冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理

1、冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第1頁(yè)冠脈外科現(xiàn)實(shí)狀況全球搭橋700，000左右/年發(fā)達(dá)國(guó)家占心臟手術(shù)30-60%以上我國(guó)當(dāng)前平均在10-20%每10萬(wàn)人有一個(gè)人需搭橋，預(yù)計(jì)湖南每年最少有700余例CABGON-PUMP OR OFF-PUMP冠脈外科地位和受到挑戰(zhàn)外科病人更重更老情況更差冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第2頁(yè)冠脈搭橋已到達(dá)目標(biāo)1 保護(hù)或改進(jìn)心功效2 緩解癥狀3 降低晚期心臟事件發(fā)生率4 延長(zhǎng)壽命5 提升生存質(zhì)量冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第3頁(yè) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) CABG（Coronary Artery Bypass Grafting）CABG術(shù)前評(píng)定和術(shù)前準(zhǔn)備CABG

2、適應(yīng)證和禁忌證CABG術(shù)中抉擇和策略CABG術(shù)后處理與隨訪CABG管理與規(guī)范 冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第4頁(yè)CABG術(shù)前準(zhǔn)備 EuroScoreII 評(píng)定 EuroSCORE II（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II）歐洲手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第5頁(yè) CABG術(shù)前評(píng)定STS Risk Calculator ( STS National Databases Online） STS手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第6頁(yè)術(shù)前評(píng)定及制訂手術(shù)方法普通情況心臟功效目標(biāo)血管AMI/OMI主要臟器功效移植物材料升主

3、動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)難度意外及防范辦法特殊方法和材料IABPOff/On Pump轉(zhuǎn)成CPB？冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第7頁(yè)8術(shù)前重點(diǎn)對(duì)于病情了解，以下情況非常主要：病人近期心絞痛發(fā)作情況、用藥效果、發(fā)作時(shí)有沒(méi)有心衰表現(xiàn)等病人冠狀動(dòng)脈病變程度，有沒(méi)有高危情況，如左主干病變等病人心功效評(píng)價(jià) 左室大小、LVEF、是否有中度以上瓣膜返流、有沒(méi)有肺動(dòng)脈高壓等病人是否合并其它主要系統(tǒng)疾病，如腦血管病、頸動(dòng)脈斑塊、腎功效不全等電解質(zhì)和酸堿平衡冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第8頁(yè) CABG術(shù)前準(zhǔn)備冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第9頁(yè)CABG術(shù)前準(zhǔn)備 冠心病內(nèi)科用藥維持到手術(shù)當(dāng)日 抗凝停用阿司匹林、波立維等5-7天 低分子肝素替換

4、呼吸鍛煉：呼吸鍛煉器 術(shù)中可能風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案 On-Pump，易扣 房顫同期消融冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第10頁(yè) CABG適應(yīng)證和禁忌證冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第11頁(yè)是否放置漂浮導(dǎo)管 不作為常規(guī)監(jiān)測(cè)，在有左心功效不全時(shí)，能夠放置肺動(dòng)脈楔壓、肺動(dòng)脈壓和心輸出量監(jiān)測(cè) PCWP間接反應(yīng)左心前負(fù)荷；術(shù)中肺動(dòng)脈壓改變對(duì)發(fā)覺(jué)心肌缺血也有幫助。 混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè) 評(píng)定全身氧供與氧耗平衡，其改變較CCO更為敏感，術(shù)中應(yīng)保持SvO2在70-80%。冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第12頁(yè)CABG術(shù)式?jīng)Q議Off-Pump vs On-Pump 冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第13頁(yè) CABG橋血管選擇 動(dòng)脈橋 OR 靜脈橋標(biāo)

5、準(zhǔn)與常規(guī) LIMALAD, SVGOM, PDA, Dx, PL LIMALAD, RAPDA, SVGother更多采取動(dòng)脈橋“全動(dòng)脈化”(90% 我國(guó)、外類似，國(guó)際學(xué)術(shù)時(shí)尚一致外科醫(yī)師、麻醉師整體水平不停提升和親密配合設(shè)備條件完善結(jié)果，新裝備、耗材各單位差異，一是因?yàn)樵O(shè)備條件和相關(guān)技術(shù)和人員，二是開(kāi)展OPCAB時(shí)間不一樣冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第21頁(yè)OPCAB操作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響 最大問(wèn)題之一，搬動(dòng)及固定心臟可引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)猛烈波動(dòng)，可使心房壓力顯著升高，心排血量顯著下降，SvO2顯著減低。不一樣部位操作所致血流動(dòng)力學(xué)改變不一樣。 尤其強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)師與術(shù)者雙方親密配合，強(qiáng)調(diào)團(tuán)體合作主要性。

