中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南2007-幻燈課件

1、中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南2007訾強(qiáng)心衰是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿心衰的死亡原因 泵衰竭 （59%） 心律失常（13%） 猝死 （13%）基本機(jī)制心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞肥大細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化機(jī)制 （RAAS）交感神經(jīng)系統(tǒng) 心肌重構(gòu) 初始心肌損傷（心梗、心肌病、炎癥） 多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活 進(jìn)展CHF的治療在20世紀(jì)90年代以來(lái)已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變：從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略.2001年（ACC/AHA）、（ESC）和2002年中國(guó)的心衰指南都確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原

2、則 推薦類別 類已證實(shí)有效 類 a類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向 于有效 b類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不 能充分說(shuō)明有效類已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無(wú)用和無(wú)效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。 心功能分級(jí)階段A的治療 控制危險(xiǎn)因素和積極治療高危人群原發(fā)病 積極治療高血壓、調(diào)脂，運(yùn)動(dòng)，戒煙限 酒，控制代謝綜合征 心功能分級(jí)階段B （前臨床心衰階段 ) 從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病 相當(dāng)于無(wú)癥狀性心衰，或NYHA 級(jí) 心功能分級(jí)階段B的治療 包括所有階段 A 的措施。 ACEI、-blocker可應(yīng)用于LVEF低下 的患者，不論有無(wú)MI(類，A級(jí))。 MI后伴L(zhǎng)VEF低，不能耐受

3、ACEI時(shí)， 可應(yīng)用ARB(類，B級(jí))。 心功能分級(jí)階段 C 的治療 包括所有階段 A 的措施 利尿劑（類，A級(jí)） ACEI（類，A級(jí)） -blocker（類，A級(jí)） 為改善癥狀可加用地高辛 （a類，A級(jí)） 醛固酮受體拮抗劑（類，B級(jí)） ARB（類或a類，A級(jí)） 硝酸酯類（b類，C級(jí)） CRT（類，A級(jí)） ICD（類，A級(jí)）可選擇合適病例應(yīng)用 心功能分級(jí)階段D (難治性終末期心衰 ) 患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊預(yù)，平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月 臨床狀況評(píng)估 心臟病性質(zhì)及程度判斷 病史及體格檢查 2DE及多普勒超聲 核素心室造影及心肌灌注顯像 X線胸片

4、心電圖 冠狀動(dòng)脈造影 臨床狀況評(píng)估心功能不全的程度判斷 NYHA心功能分級(jí) 6分鐘步行試驗(yàn) 臨床狀況評(píng)估6分鐘步行試驗(yàn)： 輕度心衰 450m 中度心衰 150450m 重度心衰 150m如6分鐘步行距離300m, 提示預(yù)后不良 6分鐘步行試驗(yàn)臨床狀況評(píng)估液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 體重增加 頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征 肺部啰音，肝臟腫大 下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音 臨床狀況評(píng)估其他生理功能評(píng)價(jià) 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 血漿腦鈉肽 (BNP) 測(cè)定 心臟不同步 心衰的一般治療去除誘因 感染 電解質(zhì)紊亂 酸堿失衡 貧血 腎功能損害 心衰的一般治療監(jiān)測(cè)體重 如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，

5、考慮鈉、水潴留(隱性水腫) 心衰的一般治療限鈉 輕度心衰23 g/d 中，重度心衰2 g/d 鹽代用品慎用 心衰的一般治療限水 液體攝入量應(yīng)2 Ld 營(yíng)養(yǎng)和飲食 嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予 營(yíng)養(yǎng)支持戒煙 心衰的一般治療休息和適度運(yùn)動(dòng) 心理和精神治療 心衰的一般治療避免使用下列藥物 非甾體類抗炎藥和COX2抑制劑 皮質(zhì)激素 類抗心律失常藥 大多數(shù)CCB “心肌營(yíng)養(yǎng)”藥，這類藥物包括輔酶Q10、?；撬?、抗氧化劑、激素(生長(zhǎng)激素、甲狀腺素)等 心衰的一般治療氧氣治療 用于治療急性心衰 對(duì)CHF并無(wú)應(yīng)用指征(類，A級(jí)) 無(wú)肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼

