患者安全目標(biāo)實踐與思考

1、患者安全目標(biāo)實踐與思考一、“患者安全”發(fā)展由來及解讀自我實現(xiàn)尊重需要社會需要安全需要生理需要馬斯洛理論（基本需求層次理論）10 facts on patient safety Updated June 2014 Patient safety is a serious global public health issue. Estimates show that in developed countries as many as one in 10 patients is harmed while receiving hospital care.WHO World Alliance for Pa

2、tient Safety（2004）1. Patient Safety Solutions （患者安全解決方案2. The Global Patient Safety Challenge （全球患者安全挑戰(zhàn)） 3. Patients for Patient Safety （患者參與患者安全）Reporting 4. and learning （報告與學(xué)習(xí)）5. Taxonomy for Patient Safety （患者安全分類學(xué)）6. Research for patient safety （患者安全研究）7. Safety in Action （安全行動）8. Technology an

3、d patient safety （技術(shù)與患者安全）9. Care of acutely ill patients （急性病人的照護(hù)）10.Patient safety knowledge（患者安全知識）Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005 2008.11.21，美國衛(wèi)生部Patient Safety Regulations of 2009，即患者安全法規(guī)（2009 年版），建立醫(yī)院、醫(yī)生與其它衛(wèi)生機構(gòu)向PSO 自愿報告，AHRQ 開始納入PSO，發(fā)布Patient Safety and Quality Improvement f

4、inal rule，Patient Safety Rule，即患者安全條列，于2009 年1月19日生效。2005.7.29，美國國會患者安全與質(zhì)量改進(jìn)法案（2005年版），建聯(lián)邦醫(yī)療差錯報告數(shù)據(jù)庫. 成立患者安全組織（Patient Safety Organizations，PSO）共同致力于醫(yī)療風(fēng)險的管理，保護(hù)和促進(jìn)患者安全信息的報告、收集、分析與共享。一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份二、強化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤三、加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險五、提高用藥安全六、強化臨床“危急值”報告制度七、防范與減

5、少患者跌倒、墜床等意外傷害八、加強醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件構(gòu)建患者安全文化十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動強度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2014-2015）江蘇省醫(yī)院協(xié)會在徐州召開醫(yī)院患者安全文化推進(jìn)會2016.7.25 徐州 患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域中側(cè)重研究醫(yī)療差錯的報告、分析和預(yù)防的一門新興學(xué)科，將以之相關(guān)的不必要傷害風(fēng)險降低到可以接受的最低水平，又稱為患者安全或病患安全。患者安全核心人皆會犯錯，苛責(zé)個人并無法提升安全人為錯誤的背后潛藏許多系統(tǒng)性的失誤鼓勵通報，才能從錯誤中學(xué)習(xí)透過系統(tǒng)性思維與流程改善提升安全患者安全（

6、Patient safety） To Err Is Human (1999)（人非圣賢，孰能無過。關(guān)注構(gòu)建更加安全的衛(wèi)生體制。）關(guān)注并尋求 系統(tǒng)的改進(jìn)二、鼓樓醫(yī)院患者全目標(biāo)實踐與思考一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份。（一）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行患者身份“查對制度”，確保對正確的患者實施正確的操作。（二）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或 其家屬告知。（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之 間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（四）提倡使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識。（五）對傳染病、藥物過敏、精神病人等特殊患者應(yīng)有明顯識別標(biāo)志

7、（腕帶、床頭卡、指紋等）。（六）職能部門應(yīng)落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。北京天壇醫(yī)院護(hù)士打錯吊瓶 病人突然離世2013年9月3日“我記得護(hù)士換藥的時候根本沒有掃描條形碼?！?家屬說落實患者身份識別制度2016.1-2月 1、國內(nèi)外關(guān)于“患者身份識別”文獻(xiàn)資料2、回顧我院2011-2015年發(fā)生不良治療情況文獻(xiàn)查詢原 因頻 數(shù)累計百分?jǐn)?shù)查 對9467.6%工作流程2384.2%占所有事件 39.6%占所有事件 25.9%2011-2015年 我院護(hù)理不良治療分類(n=139)“身份識別錯誤“仍是國內(nèi)外不良事件的主要因素“三查七對”50年代，由我國護(hù)理前輩黎秀芳經(jīng)過臨床實踐總結(jié)出的“三查七對”制度和程

