人員責任心缺乏1100.0合計5100.

16、043對 策 擬 定針對要因（真因）來思考改善對策評價改善對策(可行,經(jīng)濟,效益性)對策內容應為永久有效對策,而非應急臨時對策考慮對策相互關系,擬訂實施順序及期間并進行 工作分配對策擬訂后,需獲得上級核準方可執(zhí)行 44對 策 擬 定原因分析對策方案提案人責任者協(xié)助者人力不足增加連班及大小夜班護士各一名，積極申請配備護理員楊玉芹王少敏全體護士護士責任心不強，不按流程操作護士長每日抽查，早會提出批評，將執(zhí)行情況納入績效考核，組織學習相關流程王少敏駱海燕全體護士患者皮膚污染程度重及時通知醫(yī)生處理傷口；反復多次清潔病人皮膚；責任組長下班前再次評估病人，確保病人基礎護理到位，狂躁患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑黃

17、海榮黃海榮全體護士家屬不配合加強護患溝通及疾病知識宣教，爭取家屬配合；建議醫(yī)院小超市24小時營業(yè)；李倩男王少敏全體護士45 執(zhí)行對策方案 轉動P-D-C-A 調查對其他工作或其他部門有無副作用對 策 實 施46 對策實施具體內容PDCA問題點一：人力不足P計劃1.向護理部申請增加護理人員5名2.申請護理員6名D實施1.連班增加一名護士，晚夜間增加一個幫班2.申請到護理員兩名，前后組各一名，經(jīng)責任護士指導，負責患者的皮膚清潔C確認各班人力能夠完成各項基礎及?？谱o理工作，因人力不足，導致基礎護理執(zhí)行不到位未再出現(xiàn)A處置實施評價好實施日期：X年X月X日 負責人:XXX,XXX47對策實施具體內容PD

18、CA問題點二：護士責任心欠缺計劃.將基礎護理措施落實情況納入績效考核.組織學習“急診外傷病人基礎護理流程”實施.每日抽查，發(fā)現(xiàn)三短六潔不到位，記錄在績效考核本上，分獎金時扣除相應的分值.組織全科護士學習“急診外傷病人基礎護理流程”一次確認護士對患者基礎護理落實情況，顯著提高，但仍有1例面部血跡處理不及時的情況。處置實施評價好實施日期：X年X月X日 負責人:XXX,XXX48對策實施具體內容PDCA問題點三：皮膚污染程度重P計劃1.及時處理大小便失禁2.對油污等難去的污漬反復多次清潔3.責任護士下班前評估D實施1. 昏迷病人及時導尿，大便失禁者協(xié)助家屬清潔皮膚2.對皮膚污染較重的患者，連班及夜班

19、初次處理，白班責任護士再次處理3.交接班時，患者皮膚不清潔不接C確認患者基礎護理完成情況明顯提高A處置實施評估效果好實施日期：X年X月X日 負責人:XXX,XXX49對策實施具體內容PDCA問題點四：家屬不配合P計劃1.加大健康宣教力度2.加強護患溝通D實施1. 對不配合的家屬，反復和其溝通，講解保持皮膚黏膜清潔的意義，由護士給病人清潔皮膚，減輕家屬的顧慮C確認患者家屬基本能配合病人的皮膚清潔護理，只發(fā)生1例因患者A處置實施評估效果好實施日期：X年X月X日 負責人:XXX,XXX50效 果 確 認目標達成100%10%是不錯的，目標達成率高于150%或低于80%者應提出說明 改善前后結果以柏拉圖或其他圖形（柱狀圖、推移圖）比較51說明：原因（1）醫(yī)護因素包括：鎮(zhèn)靜不到位，約束不妥，操作不當?shù)?。?）患者因素包括：神志不清，煩躁，不理解，不配合。（3）并發(fā)癥包括：堵管，感染，導管斷裂、扭曲等。 2011年2月各項留置管道累計總人次：77，意外拔管人次：3，總意外拔管率為3.89%。改善后高危導管可留置時間內意外拔管率查檢表目標值：5.13%例： 效果確認52下降60.59%效果確認意外拔管率（%