2022醫(yī)學(xué)課件兒童感冒咳嗽的用藥安全201203012

1、第一頁，共五十九頁。兒童用藥的平安性問題第二頁，共五十九頁。兒童用藥的平安性問題藥物的不良反應(yīng)1兒童藥物不良反應(yīng)現(xiàn)狀與原因分析20-3歲嬰幼兒專用的感冒藥-Motrin艾暢3第三頁，共五十九頁。藥品不良反響的定義正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)的有害的、與用藥目的無關(guān)的反響。(WHO定義)藥物用于防治疾病而引起的可以覺察到的有害的或不利的反響，這預(yù)示著繼續(xù)給藥會有危險，需要預(yù)防或特定治療措施，或減少劑量，乃至停藥。(Edwards IR)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反響(SFDA)。第四頁，共五十九頁。藥物不良反響分類Edwards

2、IR， 藥物不良反響：定義、診斷與管理，藥物不良反響雜志 2001年第2期93頁第五頁，共五十九頁。王榮樂，北京兒童節(jié)醫(yī)院藥物不良反響123例分析，中國實驗方劑學(xué)雜志，2022年4月16卷第4期Luis J-Gutierrez,The importance of pharmacovigilance in the pediatric po;ulation, Bol Med Hosp Infant Mex, Vol 66, May-June, 2022兒童藥物不良反響與年齡以10歲以下兒童為主1997 -2000年, FDA共收到500000個ADR報告,其中7111是小于2歲的，且41%是出現(xiàn)出

3、生二個月之內(nèi)。新生兒中出現(xiàn)的ADR，其中45%是off label 使用的原因。年齡段/歲n百分比/%13024.39133629.26462217.897102419.51111497.32151821.63年齡與的關(guān)系第六頁，共五十九頁。兒童用藥的平安性問題藥物的不良反應(yīng)1兒童藥物不良反應(yīng)現(xiàn)狀與原因分析20-3歲嬰幼兒專用的感冒藥-Motrin艾暢3第七頁，共五十九頁。兒童不良反響用藥現(xiàn)狀Piero Impicciatore, Incidence of adverse drug reactions in paediatric in/out patients: a systematic re

4、view and meta analysis of prospective studies, Br J Clin Pharmacol, 52, 77-83, 2001韋潤蓮，兒童平安用藥認(rèn)知度調(diào)查，藥物警戒，2007年5月第4卷第3期Luis J-Gutierrez,The importance of pharmacovigilance in the pediatric po;ulation, Bol Med Hosp Infant Mex, Vol 66, May-June, 2022薈萃分析:兒童藥品不良反響發(fā)生率: 9.53% (4.37 16.78%), 因藥品不良反響而住院：2.09

5、%(其中39.3%威脅生命)德國和瑞典: 兒童藥品不良反響發(fā)生率: 15-17%巴西: 大約為12.5%每年有數(shù)以萬計的聾兒出現(xiàn)藥源性疾病是嬰幼兒死亡的原因之一第八頁，共五十九頁。藥物處方角度兒童生理角度社會監(jiān)督角度兒童用藥的平安隱患原因分析第九頁，共五十九頁。鄭映，兒童用藥的現(xiàn)狀與思考，醫(yī)藥導(dǎo)報 2022年5月27卷第5期周光輝,兒童用藥平安性管理問題分析,中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新2022年8月第6卷第24期176-177頁一、藥物處方角度：品種、規(guī)格少說明書不標(biāo)準(zhǔn)不合理用藥沒有把好禁忌癥劑量不準(zhǔn)確用藥科學(xué)性缺乏未許可使用和標(biāo)識外使用藥物不良反響信息少第十頁，共五十九頁。Unlicensed 和 off

6、 label的使用Unlicensed 的定義許可藥物再調(diào)配藥物許可,但劑型不許可特殊藥物生產(chǎn)許可范圍多年,沒有臨床資料藥準(zhǔn)字號缺乏時,用化學(xué)試劑代替藥物在國外許可, 在中國沒有Off label 的定義藥品使用的年齡、適應(yīng)癥、給藥方法、劑量、給藥途徑不在說明書范圍調(diào)查顯示：673種藥物388個沒有兒童劑量，占58%。絕大多數(shù)中成藥沒有兒童劑量285個藥物中注明沒有兒童用藥 經(jīng)驗的占4.9% 注明兒童適用年齡占11.7%藥品涉及皮膚、心內(nèi)、消化、呼吸等科兒童劑型常見為顆粒、糖漿、咀嚼、分散片倪韶青，兒童unlicensed 和off-label用藥狀況調(diào)查,中國藥學(xué)雜志2022年2月第43卷第

7、3期235-236頁第十一頁，共五十九頁。國外相關(guān)報道美國食品藥品監(jiān)督管理局FDA發(fā)布聲明稱，支持近日美國非處方藥OTC制藥企業(yè)關(guān)于修改兒童OTC感冒咳嗽藥標(biāo)簽，禁用于4歲以下兒童的決定。英國政府下屬的藥品和醫(yī)療產(chǎn)品管理中心曾宣布，針對69種常用兒童感冒咳嗽藥進行的評估顯示，有至少5名兩歲以下的兒童因過量服用此類感冒藥而死亡，而且有超過100個出現(xiàn)有害反響的嚴(yán)重病例，局部兒童需送醫(yī)院治療。第十二頁，共五十九頁。二、兒童生理角度：嬰幼兒時期由于上呼吸道的解剖和免疫特點而易患上感。營養(yǎng)障礙性疾病，如維生素D缺乏性佝僂病、亞臨床維生素A、鋅或鐵缺乏癥等，或免疫缺陷病、被動吸煙、護理不當(dāng)、氣候改變和環(huán)

