《骨科圍手術期預防感染措施》

1、歡迎各級領導、專家蒞臨我院指導工作！骨科內植入物手術部位感染預防與控制措施初步探討天津市泰達醫(yī)院骨科 董榮華 20111222 控制抗菌藥物的緊迫性嘗試降低抗菌藥物的使用實施措施致 謝 骨科植入物常見不良事件的原因分析：松動彎曲、變形骨折不愈合感 染斷裂排異反應不良事件5 抗菌藥物合理應用專項整治全國活動方案衛(wèi)生局文件醫(yī)院治理方案科室實施計劃6骨科預防不使用使用抗菌藥物指征 I類切口不使用抗菌藥物目錄膝關節(jié)髕骨力線調整術(POL)膝關節(jié)側副韌帶損傷膝關節(jié)交叉韌帶重建半月板切除術脛骨平臺撬撥墊高四肢及軀干軟組織腫瘤切除四肢關節(jié)骨折內固定術四肢關節(jié)內固定取出術脊柱內固定取出術關節(jié)置換： 單側（髖、

2、膝）置換 年齡相對較小 術程順利、手術時間較短者脊柱手術： 1至2個間隙單純減壓 間盤摘除術 1至2個間隙 年輕患者 術程順利 手術時間較短的減壓內固定術例如：頸椎人工間盤置換術頸椎前路植骨鋼板內固定術 胸椎管狹窄單純減壓術 控制抗菌藥物的緊迫性嘗試降低抗菌藥物的使用實施措施致 謝 手術部位感染的相關因素患者因素手術因素手術特征皮膚準備手術時期手術患者體溫手術操作技巧手術間空氣質量肥 胖貧血糖尿病和血糖等吸煙營養(yǎng)狀況年 齡 兩位科主任四個病區(qū)負責人各級醫(yī)師骨一各級醫(yī)師骨二各級醫(yī)師骨三各級醫(yī)師骨四全科統一認識試探性嘗試 9月份骨一組試探性嘗試關節(jié)置換和腰椎開窗四肢內固定手術內固定取出術軟組織手術

3、25 1 4 排除標準1 患者高齡75歲 基礎條件差 血紅蛋白10 109/L 中性粒細胞75% 白蛋白37.2（需排除老年人低體溫綜合癥）3個月內有感染史、手術史 凝血功能異常 超過3秒經積極治療 仍存在明顯系統疾病者及實驗室檢查指標嚴重異常者2 預計手術時間超過4小時 出血量800ml ASA11月10月9月 類切口手術患者與去年同期相比2010年10月11月類切口總手術量：155內植物手術：122應用抗生素例數：120關節(jié)置換 ：29脊椎內固定：18四肢創(chuàng)傷：75出院感染發(fā)生例數：2類切口總手術量：136內植物手術：112應用抗生素例數：0關節(jié)置換：32脊椎內固定：19四肢創(chuàng)傷：61出院

4、感染發(fā)生例數：02011年10月11月內植物手術例數：112患者出院感染發(fā)生例數:0 切口甲級愈合率100% 骨科創(chuàng)傷四肢：612011年10月份-11月份類切口手術未用抗生素例數共136例關節(jié)置換：32脊柱手術：19 四肢創(chuàng)傷手術：61 兩組一般情況201111270/424111711116711I-II201012277/4546873101669I-II年份例數男/女年齡體重身高切口ASA 兩組患者一般情況及手術種類無統計學差異（P0.05）。2011組切口甲級愈合率100%2010組切口甲級愈合率98.4%結論Why?! 控制抗菌藥物的緊迫性嘗試降低抗菌藥物的使用實施措施致 謝 抗生

5、素以外的因素備皮情況手術人員情況術中操作基礎性疾病調整，術前準備工作充分手術室環(huán)境術后處置一、基礎性疾病調整 術前準備工作充分1 綜合治療手術患者基礎性疾病，如糖尿病、貧血、免疫功能低下或高齡患者（大于75歲）及長期臥床患者等。均予以系統性治療及營養(yǎng)支持，掌握患者飲食情況，予以指導，可結合中醫(yī)治療調整。 2 術前檢查規(guī)范、病史采集詳細準確，如：是否長期服用抗凝藥物、切口周圍皮膚情況，如:膝關節(jié)置換患者，若有足癬，術前需予以治療。3 穩(wěn)定生命體征致具備手術條件：監(jiān)測體溫、血象、C-反應蛋白等正常，病情穩(wěn)定，無手術禁忌癥。4 擇期手術時機選擇合理，重癥患者生命體征穩(wěn)定至少持續(xù)24h以上，降低患者應

6、激性不良反應。5 對術中、術后相應并發(fā)癥及風險結合患者基礎身體情況，予以合理評估，術前討論認真詳細，如：術中、術后出血量，患肢腫脹情況，術后下地活動時間,可能出現感染的誘因。注：術后患者第一次下地活動時由術者進行指導。6 相應科室協同治療，評估手術風險。麻醉師術前一天查看病人，了解患者病情，制定合理麻醉方案，做到麻醉鎮(zhèn)痛徹底，鎮(zhèn)靜適當，術后鎮(zhèn)痛完善，降低應激反應，保護免疫功能，縮小麻醉區(qū)域，利于早期進食及康復訓練。7 術前宣教及溝通，了解患者心理狀態(tài)，減低患者心理負擔。膝關節(jié)置換手術患者術前宣教及準備二 備皮洗澡 術前1天清潔術區(qū)術區(qū)酒精消毒順序及方式 手術室內備皮、剃毛，或不剃毛術晨再次酒精

