介入放射學在消化病中的應用課件

1、介入醫(yī)學在消化科中的應用華山醫(yī)院 戎蘭定義介入醫(yī)學是指在X線電視、CT、B超、內(nèi)鏡導向下，將特制的穿刺針、導管插入人體病變區(qū)進行診斷 (組織學、生化學、細菌學)和治療介入內(nèi)鏡學、介入超聲學、介入放射學等形成了介入醫(yī)學 介入內(nèi)鏡學一 食管、胃腸道疾病1 消化道出血非靜脈曲張消化道出血：潰瘍，粘膜炎癥，粘膜撕裂，腫瘤，血管異常（血管瘤，動靜脈畸形，胃黏膜下橫徑動脈破裂）原則:1224h內(nèi)鏡下治療止血方法:藥物噴灑或局部注射，電凝，激光，金屬止血夾等藥物：去甲腎上腺素，5孟氏液，凝血酶等去甲腎上腺素局部注射操作簡便，療效可靠介入內(nèi)鏡學二 靜脈曲張消化道出血方法:硬化劑，粘合劑注射和套扎預防出血，預防

2、再出血 介入內(nèi)鏡學三 食管、賁門部狹窄病因 ：各種良惡性疾病引起的吞咽困難如食管炎，食管癌，賁門失遲緩癥方法：擴張術(shù)，支架置入術(shù)，微波激光，高頻電切等并發(fā)癥: 疼痛，穿孔，出血，胃食管反流，支架移位脫落，食物嵌入，再狹窄介入內(nèi)鏡學五 其他疾病1 消化道異物：胃腔2 腫瘤不能耐受手術(shù)： 激光、藥物、生物制劑局部治療3 早期腫瘤內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或酒精、藥物、圈套治療4 經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)適應證：顱腦疾病者不能進食；嚴重營養(yǎng)不良，不能進食，且不耐外科胃造瘺者；不能耐受長期鼻飼或靜脈營養(yǎng)困難者介入內(nèi)鏡學肝膽胰系統(tǒng)疾病一 十二指腸乳頭切開術(shù)1 膽管結(jié)石：取石D2 cm, 取石籃或氣囊擴張D2 cm 機械性

3、，液電，激光或滴注溶石劑碎石后取石2 膽總管末端和乳頭部狹窄3 慢性胰腺炎胰管開口狹窄4 Oddi擴約肌功能障礙介入內(nèi)鏡學二 內(nèi)鏡下放置鼻膽管或內(nèi)置管引流適應癥：結(jié)石嵌頓引起重癥膽管炎解除膽管內(nèi)高壓三 氣囊擴張及支架置入適應癥： 炎癥，外傷，手術(shù)，腫瘤引起的膽管狹窄介入內(nèi)鏡學經(jīng)口膽管鏡治療術(shù)內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)介入超聲學診斷1 超聲導引下經(jīng)皮細針穿刺術(shù)：肝、胰（1）適應證：實質(zhì)性占位及肝內(nèi)液性占位需要除外惡性腫瘤者（2）禁忌證：有嚴重出血傾向者；腹水量較大且惡液質(zhì)者；病灶部位不易穿到或穿刺有可能損傷重要器官者；精神過于緊張，不能配合檢查者介入超聲學治療1 超聲導引下穿刺（1）

4、肝癌適應證：不能手術(shù)或不愿手術(shù)者；與介入化療聯(lián)合應用；中、晚期肝癌禁忌證：重度黃疸伴較大量腹水；肝功能明顯受損，有明顯出血傾向者；不能耐受肝穿刺者；酒精過敏者介入超聲學無水酒精治療方法：注射量小肝癌在25ml，大肝癌在30ml以內(nèi)，每周1次；此外還可使用化療藥物與細胞因子等。有人認為直徑3cm的小肝癌可通過無水酒精治療根除機制：使癌細胞及周圍組織迅速脫水固定，蛋白質(zhì)變性脫水，癌組織缺血、壞死并發(fā)癥： 肝區(qū)燒灼感，疼痛，發(fā)熱介入超聲學（3）肝海綿狀血管瘤方法：注射硬化劑（無水酒精，魚肝油酸鈉）或射頻治療并發(fā)癥：發(fā)熱，腹痛，黃疸或腹腔內(nèi)出血等介入超聲學（4）肝膿腫 診斷 引流 減少抗菌素用量 減少