6、吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生 利尿劑利尿劑作用于遠(yuǎn)曲腎小管的噻嗪類增加尿鈉排泄的分?jǐn)?shù)僅為鈉濾過(guò)負(fù)荷的5%10%，并減少游離水的清除，且在腎功能中度損害（肌酐清除率30 ml/min)時(shí)就失效。利尿劑首選襻利尿劑：呋塞米 托拉塞米呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。 利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)丟失 神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 低血壓和氮質(zhì)血癥 利尿劑缺鈉性低鈉血癥 發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽 稀釋性低鈉血癥 見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限水，并按利尿劑抵抗處理。 利尿劑

7、利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分 利尿劑所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（類，A級(jí)）。階段B患者因從無(wú)液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑 NYHA 級(jí) 利尿劑利尿劑必需最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、 受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。利尿劑應(yīng)與ACEI和-blocker（類，C級(jí)）。 利尿劑利尿劑通常從小劑量開(kāi)始（氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐漸加量。氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)呋塞米劑量不受限制（類，B級(jí)） 利尿劑每日體重的變化（每日減輕0.

8、51.0 kg ）是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)（類，C級(jí)） 利尿劑利尿劑抵抗的處理： 呋塞米靜注40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注 （1040 mg/h） 2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用 短期應(yīng)用小劑量多巴胺100250g/min （類，A級(jí)）。ACEI首選 基石 ACEIACEI ACEI醫(yī)師和患者都應(yīng)了解和堅(jiān)信以下事實(shí) ： 應(yīng)用ACEI的主要目的是減少死亡和住院， 癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月 ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)， 但一般不會(huì)影響長(zhǎng)期應(yīng)用 ACEI禁忌證 曾有血管性水腫導(dǎo)致的喉頭水腫 無(wú)尿性腎功能衰竭 妊娠婦女 ACEI慎用 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 血肌酐 265

9、.2 mol/L(3mg/dl) 高鉀血癥（5.5 mmol/L） 有癥狀性低血壓（收縮壓90 mmHg) 左室流出道梗阻的患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄， 梗阻性肥厚型心肌病。 ACEI不良反應(yīng) 低血壓 腎功能惡化 高血鉀 咳嗽 與緩激肽積聚有關(guān) 血管性水腫 與Ang抑制有關(guān)ACEI全部CHF患者必須應(yīng)用ACEI 階段B無(wú)癥性心衰（ NYHA 級(jí) ） LVEF40%45%者 除非有禁忌證或不能耐受 ACEI需終身應(yīng)用 ACEIACEI與利尿劑合用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽 ACEI與blocker合用有協(xié)同作用從極小劑量開(kāi)始，每隔12周劑量加倍。滴定到目標(biāo)劑量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用 起始劑量 目標(biāo)劑量 卡托普利（開(kāi)

10、搏通）6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利（怡那林）2.5 mg, bid 1020 mg, bid 福辛普利 （蒙諾）510 mg/d 40 mg/d 苯那普利（絡(luò)汀欣） 2.5 mg/d510 mg，bid 培哚普利（雅施達(dá)） 2 mg/d 48 mg/d 西拉普利（一平蘇）0.5 mg/d12.5 mg/d雷米普利 2.5 mg/d5 mg，bid喹那普利5 mg，bid20 mg，bid賴諾普利2.55 mg/d 3035 mg/dACEI起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如果肌酐增

11、高30%50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用 ACEI應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀5.5 mmol/L，應(yīng)停用ACEI。blocker blocker治療初期對(duì)心功能有明顯抑制，LVEF降低 3個(gè)月時(shí),則改善心功能，LVEF增加 治療4 12個(gè)月，能降低心室肌重和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn) 急性藥理作用 生物學(xué)效應(yīng) blocker循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 已有20個(gè)以上安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)，逾2萬(wàn)例CHF患者應(yīng)用受體阻滯劑 顯著降低猝死率41%44% blockerMERIT-HF亞組分析： 在NYHA 、

12、級(jí)患者中猝死分別占心衰死因的64%、59%和33% BEST試驗(yàn)： 黑人未能從blocker治療中獲益 blocker所有慢性收縮性心衰，NYHA、級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHA級(jí)的患者(LVEF40%)，均必需應(yīng)用受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受 blocker NYHA 級(jí)： 需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用 blocker應(yīng)盡早開(kāi)始應(yīng)用受體阻滯劑，不要等到其他療法無(wú)效時(shí)才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡 blocker應(yīng)告知患者： 癥狀改善常在治療23個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的