7、消毒注：在手術室無菌條件下術前即刻進行備皮、剃毛，備皮時防止劃破皮膚，可選用脫毛膏，備皮范圍以術區(qū)周邊至少30cm為宜，酒精消毒次數3遍以上。 無菌包裹脊柱內植入物手術患者術前準備，術晨-酒精擦洗消毒、無菌包裹?；颊咝g日入手術室術前準備區(qū)進行備皮不超7人手術室環(huán)境30%-40%18-20 注：因溫度相對過低可影響患者免疫功能，術中需運用保溫毯。溫度：18-20濕度：45%人數：7百級其他環(huán)境溫度對細菌生長相關性分析： 1大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌，鮑曼不動桿菌是手術室內常見菌群，不同菌種有不同生長規(guī)律。本實驗中三株細菌在相對低溫狀態(tài)下（16-22）均未能在培養(yǎng)的周期內到達對數生長期，而在26

8、時均可進入對數生長期，菌株數量顯著增長。細菌以二分裂方式進行繁殖：遲緩期，對數生長期，平緩期和衰退期。 2 3濕度45%人生活在相對濕度45%65%環(huán)境中最感舒適。調查結果顯示：低于40%鼻部及肺部等上呼吸道粘膜水分大量損失，粘膜彈性降低，纖毛運動減低，細菌容易附著，呼吸道防御能力降低。大于65%影響人體體溫調節(jié)能力，導致散熱不良，繼發(fā)體溫升高，脈搏加快、頭暈等。濕度30% 及 60%環(huán)境中細菌呈梯度滋生。濕度50% 環(huán)境中病毒程梯度滋生。濕度60%環(huán)境中真菌呈倍滋生。 參考文獻：1 American Society of Aeueing,Refrgerating and Air-condit

9、ioning Engineers.ASHRAE Handbook-fandamentalsMAtlaneu;19932 王昭俊 關于“熱感覺”與“熱舒適”的討論。建筑熱能通風系統.2005.24（2）年4月 93-94等。術中細節(jié)問題手術室內三區(qū)劃分：手術區(qū)、麻醉區(qū)、器械臺區(qū)，人員不跨區(qū)，不同區(qū)域不同服裝。室內限制人數7，限定進出次數2。因術間溫度相對過低可影響患者免疫功能，術中需運用保溫毯，術中輸液，液體溫度相對恒定在37-38。參與手術人員個人清潔及規(guī)范操作六步洗手法增加術者刷手監(jiān)測密度消毒液涂抹均勻，肘上3cm。術前洗澡，防止皮屑等術中脫落，指甲長度適當，口罩、帽子、洗手衣穿戴規(guī)范穿戴手

10、術衣前，雙臂至于胸前30cm，保持拱手姿勢，不能高于下頜下緣，低于劍突，保證絕對無菌區(qū)。規(guī)范消毒安爾碘安爾碘酒精術前消毒程序注：操作規(guī)范、消毒范圍以術區(qū)為中心至少15cm，消毒次數3遍以上、均勻涂抹。細節(jié)順序以術區(qū)為中心，層數至少4層。針對手術不同，應戴兩副無菌手套及全封閉手術帽。如：膝關節(jié)置換，可相應減少手套被銳器劃破及截骨時骨渣飛濺后返回術野。規(guī)范活動范圍，減少不必要的活動。鋪單 穿戴手術衣 無菌區(qū)術中因素嚴格執(zhí)行無菌操作，內置物術前開包，縮短暴露時間。切口入路、大小選擇的合理性，既能充分暴露術野又能減少組織不必要的損傷，根據病人情況不同，個體化執(zhí)行?？刂剖中g時間、出血量，盡量減少組織暴露

11、時間。如術中出血量較多時，可運用自體血液回收裝置，避免輸注異體血，保護機體免疫力。無菌操作切口控制縫合縫合層數、方式、針距。每層縫合前均應沖洗，縫合不留死腔符合解剖層次。減少縫線反應。切口受力均勻一致。5 仔細止血，適當變化體位，觀察不同部位隨體位變化出血情況。4 釘道封堵，減少出血量。3 反復沖洗，逐層縫合前均應沖洗切口。以膝關節(jié)置換為例2 去除異常組織，如變性滑膜組織。6 充分引流，不留死腔。自體血回收裝置，持續(xù)6小時。1 關節(jié)腔內注射嗎啡，充分鎮(zhèn)痛。無菌輔料層數及面積建議Text in hereText in hereText in here無菌敷料環(huán)形加壓包扎，至少8層；以切口為中心，

12、周圍15cm，注意包扎力度，避免形成止血帶效應，做到即起到局部加壓止血，又不影響血運。術后需注意末梢血運狀況。術后神經干周圍置管鎮(zhèn)痛泵技術（PCRA），可提高痛域，且不影響關節(jié)運動，利于早期康復。膝關節(jié)置換術后48h內拔管，指導患者進行康復訓練注意傷口換藥時機及場所；觀察切口愈合情況，局部皮溫、皮膚情況，有無異常滲出，局部是否腫脹；觀察引流量及性質，引流是否充分，有無局限性腫脹；保持局部溫暖，促進血液循環(huán)；及時處置異常情況。常規(guī)監(jiān)測體溫、血象，C-反應蛋白等早起感染的實驗室數據。排除其他原因引起的發(fā)熱，如：貧血、藥物熱等，及時處理。術后術后情況及處置其他預防措施根據麻醉方式，術后患者平臥2-6小時，后囑患者半臥位，床頭抬高30-60，使膈肌下移，相對可避免肺部呼吸死腔，并促進膀胱收縮，利于排尿，降低肺部和泌尿系感染的可能。48小時內切口局部冰敷，每3小時冰敷一次，一