呼吸機(jī)肺炎精品課件

1、呼吸機(jī)肺炎第1頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎馬艷玲第2頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二 概 念 概念 : 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指患 者在經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通 氣48小時(shí)后至撤機(jī)拔管后48小時(shí)以 內(nèi)所發(fā)生的實(shí)質(zhì)性肺炎，是醫(yī)院獲得 性肺炎中十分重要和最常見的類型第3頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二分類 早發(fā)性VAP:氣管插管5天之內(nèi)發(fā)生的 肺炎 晚發(fā)性VAP:氣管插管5天之后發(fā)生的 肺炎第4頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二 不同的文獻(xiàn)報(bào)道的VAP的發(fā)病率也有很大的差異

2、國外文獻(xiàn)報(bào)道 發(fā)生率 940% 死亡率 1545%，甚至在特殊的情況下 可達(dá)70% 國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道 發(fā)生率 927% 死亡率 2050%VAP的病發(fā)率和死亡率第5頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二VAP病原體 細(xì)菌占90%以上 復(fù)數(shù)菌（或混合）感染占40 革蘭陰性桿菌75，革蘭陽性球菌52 早發(fā)性VAP：以肺炎鏈球菌、流感嗜 血桿菌常見 晚發(fā)性VAP：以綠膿桿菌、不動桿菌等 耐藥菌多見 近年來革蘭陽性球菌引起的VAP有增加趨勢，特別是MRSA（耐苯唑青 霉素金黃色葡萄球菌）第6頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二7醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期1 3 5 1

3、0 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺炎克雷伯，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)第7頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二病因和發(fā)病機(jī)制 呼吸道和機(jī)體正常防御系統(tǒng)的破壞 口咽部定植菌的吸入及胃內(nèi)容物的誤吸 體位的影響 外源性細(xì)菌感染 : 呼吸機(jī)管路的污染 病房空氣消毒不徹底 醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約占30 抗生素的應(yīng)用，遠(yuǎn)處感染灶的血行感染 H2受體阻滯劑的使用第8頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二肺泡動脈氧分壓差升高 氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性,菌落計(jì)數(shù)大于106/ml, 若痰培養(yǎng)做為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，則必須低 倍鏡 視野

4、下白細(xì)胞大于25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞小于10 個(gè) 使用呼吸機(jī)48小時(shí)后或撤離呼吸機(jī)拔管48小 時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱膿性痰或氣管支氣管分泌物 涂片染色可見細(xì)菌外周血白細(xì)胞總數(shù)升高或較原先增加25%X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸潤病灶診斷標(biāo)準(zhǔn)第9頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二 采集標(biāo)本的方法氣管內(nèi)吸取物標(biāo)本易得，是定性培養(yǎng)的常規(guī)檢查項(xiàng) 目，敏感性為82%,但特異性較差因此有助肺炎的診 斷，但仍不能根據(jù)氣管內(nèi)分離的細(xì)菌推測肺內(nèi)致病菌PSB(經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷)可區(qū)分下呼吸道感 染和口咽部或氣管內(nèi)細(xì)菌定居。PSB診斷VAP的敏 感性為 33100%, 特異性50100%,PS

5、B特異較高， 但技術(shù)要求高BAL(支氣管肺泡灌洗)簡便安全，能對較 大范圍肺組 織留取標(biāo)本 第10頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二 BAL診斷VAP的敏感性為73%18%,特異性 為82%19%,大多數(shù)學(xué)者傾向于應(yīng)用BAL 原因主要有： 敏感性高 危險(xiǎn)相對小 價(jià)格便宜 可同時(shí)提供其它種類感染的標(biāo)本第11頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二臨床表現(xiàn) 癥狀：VAP具有一般院內(nèi)感染性肺炎的臨床表現(xiàn) 但不典型。大多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫高于 38.5，且持續(xù)不退 體征: 體溫升高 心率增快 神志障礙 肺內(nèi)有痰鳴音和濕羅音或較前增多 輔助檢查： 血液檢查 胸部X線

6、檢查 病原微生物檢查第12頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二 營養(yǎng)支持治療：保證每天的能量供應(yīng)，及時(shí)補(bǔ)充各 種維生素和微量元素。免疫調(diào)節(jié)治療近年來備受重 視，如靜脈注射高劑量的免疫球蛋白或聯(lián)合應(yīng)用干 擾素對重癥肺炎治療極有幫助 加強(qiáng)原發(fā)病的治療 ：積極治療原發(fā)病對于緩解病 情，控制肺部極為重要。如肺水腫患者及時(shí)強(qiáng)心， 利尿，休克給予氧療，升壓藥，輸新鮮血液等 治 療 抗生素治療：根據(jù)確定的病原菌和藥敏測定 結(jié)果選擇敏感藥物第13頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二預(yù)防及護(hù)理 氣管導(dǎo)管的護(hù)理 呼吸機(jī)管路的管理 防止胃內(nèi)容物反流 切斷其它感染環(huán)節(jié) 合理使用

7、抗生素 選用新型的胃粘膜保護(hù)藥第14頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二氣管導(dǎo)管的護(hù)理患者對經(jīng)鼻氣管插管的耐受性較經(jīng)口氣管插管好， 但經(jīng)鼻氣管插管較經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的 發(fā)生率高；再次插管發(fā)生 VAP的危險(xiǎn)性增加 6倍， 因此除非氣囊漏氣，應(yīng)避免更換導(dǎo)管由 PVC材料制成的氣管導(dǎo)管，細(xì)菌易在其表 面粘 附增殖，可進(jìn)入下呼吸道引起感染，有效的預(yù)防 方法是盡量縮短插管時(shí)間 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的另一個(gè)重要的發(fā)病機(jī)制之一是吸 入含有細(xì)菌的口咽、鼻部的分泌物，因此，應(yīng)定期檢 查氣囊內(nèi)壓，保持在2535cmH2O 第15頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二 呼吸