13、進(jìn)展 不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，但一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。 blocker應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑 。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)即可及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用 blocker禁用： 支氣管痙攣性疾病 心動(dòng)過(guò)緩（心率低于60次/分） 度及以上房室阻滯（除非已按起搏器）患者 有明顯液體潴留，需大量利尿者blocker起始劑量目標(biāo)劑量 琥珀酸美托洛爾 12.5 mg/d 酒石酸美托洛爾 6.25 mg. tid 比索洛爾 1.25 mg/d 卡維地洛 3.125 mg . bid 200 mg qd50 mg tid

14、10 mg qd 25 mg bidblocker清晨靜息心率5560次/分，不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量 blocker注意 低血壓：一般在首劑或加量的2448 h內(nèi)發(fā)生 心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯：如心率 55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)、度房室阻滯，應(yīng)將受體阻滯劑減量 blocker注意 液體潴留和心衰惡化： 如在3天內(nèi)體重增加2 kg，立即加 大利尿劑用量。 如病情惡化，可將-blocker每2天 減一次量，2周內(nèi)減完 。 如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥，磷酸二酯 酶抑制劑較受體激動(dòng)劑更為合適 地高辛 地高辛以往的認(rèn)識(shí)： 長(zhǎng)期以來(lái)，洋地黃對(duì)心衰的治療均歸因于正性肌力作用，即洋地黃通過(guò)抑制衰竭心肌

15、細(xì)胞膜Na+K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用地高辛現(xiàn)在的認(rèn)識(shí): 洋地黃并非只是正性肌力藥物，而是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用 地高辛應(yīng)用地高辛的主要目的： 是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、-blocker和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。地高辛惟一被FDA確認(rèn)能有效治療CHF的正性肌力藥，目前應(yīng)用最為廣泛.它是正性肌力藥中惟一的長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物 地高辛地高辛也適用于伴有快速心室率的AF患者，但加用-blocker，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制更

16、為有效 地高辛地高辛沒(méi)有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHA級(jí)患者。 地高辛急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的AF。AMI后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。地高辛地高辛不能用于竇房阻滯、度或高度AVB，除非已按置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、受體阻滯劑）合用時(shí)，必須謹(jǐn)慎。地高辛地高辛需采用維持量療法:0.25 mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125 mg一日或隔日一次 23 h血清濃度達(dá)高峰，48 h獲最大效應(yīng)，85由腎臟排出，半衰期為36 h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個(gè)半衰期（約7天后）

17、血清濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài) 地高辛血清濃度與療效無(wú)關(guān)，不需用于監(jiān)測(cè)劑量。根據(jù)目前有限的資料，建議血清地高辛的濃度范圍為0.51.0 ng/ml。地高辛不良反應(yīng) : 心律失常（早搏、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯） 胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）； 神經(jīng)精神癥狀（視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂）。這些不良反應(yīng)常出現(xiàn)在血清地高辛濃度2.0ng/ml時(shí)，但也可見(jiàn)于地高辛水平較低時(shí) 地高辛與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量 醛固酮受體拮抗劑 機(jī)制醛固酮有獨(dú)立于Ang和相加于Ang的對(duì)心肌重構(gòu)的不良作用, 特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)。人體衰竭心臟中心室醛固酮

18、生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水平，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。 醛固酮受體拮抗劑適用于: NYHA 或級(jí)患者， AMI后并發(fā)心衰，且LVEF40% MI后37天內(nèi)早期應(yīng)用 醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯-起始量10 mg/d,最大劑量為20 mg/d,亦可隔日依普利酮-國(guó)外推薦起始劑量為25 mg/d， 加量至50 mg/d 主要危險(xiǎn):是高鉀血癥和腎功能異常。 肌酐:女 176.8 mol/L(2.0mg/dl) 男 221.0 mol/L(2.5mg/dl) 血鉀 5.0 mmol/L

19、 醛固酮受體拮抗劑一旦開(kāi)始應(yīng)用，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量使用大劑量的ACEI，卡托普利應(yīng)75 mg/d，依那普利10 mg/d。避免使用非甾體類抗炎藥,因?yàn)榭梢砸鹉I功能惡化和高血鉀使用醛固酮受體拮抗劑治療后3天和1周要監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月1次。如血鉀5.5 mmol/L , 即應(yīng)停用或減量。及時(shí)處理腹瀉及其他可引起脫水的原因。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失 ARB ARB阻斷AT1過(guò)度興奮導(dǎo)致不良作用： -如血管收縮 -水鈉潴留 -組織增生 -膠原沉積 -促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響，故一般不引起咳嗽，但也不能通過(guò)