5、住院天數(shù)介入超聲學2 射頻消融治療方法：直接將電極插入肝癌腫瘤組織內(nèi)，使局部組織高溫，干燥致凝固性壞死。目前最新的肝癌微創(chuàng)治療方法適應癥： D 5cm 單個病灶或D 3 cm 的34多發(fā)結(jié)節(jié)療效：Giorgio報道84例HCC患者CT示77病灶完全壞死， 3 cm 壞死率95， 5 cm僅為12，10月后隨訪10局部復發(fā)介入超聲學4 微波治療技術(shù)3 細針穿刺門脈內(nèi)血栓 血管造影和MR、CT等均只能對肝硬化時的門脈內(nèi)血栓作推定性診斷，而該法不僅可對血栓作定性診斷，并能對癌栓作治療4 其他：腹穿等 介入超聲學內(nèi)鏡和超聲技術(shù)的結(jié)合，形成了超聲內(nèi)鏡用于食管、胃、十二指腸和胰腺的檢查，超聲探頭的微型化（

6、探針式探頭）使探頭可直接通過內(nèi)鏡鉗道完成檢查或活檢介入放射學選擇性動脈造影動脈造影是經(jīng)股動脈穿刺插入導管，并將導管逐漸推進到腹主動脈的分支，注入造影劑進行造影的方法供應腹部臟器血液的腹主動脈分支腹腔動脈（肝、脾、膽囊、胃十二指）腸和胰腺的上部）腸系膜上動脈（肝、胰腺的下部、小腸、盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸的右半部）腸系膜下動脈（左半結(jié)腸和直腸）選擇性動脈造影的適應癥胰腺病變（如B細胞瘤、胰腺癌等）不明原因的腹痛，特別疑有腹部臟器血供不足引起的腹部絞痛者選擇性動脈造影還可作為治療的手段禁忌癥 嚴重的心、肝、腎功能不全 出血性疾病 碘普魯卡因過敏者并發(fā)癥 血腫、血管痙攣、栓塞、血栓形成、血管穿孔、導絲或

7、導管折斷、胃十二指腸潰瘍出血、穿孔、心臟停搏、腦血管意外，以及過敏反應等消化道疾病的動脈造影表現(xiàn)正常的肝動脈造影表現(xiàn)，可依次出現(xiàn)動脈相、實質(zhì)相、靜脈相肝臟病變原發(fā)性肝癌，其造影表現(xiàn)供瘤動脈增粗腫瘤血管增生，可呈糊狀、竇狀或不規(guī)則扭曲瘤周血管被侵犯：瘤周血管被侵犯，瘤周動脈分支可被推移或被腫瘤包繞，變僵硬、繃緊等，或粗細不勻等。腫瘤染色：可均勻或不均勻，可濃可淡門靜脈異常征象肝囊腫 較大的囊腫可見缺血性占位灶，肝動脈不增粗，無腫瘤血管及腫瘤染色，僅被囊腫推移呈包繞狀肝膿腫 顯示肝臟腫大，肝動脈分支粗細不均，但不增粗，僅見肝實質(zhì)期染色不均勻肝血管瘤 可見密集擴張的血管影 肝硬化 肝內(nèi)動脈分支變細，

8、變稀消化道出血 動脈造影對急性大出血及慢性間歇性消化道出血都有診斷價值消化道出血 優(yōu)點胃腸道內(nèi)積血不影響結(jié)果，無需腸道準備造影時出血量越大，其陽性率越高對小腸出血有較好的診斷價值動脈造影是血管病變尤其是粘膜下血管病變最重要的診斷方法動脈造影不僅有診斷價值，而且可經(jīng)動脈導管灌注加壓素及做栓塞治療造影表現(xiàn) 如造影時出血量0.5-1ml/min，則可能顯示造影劑外溢，這是消化道活動性出血的直接證據(jù)，如造影時出血量0.5ml/min，或暫時停止，則不能顯示造影劑外溢，但可能發(fā)現(xiàn)引起出血的基本病因，如某些血管病變或血供豐富的腫瘤造影血管的選擇 造影血管的選擇主要取決于臨床擬診的出血部位，根據(jù)其正常的解剖

9、及可能的解剖變異來確定造影的方案造影血管的選擇擬診為胃十二指腸、胰腺出血者首選腹腔動脈擬診為肝臟、腸道出血者首選腹腔動脈，次選腸系膜上動脈擬診為小腸及右半結(jié)腸出血者首選腸系膜上動脈擬診為左半結(jié)腸出血者首選腸系膜下動脈 消化道出血診斷敏感性動脈造影對急性消化道出血的陽性率為37%-43%，造影劑外溢者25%-72%,平均50%胰腺病變胰腺無單獨的供應動脈，血管來源分別來自腹腔動脈系統(tǒng)的胃十二指腸上動脈、腸系膜上動脈和脾動脈動脈造影對胰腺癌及胰島細胞瘤的診斷均可達到3090動脈造影可能顯示瘤體的部位、大小、數(shù)目，顯示腫瘤血供和周圍胰腺血管的關(guān)系其它病變腹絞痛：腹絞痛由慢性腸系膜血供不足所至者，診斷

