葉天士陰虛論三消論

1、由葉天士“陰虛論” 主講人：柴可夫觀其三消辨治心法第1頁(yè)目錄壹關(guān)于三消考辨貳葉天士陰虛論內(nèi)容叁葉天士三消醫(yī)案分析肆葉天士三消辨治規(guī)律總結(jié)第2頁(yè)12內(nèi)經(jīng)指出消渴病因?yàn)槲迮K不足，言：“五臟柔弱者，善病消癉”金匱要略列有白虎加人參湯、腎氣丸等治療消渴方劑黃帝內(nèi)經(jīng)為三消理論形成提供了最早研究依據(jù)傷寒雜病論開(kāi)辨治方藥之先河相關(guān)三消考辨病名概念第3頁(yè)3消渴八候：消渴候渴病候大渴后虛乏候渴利候渴利后損候渴利后發(fā)瘡候渴利候強(qiáng)中候諸病源候論初見(jiàn)分型論治模式相關(guān)三消考辨病名概念第4頁(yè)唐 外臺(tái)秘要宋 太平圣惠方三消辨治模型 消渴 消中 腎消請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽谋尽Ｏ嚓P(guān)三消考辨病名概念 消渴 消中 消腎金

2、 三消論 上消 中消 下消第5頁(yè)12魏晉社會(huì)上盛行服食五石丸散風(fēng)氣，久服五石諸丸散，積經(jīng)年歲，石氣結(jié)于腎中，使人下焦虛熱而成消渴耽嗜飲酒，不擇酸咸，使三焦猛熱，五臟干燥，則發(fā)消渴魏晉時(shí)期提出石熱、腎燥致渴之說(shuō)唐孫思邈提出病由飲酒成消渴原因相關(guān)三消考辨病因病機(jī)第6頁(yè)34“三消者，本其腎虛，或食肥美之所發(fā)也”辛甘熱藥可傷陰耗血，使燥熱郁結(jié)而成消渴 宋太平圣惠方認(rèn)為消渴因嗜食肥美而發(fā) 金劉元素指出服用甘辛熱藥過(guò)分可發(fā)生消渴相關(guān)三消考辨病因病機(jī)第7頁(yè)感受外邪體質(zhì)虛弱過(guò)服熱藥嗜酒無(wú)度飲食失調(diào)相關(guān)三消考辨病因病機(jī)第8頁(yè)三消臨床表現(xiàn)據(jù)劉完素素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集記載之三消癥狀：上消又稱為“膈消”，病在上焦，表現(xiàn)

3、為“多飲水而少食，大便如常，或小便清利”；中消，病在胃，表現(xiàn)為“渴而飲食多，小便黃”；腎消，病在下焦，病成可見(jiàn)“形瘦而耳焦，小便濁而有脂”。第9頁(yè)葉天士關(guān)于陰虛發(fā)病認(rèn)識(shí)陰虛發(fā)燒 陰平陽(yáng)秘陰虛發(fā)燒 性惑物感精神外馳嗜欲無(wú)節(jié)陰氣耗散五行乖違 第10頁(yè)葉天士關(guān)于陰虛發(fā)病認(rèn)識(shí)五行乖違陰虛火動(dòng)，五亂俱施金危木盛，土困水橫迭相為制，母子背違第11頁(yè)葉天士陰虛治療標(biāo)準(zhǔn)卻邪養(yǎng)正，平則守常陽(yáng)動(dòng)陰?kù)o，五行之機(jī)遞相濟(jì)養(yǎng)，是為和平根本化源，由乎水土土為物母水為物元肝為相火，有瀉無(wú)補(bǔ)腎為真水，有補(bǔ)無(wú)瀉第12頁(yè)葉天士三消醫(yī)案概況葉天士醫(yī)學(xué)全書(shū)中共記載三消醫(yī)案13案，其中臨證指南醫(yī)案10案，種福堂公選醫(yī)案1案，葉天士醫(yī)案存