8、序在全國推廣沿用至今，40余年來一直是我國護(hù)理工作的主要制度。主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度。三查是指：操作前、操作中、操作后查三查內(nèi)容： 1.查藥品的有效期。2.查藥品有無變質(zhì)、渾濁。3.查藥品的安瓿有無破損，瓶蓋有無松動。七對：床號、姓名、藥名、劑量、時間、濃度、用法。一注意：并注意用藥前的過敏史、配伍禁忌和用藥后的反應(yīng)。落實患者身份識別制度 文獻(xiàn)查詢要求至少使用兩種方法進(jìn)行患者身份識別，比如姓名、身份證號、生日、條形碼腕帶，或其他方法。JCI 患者身份識別的方式病人的房間號或位置不能作為識別依據(jù)。 落實患者身份識別制度 文獻(xiàn)查詢?nèi)绾芜M(jìn)一步系統(tǒng)改進(jìn)？ 強化“識別文化” 對“身份識

9、別”督察 打通管理“最后一米的距離”改進(jìn)輸液醫(yī)囑執(zhí)行流程 血液科緊扣質(zhì)量月主題，結(jié)合本科室實際，對造血干細(xì)胞采集、凍存、回輸流程進(jìn)行了質(zhì)量自查，發(fā)現(xiàn)一系列問題，存在極大安全隱患?？剖抑行慕M高度重視，多次召開全科討論會，全員群策群力，對發(fā)現(xiàn)問題做了優(yōu)化改進(jìn)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療流程、降低安全風(fēng)險，提高工作效率。儀器廠家操作手冊繁瑣、不適合科室適合科室的標(biāo)準(zhǔn)流程步驟清晰、責(zé)任明確手寫標(biāo)簽字跡潦草、信息不統(tǒng)一、信息不完整打印標(biāo)簽信息完整，辨識清楚，提高工作效率標(biāo)本擺放混亂、標(biāo)簽?zāi)：⑷?biāo)本費時易錯專人專柜、標(biāo)簽明晰、提高效率單人手寫登記本辨識不清、缺乏安全核對雙人填寫電子表格體現(xiàn)核對制度發(fā)現(xiàn)隱患改進(jìn)措施結(jié)

10、果1、 造血干細(xì)胞采集按照儀器廠家的操作手冊進(jìn)行，不僅繁瑣，并且缺乏適合科室的流程制作造血干細(xì)胞采集的流程采集前、中、后的具體要做的事項明晰，遇到問題有簡明的解決方法2、 凍存沒有留樣本，如果回輸前需要增加對干細(xì)胞的檢測，則不能辦到在凍存的SOP和流程中增加留樣本的步驟回輸前任何時候需要增加對干細(xì)胞的檢測都可以，不影響患者干細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量3、 干細(xì)胞凍存袋是由醫(yī)生手寫標(biāo)簽，偶有字跡潦草，難以辨認(rèn)，且書寫內(nèi)容不統(tǒng)一，信息不完整，有寫錯字的安全隱患制作了打印版的干細(xì)胞保存專用標(biāo)簽信息完整，辨認(rèn)容易，提高工作效率4、 裝干細(xì)胞的專用紙盒不封口，有凍存袋從漏出摔壞的風(fēng)險流程和SOP增加了用標(biāo)簽封口的

11、步驟杜絕了干細(xì)胞從專用紙盒中漏出、摔裂的風(fēng)險5、 原造血干細(xì)胞凍存/回輸?shù)怯洷緸橐还P記本，醫(yī)生手寫，偶有字跡潦草，難以辨認(rèn)，并且寫的內(nèi)容不統(tǒng)一，信息不完整 制作了表格式的造血干細(xì)胞凍存/回輸?shù)怯洷荆b訂成冊填寫簡單方便，信息完整，提高工作效率6、 存放干細(xì)胞由單名醫(yī)生進(jìn)行，缺少核對流程和SOP增加了雙人核對，簽字確保細(xì)胞存放正確安全7、 深低溫冰箱未分格，用手術(shù)巾包裹，貼名字的不干膠，導(dǎo)致取干細(xì)胞時要一個個包裹找，增加冰箱打開時間和溫度，對干細(xì)胞活力可能有影響制作了專門的冰箱標(biāo)本架，一個患者的干細(xì)胞放一個標(biāo)本柜，標(biāo)簽明晰提高了冰箱的存放空間，縮短了找細(xì)胞的時間，大大減少了冰箱溫度的波動8、 取

12、干細(xì)胞回輸由管床醫(yī)生填寫干細(xì)胞登記本，沒有體現(xiàn)雙人核對的過程流程增加需兩位醫(yī)生填寫血液科造血干細(xì)胞凍存/回輸?shù)怯洷静⒑灻餐顚懜杉?xì)胞保存登記本電子表格確保了干細(xì)胞回輸?shù)倪^程9、 醫(yī)護(hù)干細(xì)胞交接為口頭交接醫(yī)護(hù)提前溝通，確認(rèn)回輸時間和人員，專人專辦，交接時為口頭和書面交接確保干細(xì)胞能及時準(zhǔn)確地回輸10、 凍存干細(xì)胞的冰箱和解凍的水浴箱在層流病房外，凍存干細(xì)胞的生物安全柜和回輸患者在層流病房里面，延長了干細(xì)胞運輸?shù)臅r間，對干細(xì)胞活力可能有影響購置專用的水浴箱，和凍存冰箱均搬入層流病房內(nèi)縮短了運輸干細(xì)胞的時間，保證了細(xì)胞的活力前饋控制理論是指通過觀察情況、收集整理信息、掌握規(guī)律、預(yù)測趨勢，正確預(yù)計