20、提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能的有利作用。ARB對(duì)于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療 在開(kāi)始應(yīng)用ARB及改變劑量的12周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（包括體位性血壓）、腎功能和血鉀。藥物 起始劑量推薦劑量 坎地沙坦（維爾亞） 48 mg/d 32 mg/d 纈沙坦（代文） 2040 mg/d 160 mg，bid 氯沙坦（科素亞） 2550 mg/d 50100 mg/d 厄貝沙坦（安博維） 150 mg/d 300 mg/d 替米沙坦（美卡素） 40 mg/d 80 mg/d 奧美沙坦 （傲坦 ）1020 mg/d 2040 mg/d神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用 ACEI + -blocker臨床試

21、驗(yàn)已證實(shí)二者有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用 ACEI + 醛固酮受體拮抗劑 ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率(類、B 級(jí)) ACEI + ARB 根據(jù)VALIANT試驗(yàn)，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物。血管擴(kuò)張劑沒(méi)有證據(jù)支持應(yīng)用受體阻滯劑治療心衰患者(類，B級(jí))。硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(a類，C級(jí))，至于治療心衰 ，則缺乏證據(jù)。此類藥為減少耐藥性，二次給藥，至少間隔10 h。 CCB 由于缺乏CCB治療心衰有效的證據(jù)，此類藥物不宜應(yīng)用。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。具

22、有負(fù)性肌力作用的CCB如維拉帕米和地爾硫卓，對(duì)MI后伴L(zhǎng)VEF下降、無(wú)癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用。正性肌力藥 由于缺乏有效的證據(jù)并考慮到藥物的毒性，對(duì)CHF患者即使在進(jìn)行性加重階段，也不主張長(zhǎng)期間歇靜脈滴注正性肌力藥。對(duì)階段D難治性終末期心衰患者，可作為姑息療法應(yīng)用。對(duì)心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用35天。 正性肌力藥多巴酚丁胺：100250g/min；多巴胺：250500g/min；米力農(nóng)負(fù)荷量：2.53 mg，繼以 2040g/min，均靜脈給予。 抗凝和抗血小板藥物心衰伴CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林（類，

23、C級(jí)）。其劑量應(yīng)在每天75150 mg之間，劑量低，出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血的風(fēng)險(xiǎn)較?。?，B級(jí)）。 抗凝和抗血小板藥物心衰伴AF的患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使INR在23之間（類，A級(jí)）。不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者（類，A級(jí)）?？鼓涂寡“逅幬飭渭冃詳U(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。心臟再同步化治療（CRT） 適應(yīng)證： -LVEF35%， -竇性節(jié)律， - LVEDD（左心室舒張末期內(nèi)徑） 55 mm， -盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA仍為級(jí)或級(jí) -心臟不同步（QRS波群120

24、 ms）（類，A級(jí)） ICD適應(yīng)證 心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)。室性心動(dòng)過(guò)速（VT），推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防以延長(zhǎng)生存(類，A級(jí))。 缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEF30%，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能或級(jí)，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，（類，A級(jí)）。 ICD適應(yīng)證 非缺血性心肌病患者，LVEF30%，長(zhǎng)期最佳藥物治療后NYHA心功能或級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)1年且功能良好，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死從而降低總死亡率（類，B級(jí)）。 對(duì)于NYHA級(jí)、LVEF35%且QRS120 ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善發(fā)病率和死亡率（a

25、，B級(jí)）。 難治性終末期心衰 控制液體潴留 控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵(類，B級(jí)) 。 加大呋塞米用量，或聯(lián)用靜滴多巴胺 超濾法或血液透析 難治性終末期心衰神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用 ACEI和-blocker宜從極小劑量開(kāi)始。 如收縮壓80 mmHg, 則二藥均不宜應(yīng)用 近期內(nèi)應(yīng)用靜脈注射正性肌力藥者，則不宜用-blocker難治性終末期心衰靜滴正性肌力藥:如多巴酚丁胺、米力農(nóng)作為姑息療法，短期（35天）應(yīng)用以緩解癥狀(b類，C級(jí)) 實(shí)在無(wú)法中斷，允許持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農(nóng)，但通常多應(yīng)用于等待心臟移植的患者。難治性終末期心衰機(jī)械和外科治療 -左室輔助裝置可考慮應(yīng)用于內(nèi)科治療無(wú)效、預(yù)期一