4、真1案，未刻本葉氏醫(yī)案1案；主要癥狀：為能食易饑、渴飲及消瘦，多屬于中消及下消；病因病機(jī)：病人飲食失宜，傷及脾胃，脾胃濕土，虛則燥；情志失調(diào)，心肝火旺，暗耗腎水，腎水屬寒，虛則熱；或因熱病，耗傷陰血，陰不斂陽(yáng)，燥熱愈甚而成陰虛諸侯。第13頁(yè)由“陰虛論”觀三消證治心法1、卻邪養(yǎng)正，治分緩急“陰虛論”指出“水火變病虛實(shí)”，“卻邪養(yǎng)正，平則守?！薄Ｈ盁岷膫幯?，葉氏常急則治標(biāo)，先清標(biāo)熱，再予養(yǎng)陰扶正之法以調(diào)整陰陽(yáng)，泄熱保津。案1 王（五八） 肌肉瘦減，善饑渴飲。此久久煩勞，壯盛不覺(jué)，體衰病發(fā)，皆內(nèi)因之癥。自心營(yíng)肺衛(wèi)之傷，漸損及乎中下。按脈偏于左搏，營(yíng)絡(luò)虛熱，故苦寒莫制其烈，甘補(bǔ)無(wú)濟(jì)其虛，是中上消

5、之病。犀角（三錢(qián)） 鮮生地（一兩） 元參心（二錢(qián)） 鮮白沙參（二錢(qián)） 麥冬（二錢(qián)） 柿霜（一錢(qián)）生甘草（四分） 鮮地骨皮（三錢(qián)）又 固本加甜沙參。第14頁(yè)犀角清心涼營(yíng)，沙參、柿霜、地骨皮等清肺衛(wèi)虛熱增液湯（玄參、生地、麥冬）增液潤(rùn)燥去胃腸燥熱又診予固本丸（人參、天冬、麥冬、生地及熟地）加甜沙參等滋陰益氣之品治本辨治思緒融合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證第15頁(yè)由“陰虛論”觀三消證治心法1、卻邪養(yǎng)正，治分緩急案2 .汪 肺熱膈消,熱灼快速如火,臟真之陰日削。先議清肺,以平氣火,法當(dāng)苦降以輕,咸補(bǔ)以重,繼此再商滋養(yǎng)血液?？蔹S芩煎湯 融入阿膠二錢(qián)按 患者肺熱膈消，熱勢(shì)迅急，病情較重，已耗傷精血，葉氏以苦降輕清之枯芩平

6、肺火，并以阿膠咸補(bǔ)填真陰，清熱而不傷真陰。由以上兩案可知葉天士善于依據(jù)邪正消長(zhǎng)救陰治消，并依據(jù)陰傷輕重，補(bǔ)津養(yǎng)血，顧護(hù)津液。第16頁(yè)由“陰虛論”觀三消證治心法2、根本化源，由乎水土 葉天士認(rèn)為“熱邪不燥胃津，必耗腎液”，在“陰虛論”中亦強(qiáng)調(diào)“根本化源，由乎水土”,在三消辨治中尤其重視養(yǎng)胃陰及腎陰。 案1 脈左數(shù),能食 六味加二冬、龜版、女貞、旱蓮、川斛。第17頁(yè)胃陰麥冬、石斛潤(rùn)養(yǎng)胃陰腎陰六味地黃丸基礎(chǔ)上加天冬、龜板、女貞、旱蓮滋養(yǎng)腎陰患者雖主要表現(xiàn)為能食，但葉氏以六味地黃丸治之，以方測(cè)證可之本病系消渴日久，胃陰虧耗，傷及腎陰。物質(zhì)基礎(chǔ)補(bǔ)充起源重在滋養(yǎng)腎陰，蓋腎陰為一身陰液之本，腎陰充分，胃陰自

7、復(fù)。第18頁(yè)由“陰虛論”觀三消證治心法2、根本化源，由乎水土案2 某 液涸消渴，是臟陰為病。但胃口不醒，生氣曷振？陽(yáng)明陽(yáng)土，非甘涼不復(fù)。肝病治胃，是仲景法。人參 麥冬 粳米 佩蘭葉 川斛 陳皮按：患者胃陰不足，胃口不醒，并有肝陽(yáng)偏亢之癥。葉氏言“胃汁竭，肝風(fēng)動(dòng)”，胃陰不足則肝陰不濡，肝陽(yáng)偏亢。并遵仲景“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之法啟發(fā)，結(jié)合“胃喜柔潤(rùn)”特點(diǎn)提出“肝病治胃”，認(rèn)為“肝陽(yáng)不宜升舉，宜益胃陰以制服”，以甘涼柔潤(rùn)之品治之。第19頁(yè)胃肝本案以麥門(mén)冬湯去辛燥之半夏、炙甘草，并予石斛濡潤(rùn)胃陰，佩蘭、陳皮醒脾開(kāi)胃肝病治胃辨治思緒第20頁(yè)由“陰虛論”觀三消證治心法3、瀉實(shí)補(bǔ)虛，以平為期“陰