6、 體位，心臟扭曲移位，局部壓迫冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第22頁(yè)心臟穩(wěn)定裝置選擇和使用-暴露方法包含: 紗布包裹心包牽引縫心尖吸引-常見(jiàn)心肌固定器裝置有各種-完全依據(jù)外科醫(yī)生習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)法包含: 紗布包裹心包牽引縫心尖吸引-常見(jiàn)心肌固定器裝置有各種。-完全依據(jù)外科醫(yī)生習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)。 冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第23頁(yè)CABG術(shù)中處理 難點(diǎn)處理 左室增大 體外輔助（Beating） 心律失常 及時(shí)除顫 靶血管細(xì)小 替換血管或放棄 主動(dòng)脈鈣化 易扣吻合 血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng) 預(yù)防性IABP冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第24頁(yè) 診療: X-ray, CT, UCG, TEE, surgeons fingers 處理:

7、 無(wú)近端吻合: LIMA, RIMA, GEA, 新近端吻合: subclv A.，desc Ao. 不阻斷主動(dòng)脈: automated aortic device, ADDT, UCG, TEE, surgeons fingers 升主動(dòng)脈鈣化OPCAB冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第25頁(yè)升主動(dòng)脈鈣化處理LIMALAD + StentOM, RCA Bi-IMALAD, RCA + “T”冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第26頁(yè)27更硬抗彎曲性比鋼材提升121%更強(qiáng) EVERPOINT縫針韌性比鋼材提升38%更尖銳穿刺用力可降低高達(dá)70針針有第一針感覺(jué)珍惜康EVERPOINT 鎢錸合金心血管縫針冠脈搭橋

8、手術(shù)的圍術(shù)期處理第27頁(yè)OPCAB中轉(zhuǎn)體外循環(huán)- 90%充分止痛呼吸功效鍛煉盡早下地活動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下加強(qiáng)利尿化痰霧化吸入，靜脈注射抗生素應(yīng)用冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第46頁(yè)液體管理確保足夠血容量，維持主要器官灌注 輸液量:術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)1500ml, 量出為入依據(jù)失血量選擇輸液成份： 晶體液,人工膠體,白蛋白,血漿 HCT 50年大量多中心循證資料 90%患者 10年通暢率和生存率PCI(DES)：在用天Days或月Months計(jì)算結(jié)果5-6年臨床經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第62頁(yè)SYNTAX研究 DES時(shí)代CABG地位 冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第63頁(yè)SYNTAX研究與

9、DES時(shí)代CABG地位 SYNTAX是一個(gè)關(guān)于三支病變及左主干病變?cè)傺芑委熝芯?，意在建立一個(gè)當(dāng)代目標(biāo)隨機(jī)化循證數(shù)據(jù)庫(kù)全球17個(gè)國(guó)家85個(gè)研究點(diǎn)參加第一年/第二年結(jié)果 Death/CVA/MI rates were similar between CABG and PCI Stroke was increased in CABG vs PCI（0.003） Repeat revascularization and MACCE were increased in PCI vs CABG（P0.001）在冠脈多支血管病變和左主干病變?nèi)巳褐校?6%患者選擇CABG預(yù)后更加好，即在2/3人群中CABG仍是首選血運(yùn)重建方式。 第三年結(jié)果 Repeat revascularization and MACCE were increased in PCI vs CABG（P0.001）第五年結(jié)果 令人振奮主要不良心腦血管事件（MACCE,包含死亡、腦卒中、心肌梗死和再次血運(yùn)重建） 冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第64頁(yè)第五年SYNTAX研究匯報(bào)冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第65頁(yè)P(yáng)CI vs. Surgery ？PatientsInterventionistCardiologistSurgeonCOMMON GOAL冠脈搭橋手術(shù)的圍術(shù)期處理第66頁(yè)術(shù)后康復(fù)醫(yī)院內(nèi)早期活動(dòng)出院病人