26、年存活率50%，且不適于心臟移植的患者(a類，B級(jí)) 舒張性心衰機(jī)制由于左室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，亦即僵硬度增加,導(dǎo)致左室在舒張期的充盈受損,心搏量（即每搏量）減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。 診斷 有典型心衰的癥狀和體征 LVEF正常(45%)，左心腔大小正常 超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù) 超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜疾病，并可排除 心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病 超聲心動(dòng)圖 早期松弛受損型： 表現(xiàn)為E峰下降和A峰增高，EA 晚期限制型充盈異常： 表現(xiàn)為E峰升高，EA中期假性正?；溆?界于以上二者之間 治療要點(diǎn)積極控制血壓： -達(dá)標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的

27、標(biāo)準(zhǔn)， 即130 /80 mmHg（類，A級(jí)）控制AF心率和心律： -慢性AF應(yīng)控制心室率(類，C級(jí) )； -AF轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律,可能有益(b類，C級(jí))。 治療要點(diǎn)應(yīng)用利尿劑： -可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過(guò)度以免前負(fù)荷過(guò)度降低而致低血壓(類，C級(jí))。逆轉(zhuǎn)左室肥厚： -ACEI、ARB、-blocker（b類，C級(jí)） -維拉帕米有益于肥厚型心肌病。 治療要點(diǎn)地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦應(yīng)用于舒張性心衰(b類，C級(jí))。如同時(shí)有收縮性心衰，則以治療后者為主 瓣膜性心臟病心衰 二尖瓣狹窄（MS） MS患者左心室并無(wú)壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過(guò)重，因此沒(méi)有任何特殊的內(nèi)科治療。內(nèi)科治療的重點(diǎn)是針對(duì)

28、AF和防止血栓栓塞并發(fā)癥 MS主要的治療措施是手術(shù) 二尖瓣狹窄（MS）外科治療的指征 二尖瓣顯著鈣化、纖維化 重度MS（MVA1.0 cm2）、重度肺動(dòng)脈高壓（PASP 60 mmHg）二尖瓣脫垂 內(nèi)科治療主要是預(yù)防心內(nèi)膜炎和防止栓塞 二尖瓣關(guān)閉不全（MR） 手術(shù)指征 1急性MR應(yīng)盡早手術(shù)，內(nèi)科治療僅限于術(shù)前準(zhǔn)備。 2慢性、重度MR、伴NYHA、級(jí)癥狀，但無(wú)重度左室功能不全（LVEF30%）和（或）左室收縮末徑55 mm（類，B級(jí)）。 二尖瓣關(guān)閉不全（MR）手術(shù)指征 3無(wú)癥狀的慢性、重度MR，伴輕、中度左室功能不全，LVEF30%60%，和（或）左室收縮末徑40 mm（類，B級(jí)）。 4大多數(shù)需

29、手術(shù)患者，采用二尖瓣修補(bǔ)術(shù)優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)（類，C級(jí)）。主動(dòng)脈瓣狹窄（AS） 無(wú)癥狀的AS患者并無(wú)特殊內(nèi)科治療。有癥狀的AS患者，則必需手術(shù)。 -blocker, ACEI慎用，以免前負(fù)荷過(guò)度降低致心輸出量減少，引起低血壓、暈厥等重度AS手術(shù)治療的指征 所有有癥狀的重度AS（瓣膜面積1 cm2）患者無(wú)癥狀的重度AS患者，以下情況應(yīng)予手術(shù)： 需行CABG、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)者。 LVEF50%。 瓣膜顯著鈣化、主動(dòng)脈射血流速峰值每年 增加0.3 m/s。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR） AR患者必需手術(shù)治療 血管擴(kuò)張劑 -對(duì)于無(wú)癥狀的輕、中度AR，且左室功能正常的患者，為類推薦，即不推薦(B級(jí)) 。

30、因這類患者即使不治療，預(yù)后也良好。 -也不推薦應(yīng)用于無(wú)癥狀的AR伴左室功能異常的患者 (類，C級(jí))，因這類患者是手術(shù)的對(duì)象，而血管擴(kuò)張劑不能替代手術(shù)。重度AR手術(shù)治療的指征 有癥狀A(yù)R患者2無(wú)癥狀重度AR患者伴以下情況應(yīng)予手術(shù)： 1）靜息LVEF50% 2）施行CABG、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)者 3）靜息LVEF50% ,但伴重度左室擴(kuò)大：舒張末徑70 mm 、或收縮末徑50 mm 4）不論AR的嚴(yán)重性如何,但升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張且直徑： 45 mm （馬凡綜合征） 50 mm （二葉主動(dòng)脈瓣） 55 mm （其他患者） 三尖瓣狹窄（TS） 病因幾乎均是風(fēng)濕性，且多伴有左心瓣膜病 內(nèi)科治療：可用利