13、未來可能出現(xiàn)的問題，提前采取措施，將可能發(fā)生的偏差消除在萌芽狀態(tài)中。前饋控制開環(huán)防患于未然反饋控制閉環(huán)亡羊補牢 醫(yī)療質(zhì)量事關(guān)患者生命健康，與其“亡羊補牢”不如“防患于未然”。 血液科很好的應(yīng)用了前饋控制理論，仔細(xì)觀察分析，及時發(fā)現(xiàn)漏洞，提前采取措施，將因流程缺陷造成的安全隱患降至最低。二、強化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。（一）擇期手術(shù)須完成各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手 術(shù)醫(yī)囑。（二）建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。（三）建立手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度及工作流程，并提供必需 的保障與有效的監(jiān)管措施。（四）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范。梁啟超18

14、73年2月23日1929年1月19日1926年初他發(fā)現(xiàn)尿中有血,到北京協(xié)和醫(yī)院檢查,診斷出一個腎病變.協(xié)和醫(yī)院的大夫檢查了好幾天，最后判定是右腎生瘤，于是在3月16日動手術(shù)將右腎全部割去。但割去右腎后，尿血仍未能完全停止，協(xié)和醫(yī)生只能做消極性防治，不能做積極治療。后發(fā)現(xiàn)由于實習(xí)醫(yī)生之誤，為誤將健康右腎切除。1929年1月19日病逝于北京協(xié)和醫(yī)院.女子手術(shù)一年后發(fā)現(xiàn)腹中遺留3厘米縫合針2014年7月1日無法通過“小心翼翼”保證不出差錯手術(shù)室只有兩位工作人員有權(quán)利共同增加或減少 手術(shù) 臺上的器械“針不離持，持不離針”三、加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息。（一）建立規(guī)

15、范化信息溝通程序，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，包括醫(yī)療護(hù)理交接 班、患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運、跨專業(yè)團隊協(xié)作。（二）規(guī)范醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行與監(jiān)管常規(guī)和/或處理流程。（三）在實施緊急搶救時，必要時可下達(dá)口頭臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī) 囑完整復(fù)誦確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。（四）接獲患者非書面的重要檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn) 確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述 確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。（五）建立跨專業(yè)的有效溝通培訓(xùn)機制，減少醫(yī)務(wù)人員之間溝通方式的差異性。 提供多種溝通方式和溝通渠道，確保溝通準(zhǔn)確、通暢、便捷。 醫(yī)務(wù)人員僅用電話溝通捐贈者艾滋病毒檢驗結(jié)果，

16、將“reactive(陽性)”錯誤認(rèn)知為“non-reactive(非陽性)”或“negative”，并且未按標(biāo)準(zhǔn)程序檢視書面報告，以致誤將艾滋感染者器官移植給5名病患，共有47名醫(yī)護(hù)人員也存在感染艾滋風(fēng)險，這是臺灣醫(yī)學(xué)史上最大的災(zāi)難。4-17-6-6 有制度保證術(shù)中快速病理(含快速石蠟)診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確 術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸)，為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報告的方式。四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險。（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。盡可

17、能降低醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險，如VAP、CTBSI、CAUTI及 SSI。（三）醫(yī)護(hù)人員在無菌臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。（四）使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。（五）嚴(yán)格遵循各種廢棄物的處理流程，遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。2014年5月5日No action today; no cure tomorrow make the WHO 5 Moments for Hand Hygiene part of protecting your patients from resistant germs.“今天不采取行動，明

18、天就無藥可用根據(jù)WHO手部衛(wèi)生五個時刻防止患者感染耐藥性細(xì)菌?！盬HO年度宣傳活動“拯救生命：清潔你的手” 內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量監(jiān)控梳理全院內(nèi)鏡擁有單元，對所有清洗人員進(jìn)行培訓(xùn)。并加強內(nèi)鏡清洗消毒滅菌效果的監(jiān)測與洗消人員的管理。每月對各種內(nèi)鏡清洗質(zhì)量進(jìn)行ATP檢測，促進(jìn)清洗質(zhì)量的提高。對消化內(nèi)鏡特別是十二指腸鏡進(jìn)行了多次清洗消毒效果監(jiān)測。對過氧化氫等離子滅菌失敗原因進(jìn)行分析。 加強各式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量監(jiān)管 對十二指腸鏡的清洗質(zhì)量研究與監(jiān)控梳理全院內(nèi)鏡擁有單元，對清洗人員進(jìn)行培訓(xùn)。并加強內(nèi)鏡清洗消毒滅菌效果的監(jiān)測與洗消人員的管理。每月對各種內(nèi)鏡清洗質(zhì)量進(jìn)行ATP檢測，促進(jìn)清洗質(zhì)量的提高。對消化內(nèi)鏡特