8、虛論”認(rèn)為五臟相關(guān)，秩序井然。葉氏辨治三消將五臟視為整體，重視其虛實(shí)改變，善用五行學(xué)說(shuō)使“陽(yáng)動(dòng)陰?kù)o”，尤其重視心腎及肝胃關(guān)系，以平和圖治。案1 王（四五） 形瘦脈搏，渴飲善食，乃三消癥也。古人謂：入水無(wú)物不長(zhǎng)，入火無(wú)物不消。河間每以益腎水制心火，除腸胃激烈之燥，濟(jì)身中津液之枯，是真治法。玉女煎。第21頁(yè)渴飲善食腎陰損傷胃火偏亢心火亢盛“益腎水制心火”以玉女煎之石膏獨(dú)入陽(yáng)明，清解胃熱，“除腸胃激烈之燥”；熟地滋養(yǎng)陰血，知母可配合石膏清瀉胃火又可滋養(yǎng)腎液，麥冬清熱養(yǎng)陰，牛膝既可導(dǎo)引肝腎又可引火下行辨治思緒第22頁(yè)由“陰虛論”觀三消證治心法3、瀉實(shí)補(bǔ)虛，以平為期案2 計(jì)四十 能食善饑,渴飲,日加癟瘦

9、,心境憂愁,內(nèi)火自然。乃消癥大病。 生地 知母 石膏 麥冬 生甘草 生白芍按：患者病由心境愁郁而得，可見(jiàn)葉氏注意情志在三消發(fā)病中影響，并指出“熱郁則津液耗而不流”。內(nèi)火自燃銷爍津液，胃陰不足則胃火亢進(jìn)，病人多食易饑，渴飲，但日漸消瘦。葉氏主張五志之火當(dāng)“柔緩以濡之”，以石膏、知母清熱養(yǎng)陰潤(rùn)燥，生地、麥冬滋養(yǎng)陰液，白芍?jǐn)筷幥鍩幔什菡{(diào)和諸藥。第23頁(yè)由“陰虛論”觀三消證治心法3、瀉實(shí)補(bǔ)虛，以平為期有學(xué)者研究此葉氏消渴方，認(rèn)為本方降糖效果最優(yōu)組方配伍劑量為生地30 g、知母9 g、石膏 30 g、麥冬6 g、白芍 9 g、甘草 6 g?？梢?jiàn)葉氏善以柔潤(rùn)養(yǎng)陰之法治療郁火傷陰之消渴。葉天士臨證在肝-

10、胃關(guān)系把握中，不論是肝旺犯胃或胃弱招乘，均強(qiáng)調(diào)肝主導(dǎo)作用。第24頁(yè)由“陰虛論”觀三消證治心法4、強(qiáng)調(diào)預(yù)防，重視脾癉 葉氏承內(nèi)經(jīng)之旨，重視消渴病前期“脾癉”治療。癉，是熱意思。脾癉為脾熱之病，即因?yàn)檫^(guò)食甘美肥味，造成內(nèi)熱中滿蓄積于脾，脾氣上溢于口，從而出現(xiàn)口甘之癥狀，日久可轉(zhuǎn)發(fā)為消渴病。脾癉證之記載最早見(jiàn)于素問(wèn)奇病論：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！钡?5頁(yè)由“陰虛論”觀三消證治心法4、強(qiáng)調(diào)預(yù)防，重視脾癉 案

11、1 某 無(wú)形氣傷，熱邪蘊(yùn)結(jié)，不饑不食，豈血分膩滯可投？口甘一癥，內(nèi)經(jīng)稱為脾癉，中焦困不轉(zhuǎn)運(yùn)可知。（中虛伏熱）川連 淡黃芩 人參 枳實(shí) 淡干姜 生白芍案2 某 口甜，是脾胃伏熱未清。宜用溫膽湯法。川連 山梔 人參 枳實(shí) 花粉 丹皮 橘紅 竹茹 生姜第26頁(yè)由“陰虛論”觀三消證治心法4、強(qiáng)調(diào)預(yù)防，重視脾癉 按：葉氏治療脾癉兩案均使用辛開(kāi)苦降法。兩案患者肥甘厚味積于中焦，使得中焦氣機(jī)壅滯，脾胃升降逆亂，漸至脾胃虧虛，故用辛開(kāi)苦降法（以辛溫藥配合苦寒藥）起到平調(diào)寒熱、調(diào)暢氣機(jī)作用。同時(shí)，兩位患者熱中見(jiàn)虛，故用人參補(bǔ)益脾胃，扶助正氣。在初發(fā)糖尿病及肥胖型早期糖尿病中肝胃郁熱，脾胃濕熱百分比較多，而非陰虛