10、常有賴于動脈造影得到確定，表現(xiàn)為腹腔動脈、腸系膜上下動脈三支中兩支以上的血管狹窄經(jīng)導管血管內(nèi)灌注藥物和栓塞治療動脈內(nèi)灌注藥物主要用于急性消化道出血（如垂體后葉素）以及抗癌治療動脈栓塞術(shù)是將導管送到需要阻塞的部位，然后注入栓劑阻塞血管，以切斷該血管的血流，目前主要用于肝癌、脾功能亢進、消化道出血，并可用于肝血管瘤、動靜脈畸形等治療消化道出血灌注血管收縮劑：一般采用加壓素，其作用為收縮小動脈和小靜脈的平滑肌，同時也收縮腸壁的平滑肌以達到止血效果治療消化道出血經(jīng)導管栓塞治療：一般應用明膠海綿細條，其優(yōu)點可立即止血，療效肯定，但操作要求較高，所以一般先采用動脈灌注，如失敗再作動脈栓塞注意事項：即要止血

11、又要保證臟器的 足夠血供，上消化道和小腸血供豐富，結(jié)腸內(nèi)血管網(wǎng)分支少，需慎重治療消化道出血食管賁門粘膜撕裂癥出血糜爛性胃炎Dieulafoy病變出血十二指腸潰瘍出血治療消化道出血小腸出血結(jié)腸憩室出血血管形成不良引起的出血膽道出血消化道惡性腫瘤出血肝癌的肝動脈栓塞化療理論基礎：正常情況下，肝臟的血流20%-30%來自肝動脈，70%-80%來自門靜脈，而肝癌的血液供應幾乎全部來自肝動脈，肝動脈栓塞后，腫瘤的血供減少90%-95%，正常肝實質(zhì)的血供僅降低35%-40%，可被利用為治療肝癌的一種手段肝癌的肝動脈栓塞化療實施肝動脈栓塞的方法有二種：一種是剖腹術(shù)中分離出肝動脈，直視下置管，注入栓塞劑，另一

12、種為經(jīng)皮股動脈穿刺后作選擇性肝動脈插管，然后從導管注入栓塞劑目前較常采用的栓塞劑有明膠海綿、碘油和不銹鋼圈。肝癌的肝動脈栓塞化療栓塞化療：三明治法，碘油藥物碘油栓塞B超導引下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射適應癥 不能切除的原發(fā)性肝癌，復發(fā)性肝癌的一種姑息治療控制肝癌出血和疼痛轉(zhuǎn)移性肝癌并發(fā)癥發(fā)熱、腹痛、感染、膽囊動脈栓塞致膽囊壞死、穿孔而繼發(fā)性膽汁性腹膜炎禁忌癥 有黃疸、腹水嚴重肝腎功能不全、明顯的凝血功能障礙及出血傾向者有嚴重食管靜脈曲張，有上消化道出血者腫瘤體積占至肝70%以上門靜脈主干有癌栓者肝內(nèi)已形成動靜脈瘺者 肝動脈栓塞化療可使部分患者癥狀緩解，腫瘤縮小，AFP下降，延長生存期，所以肝動脈栓塞化療

13、可作為不能手術(shù)切除的肝癌首選的姑息性治療的方法脾動脈栓塞晚期肝硬化伴脾亢者手術(shù)風險大，同時脾臟有極重要的免疫功能，因此對某些患者采取脾栓塞替代外科切脾術(shù)是必要的脾動脈栓塞可使脾實質(zhì)發(fā)生缺血性梗死，隨后出現(xiàn)機化和萎縮，使脾臟破壞血細胞功能減弱，脾功能亢進征象改善，脾臟縮小，因此有“內(nèi)科性切脾”之稱脾動脈栓塞方法有脾動脈主干栓塞和外周分支栓塞二種脾動脈主干栓塞相當于脾動脈主干結(jié)扎，病死率高，外周分支栓塞病死率低，可改善脾亢癥狀，保留脾臟正常功能，因此一般采用外周分支栓塞的方法脾動脈栓塞治療脾亢 為華山醫(yī)院消化科國內(nèi)首先于1982年開展脾動脈栓塞 栓塞后有發(fā)熱、脾區(qū)疼痛、一過性脾功能損害，個別患者在無菌性壞死基礎上繼發(fā)感染如脾膿腫，肺炎，胸膜滲出