19、別是十二指腸鏡進(jìn)行了多次清洗消毒效果監(jiān)測。五、提高用藥安全。（一）建立規(guī)范管理程序，對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥 品有嚴(yán)格的貯存識別與使用的要求。（二）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及 藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（三）對特殊處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由 轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。用藥安全對于高危藥品，全院統(tǒng)一的標(biāo)識牌Box 2. Teaching modules for final-year medical students Managing fatigue and stress as a junior docto

20、r Medication safety Clinical documentation and handover Reporting adverse events and near missesLook-Alike Sound-Alike (LASA) Medication Names 開發(fā)合理用藥軟件和審方系統(tǒng) 醫(yī)生開具的每一條處方都需要經(jīng)過合理用藥軟件進(jìn)行判斷，如果觸發(fā)系統(tǒng)中某一條規(guī)則就會形成一條警示信息。警示信息會實時提示給醫(yī)生并根據(jù)警示信息的級別進(jìn)行分類處理。警示級別分為攔截、藥師審核確認(rèn)、不攔截。需要藥師審核確認(rèn)的處方進(jìn)入審方系統(tǒng)進(jìn)行人工審核。藥師調(diào)劑藥品發(fā)放藥品時進(jìn)行人工二次審核發(fā)藥

21、。門診處方處方點評按照處方管理辦法及剛剛頒布的修改條例 開展用藥咨詢診室、?？扑帉W(xué)門診針對藥物高血壓藥物抗凝血藥物（如華法林）.針對人群妊娠期、哺乳期婦女兒童老年人肝腎功能障礙30名臨床藥師參與住院患者的用藥管理醫(yī)療查房（實時-治療方案）醫(yī)囑審核（實時與回顧性分析）醫(yī)療質(zhì)量查房（主要是病例審查）參與危重患者搶救用藥會診出院用藥教育住院藥房單劑量擺藥 藥師將每個患者所需的每種藥品,通過分包機按每次劑量獨立調(diào)配分包后，以單個患者為單元發(fā)給臨床。 減輕護(hù)士核對的壓力，提高準(zhǔn)確性。條形碼掃描、傳輸線系統(tǒng)通過掃條形碼，確認(rèn)每個藥品及每張醫(yī)囑單。通過傳輸線系統(tǒng)及時準(zhǔn)確的傳到護(hù)士站，保證用藥及時、準(zhǔn)確、安全

22、。八、加強全員急救培訓(xùn)，保障安全救治。（一）建立全員急救技能培訓(xùn)機制，確定必備急救技能項目，并有相關(guān)組織培訓(xùn)機構(gòu)。（二）對過敏性休克、火災(zāi)、地震、溺水、中暑、電梯事故、氣管異物、中毒等應(yīng)急進(jìn)行培訓(xùn)和演練，對相關(guān)人員進(jìn)行高級生命支持的培訓(xùn)。（三）醫(yī)院建立院內(nèi)搶救車及藥品規(guī)范管理制度，在規(guī)定的地點部署并實施統(tǒng)一的管理。（四）定期對員工急救技能及應(yīng)急能力進(jìn)行考評，建立考評標(biāo)準(zhǔn)及反饋機制。（五）加強員工急救時自身防護(hù)意識及自身救護(hù)能力評估，保障員工安全。南京鼓樓醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科 2016年7月鼓樓醫(yī)院第23個醫(yī)療質(zhì)量月醫(yī)護(hù)技能培訓(xùn)醫(yī)護(hù)急救知識培訓(xùn)時間主題主講人2016-6-2急診多發(fā)傷救治趙小綱（浙醫(yī)二附院急診科副主任）2016-6-2急性卒中救治的時間窗-腦功能的希望張均（急診科主任）2016-6-2不典型心梗鑒別診斷徐標(biāo)（心臟科主任）2016-6-2規(guī)范化CPR技術(shù)-生命在你手中王軍（急診科副主任）醫(yī)護(hù)團隊合作高級心血管生命支持技能競賽大賽主題“通力合作，救援生命”參賽單元：以護(hù)理大科為參賽單元，共組建11支參賽隊伍參賽標(biāo)準(zhǔn)：2015年國際心肺復(fù)蘇指南高級心血管生命支持參賽時間：2016.6.