12、燥熱，臨床用大柴胡湯、半夏瀉心湯、干姜黃連黃芩人參湯有效。第27頁(yè)臨證指南醫(yī)案辛開(kāi)苦降法“微苦以清降，微辛以宣通”01“辛以開(kāi)之，苦以降之”03“苦寒能驅(qū)熱除濕，辛通能開(kāi)氣泄?jié)帷?2第28頁(yè)由“陰虛論”觀三消證治心法4、強(qiáng)調(diào)預(yù)防，重視脾癉 歷代文件包含現(xiàn)今中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材都輕“脾癉”而重“消渴”，但“治未病”是中醫(yī)主要內(nèi)容，而消渴?。ㄌ悄虿。┲委熽P(guān)鍵也在于“早發(fā)覺(jué)”“早治療”，所以應(yīng)該高度重視脾癉（當(dāng)代可對(duì)應(yīng)于“糖耐量減低”，“空腹血糖調(diào)整受損”，“肥胖向其它疾病轉(zhuǎn)化過(guò)渡階段”等）。研究脾癉意義在于為肥胖相關(guān)2型糖尿病，尤其為糖尿病前期診療提供思緒和方法，預(yù)防病情向糖尿病轉(zhuǎn)化，從而到達(dá)“治未病”

13、目標(biāo)。第29頁(yè)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)與五行學(xué)說(shuō)理葉氏三消辨治規(guī)律總結(jié)陰虛燥熱可影響五臟正常秩序，五臟運(yùn)行失常則“交互克伐”，日久而成糖尿病，消渴發(fā)展又深入使燥熱陰虧更甚。第30頁(yè)法葉氏三消辨治規(guī)律總結(jié)辯證方法：臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血從肝論治消渴健全了以傳統(tǒng)肺、胃、腎為基礎(chǔ)臟腑辨證，將溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證融入消渴病辨證，更有利于打開(kāi)消渴病辨證思緒。 治法：清熱養(yǎng)陰1、卻邪養(yǎng)正，治分緩急2、根本化源，由乎水土3、瀉實(shí)補(bǔ)虛，以平為期4、強(qiáng)調(diào)預(yù)防，重視脾癉第31頁(yè)方藥規(guī)律葉氏三消辨治規(guī)律總結(jié)1 重視滋陰增液三消本質(zhì)均為陰虛陽(yáng)亢，重視養(yǎng)陰既是對(duì)癥之治，也是治本之策。葉天士博覽群書(shū)，廣采眾長(zhǎng)，結(jié)合本身學(xué)術(shù)主張，對(duì)養(yǎng)陰方藥選擇靈

14、活變通。善用古方，遵古而不泥古。針對(duì)消渴病陰虧陽(yáng)亢特點(diǎn)，常去仲景麥門(mén)冬湯中辛燥之半夏，對(duì)腎消治療常易六味地黃之丹皮、澤瀉為牛膝、車(chē)前子導(dǎo)引肝腎，腎液耗傷嚴(yán)重者多用麥冬、龜板、女貞子、墨旱蓮等增強(qiáng)固養(yǎng)真陰?？芍^處方靈活，用藥精簡(jiǎn)。第32頁(yè)方藥規(guī)律方藥規(guī)律葉氏三消辨治規(guī)律總結(jié)1 重視滋陰增液善于依據(jù)臟腑特征及病情輕重選擇養(yǎng)陰藥品。濡潤(rùn)胃陰慣用生地、沙參、麥冬、石斛等甘涼多汁之品；滋養(yǎng)腎陰慣用天冬、熟地、女貞子、龜板等咸寒質(zhì)潤(rùn)或血肉有情之品；養(yǎng)肝之陰血慣用生地、阿膠之屬。善于結(jié)合本身學(xué)術(shù)理論使用養(yǎng)陰方藥。在辨治過(guò)程中融入衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，如王五八案，葉天士以犀角清營(yíng)絡(luò)虛熱，增液湯增液潤(rùn)燥，去陽(yáng)明熱結(jié)；創(chuàng)造“內(nèi)風(fēng)”，對(duì)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，陽(yáng)化爍津病證常以生地、阿膠、白芍、棗仁等養(yǎng)肝之陰血，和陽(yáng)熄風(fēng)。第33頁(yè)方藥規(guī)律葉氏三消辨治規(guī)律總結(jié)2 不濫用苦寒辛燥對(duì)三消過(guò)程中出現(xiàn)熾熱、燥熱之證，葉氏善于發(fā)覺(jué)燥熱