8、機(jī)管路的護(hù)理 呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集液瓶 應(yīng)置 于管路最低位置，集水瓶內(nèi)冷凝水不直接傾倒在室內(nèi)地面上 在離斷管道，變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套，之 后更換手套并消毒手 呼吸機(jī)管路7天更換一 次 ，吸痰管一人一次一用 濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體應(yīng)每24小時(shí)傾倒更換滅菌用水 正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒 第16頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二 防止胃內(nèi)容物返流 返流的易發(fā)因素: 患者處于平臥位 留置胃管 胃內(nèi)有大量內(nèi)容物時(shí) 第17頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二返流的預(yù)防 臥位 經(jīng)胃管喂食，應(yīng)注意選用小口徑的胃管，分頓 喂

9、食或小量持續(xù)喂食 胃動力藥物的使用也是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防 措施之一 第18頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二切斷其它感染途徑 病室管理 監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備應(yīng)定期消毒 口腔護(hù)理 手的清潔消毒 隔離和保護(hù)性隔離第19頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二 合理使用抗生素合理使用抗生素應(yīng)高度重視病原學(xué)檢查，根 據(jù)病原結(jié)合臨床，合理 應(yīng)用抗生素，避免無病原學(xué) 診斷的經(jīng)驗(yàn)性用藥，抗生素的濫用等 胃粘膜保護(hù)藥選用新型的胃黏膜保護(hù)藥 現(xiàn)提倡用硫糖鋁降低 肺炎發(fā)生率，防止應(yīng)激性潰瘍出血 第20頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二馬艷玲第21頁，共38頁，

10、2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí) 內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā) 熱（38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)， 除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源概念第22頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二 實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查 外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性 從導(dǎo) 管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相 同藥敏結(jié) 果的致病菌 第23頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二病原體 國外常見:凝固酶陰性葡萄球菌，金黃色

11、葡 萄球菌，念珠菌 國內(nèi)常見:金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球 菌，鮑曼不動桿菌，陰溝腸桿菌，硝酸鹽 陰性桿菌，真菌 2009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位: 金黃色葡萄球菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞 菌，表皮葡萄球菌，鮑曼不動桿菌 2009年北京市血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃 希菌，金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肺 炎克雷伯桿菌，鮑曼不動桿菌第24頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二分類 原發(fā)性血流感染 概念：由靜脈或動脈放置器械或?qū)Ч苤苯右鸬?血流感染稱為原發(fā)性血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：此類感染不能從其他部位找到血 培養(yǎng)陽性的來源第25頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分

12、，星期二繼發(fā)性血流感染 概念：在體內(nèi)已有明確的感染記錄 , 然后才 出現(xiàn)有相同致病菌的血流感染本文中闡述的“ 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 ”是指原發(fā)性血流感染第26頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二 常用血管內(nèi)導(dǎo)管或器械的類型 周圍靜脈導(dǎo)管 發(fā)生血流感染機(jī)會較小 周圍動脈導(dǎo)管 用于監(jiān)護(hù)血流動力學(xué)及血?dú)馑?周圍動脈導(dǎo)管易發(fā)生血流感染 非隧道中心靜脈導(dǎo)管 經(jīng)周圍血管插入的中心靜脈 導(dǎo)管 (CVC) 稱為非隧道中心靜脈導(dǎo)管，在臨床應(yīng) 用最廣泛 隧道性中心靜脈導(dǎo)管 經(jīng)手術(shù) 植入的 , 用于長期 靜脈化 療、血液透析等 全植入器械包括人工瓣膜和一些人造血管，此外還 包括起搏器 -除顫器系

13、統(tǒng)等第27頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二血流感染的危險(xiǎn)因素 留置導(dǎo)管的時(shí)間 導(dǎo)管的類型 置管的部位及其細(xì)菌定植的情況 無菌技術(shù) 置管的技術(shù) 年齡與疾病 患者的免疫功能，健康狀態(tài)第28頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二29診斷標(biāo)準(zhǔn)初步診斷（符合下列情形之一者） 1.靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌散 性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)） 2.延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅 斑(除外理化因素所致) 3.發(fā)燒38，無其他原因解釋確定診斷管尖培養(yǎng)或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物第29頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二預(yù)防與控制措

14、施 培訓(xùn)：要求醫(yī)護(hù)人員有高度的責(zé)任心，工作嚴(yán)謹(jǐn)，觀 察細(xì)致穿刺者、換藥者都要有很強(qiáng)的無菌觀念，護(hù)士必須進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)及考核只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項(xiàng)操作 第30頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二置管時(shí) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程手衛(wèi)生置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅 菌水平選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜 脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選 鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈 采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚 患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或 感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員

15、，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管 操作 第31頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二置管后應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋 應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料 醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范第32頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二置管后 保持導(dǎo)管連接端口的清潔 告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù) 導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中 在輸血、輸入血制品、脂肪乳內(nèi)或者停止輸液 后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路 外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝 素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，

16、預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 嚴(yán)格保證輸注液體的無菌 第33頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理 導(dǎo)管感染的處理原則:臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床的相關(guān)因素后再做出是否拔出或更換導(dǎo)管的決定，因素包括:導(dǎo)管的種類、感染 的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對于患者的意義，再次置管可能性及并發(fā)癥 、更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用第34頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn) 行評估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管 導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防 感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管 第35頁，共38頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)30分，星期二拔除導(dǎo)管的條件 懷疑中心靜脈導(dǎo)管引起發(fā)