31、尿劑，但作用有限。外科治療：宜選用生物瓣，而不是機(jī)械瓣，因三尖瓣部位血栓發(fā)生率高。三尖瓣關(guān)閉不全（TR）大多為功能性，繼發(fā)于右室壓力或容量負(fù)荷過(guò)重所引起的瓣環(huán)擴(kuò)大 內(nèi)科治療：可用利尿劑 三尖瓣關(guān)閉不全（TR）無(wú)癥狀TR、肺動(dòng)脈壓力60 mmHg、二尖瓣正常時(shí)，不需外科治療。外科治療： 三尖瓣修補(bǔ)術(shù)適用于重度TR伴二尖瓣病變需手術(shù)治療者。應(yīng)選用人造環(huán)，而不是縫合術(shù)。 三尖瓣置換術(shù)適用于重度TR伴三尖瓣結(jié)構(gòu)異常，不能作瓣環(huán)成形術(shù)或修補(bǔ)者，同樣應(yīng)選用生物瓣。 三尖瓣置換術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù)，適用于有癥狀的重度原發(fā)性TR心衰并發(fā)心律失常室性心律失常 -blocker用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（a類，C級(jí)

32、）類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應(yīng)避免使用（類，B級(jí)）。 室性心律失?？剐穆墒СＫ幬飪H適用于嚴(yán)重、癥狀性VT，首選胺碘酮（b類，B級(jí)）。無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（頻發(fā)室早、非持續(xù)VT）不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除 -blocker外的抗心律失常藥物治療（包括胺碘酮）（類，A級(jí)）。胺碘酮可用于ICD患者以減少放電（a類，C級(jí)） 胺碘酮對(duì)生存終點(diǎn)呈中性作用 AF 心衰伴AF患者采用復(fù)律及維持竇律治療的價(jià)值尚未明確（b類，C級(jí)），目前治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（類，C級(jí)）心衰伴AF，予華法林抗凝治療（類，A級(jí)）。AF-blocker、Digoxin可用于心衰

33、伴AF患者心室率控制，如受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（類，A級(jí)）。胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（類，C級(jí)）心室率控制在休息狀態(tài)下8090次/分以下，中度運(yùn)動(dòng)時(shí)100130次/分以下 并發(fā)其他疾病的心衰治療糖尿病 -盡管-blocker可掩蓋降糖藥所引起的低血糖癥狀，或促發(fā)胰島素抵抗，仍應(yīng)將-blocker 應(yīng)用于糖尿病患者。 -噻唑烷二酮類降糖藥物可增加外周水腫，NYHA 級(jí)心衰患者不建議使用并發(fā)其他疾病的心衰治療腎功能不全 -血Cr265.2mol/L（3 mg/dL）, ACEI 禁用 -血Cr442.0mol/L（5 mg/dl）時(shí), 需要血

34、液過(guò)濾或透析以控制液體潴留 并發(fā)其他疾病的心衰治療肺部疾病 -ACEI引起干咳，由于ACEI相關(guān)的咳嗽不 代表任何嚴(yán)重病理改變，應(yīng)鼓勵(lì)患者去耐 受該藥 -blocker加重哮喘，但在CHF伴COPD 而又無(wú)哮喘者仍會(huì)從適當(dāng)劑量的-blocker 治療中獲益 并發(fā)其他疾病的心衰治療癌癥 -蒽環(huán)類抗生素、大劑量環(huán)磷酰胺、和曲妥單抗 具有心臟毒性，使得癌癥患者有發(fā)生心衰的可能 并發(fā)其他疾病的心衰治療甲狀腺疾病 -甲亢和甲減均可發(fā)展為心衰。服用胺碘酮 的患者應(yīng)特別注意其甲狀腺毒性 -新發(fā)AF或室性心律失常加重時(shí)應(yīng)重新評(píng) 價(jià)甲狀腺功能。 并發(fā)其他疾病的心衰治療貧血 - 在無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病時(shí)貧血很少引起心衰。 -當(dāng)貧血（Hb50 g/L） 作為