8、境不良等因素，那么易發(fā)生反復(fù)上呼吸道感染或使病程遷延。第十三頁，共五十九頁。1.劉昌庭，中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用2007年12月1卷第11期p1032.王露，淺談兒童合理用藥，第十屆全國兒科藥學(xué)會議兒童藥代動力學(xué)特點吸收：胃腸排空慢、腸管相對長、腸壁薄、通透性高分布：蛋白比例低，尤其是白蛋白，使藥物游離型增加。血腦屏障差，容易進入中樞系統(tǒng)代謝：酶系統(tǒng)發(fā)育不全，缺乏或活性低。排泄：泌尿系統(tǒng)發(fā)育不成熟，腎血流量和腎小球濾過率低。第十四頁，共五十九頁。韋潤蓮，兒童平安用藥認(rèn)知度調(diào)查，藥物警戒，2007年5月第4卷第3期梁雁，兒童藥物不良反響及相關(guān)因素，兒科藥學(xué)雜志，2022年第14卷第3期Emma C, A

9、dverse Drug Reaction in hospital: a narrative review, Current Drug Safety, 2007. 2. 79-87兒童藥物不良反響相關(guān)成因兒童特點：生理不成熟，藥代動力學(xué)與成人不同母乳服藥過敏體質(zhì)兒童藥物不良反響的認(rèn)知度偏低靜脈肌肉注射方法使用度高兒童制劑規(guī)格偏少藥品說明書不清，缺乏兒童臨床試驗資料第十五頁，共五十九頁。給藥途徑例數(shù)（n）構(gòu)成比（/%）靜脈滴注23472.45口服3310.22肌內(nèi)注射309.29皮下注射134.02靜脈注射72.16鞘內(nèi)用藥30.93皮內(nèi)注射10.31鼻腔用藥10.31眼內(nèi)用藥10.31總計323

10、100.00靜脈、口服給藥途徑占82%王榮樂，北京兒童醫(yī)院藥物不良反響123例分析，中國實驗方劑學(xué)雜志，2022年4月16卷第4期兒童藥物不良反響與給藥途徑不良反響涉及的給藥途徑及構(gòu)成比第十六頁，共五十九頁。三、社會監(jiān)督角度由于缺乏藥物與食品管理局(FDA)認(rèn)證書以及兒科患者藥物治療的資料支持，使得兒童用藥劑量沒有可參照的科學(xué)依據(jù)。長期以來，臨床研究中，兒童通常不作為觀察對象，藥品說明書及相關(guān)文獻缺少兒童用藥的平安性及有效性方面的資料。我們需要全社會的關(guān)心與幫助第十七頁，共五十九頁。設(shè)立專門機構(gòu)：Uppsala Monitoring Center制定法規(guī)詳細的報告監(jiān)察制度出版不良藥品清單標(biāo)準(zhǔn)化

11、兒童藥品劑量培養(yǎng)相關(guān)的合格的專業(yè)人員合理使用相關(guān)藥物防止off label 的使用建立數(shù)據(jù)庫國外的管理Luis J-Gutierrez,The importance of pharmacovigilance in the pediatric po;ulation, Bol Med Hosp Infant Mex, Vol 66, May-June, 2022第十八頁，共五十九頁。美國相關(guān)法律1981年，由英國醫(yī)學(xué)會、英國皇家藥學(xué)會編寫了第一部?英國國家處方集?現(xiàn)行版：61版2005年，由英國醫(yī)學(xué)會、英國皇家藥學(xué)會編寫出版了第一部?英國國家兒童處方集兒童卷?(BNFC) ?，F(xiàn)行版2022-202

12、2版2022年，WHO發(fā)布了參考BNFC編制?WHO兒科示范處方集?。2022年06月WHO發(fā)布首個?兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集?。包括240多種根本藥物治療012歲兒童疾患的信息，這意味著世界各地的執(zhí)行者將可獲得與這些兒童藥物有關(guān)的推薦用法、劑量、副作用及禁忌證等方面的標(biāo)準(zhǔn)信息。1997年通過了?FDA現(xiàn)代化法案?中的兒科獨占條款。是鼓勵性的規(guī)定2002年在通過的?兒童最佳答案藥物法案?中，將該條款立為法律。2003年立法?兒科研究公平法案?。是強制性的規(guī)定2007年，F(xiàn)DA通過?食品藥品管理修正案?，確定由政府機構(gòu)發(fā)布藥品和生物制品在兒童中進行研究的信息。目前，美國幾乎所有重要的兒童用處方藥都完成了兒

13、科臨床研究，進行了標(biāo)簽修改，指導(dǎo)兒科用藥的信息越來越充分，兒科用藥的平安性和有效性也顯著提高。英國相關(guān)法律第十九頁，共五十九頁。中國的監(jiān)管體系?藥品不良反響報告和監(jiān)測管理方法?2004年中華人民共和國藥品管理評價中心國家藥品不良反響監(jiān)測中心第二十頁，共五十九頁。嚴(yán)格掌握藥物使用的適應(yīng)癥，禁忌癥，提倡合理用藥。加強藥物不良的監(jiān)測和宣傳教育，認(rèn)真閱讀藥物說明書。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉藥物的特點，劑型、劑量及毒性反響，熟知治療對策；充分發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用，正確指導(dǎo)患者及其家屬合理用藥。發(fā)現(xiàn)有藥物不良反響立即停藥，并去醫(yī)院診治。兒童遠離藥品，加強健康及用藥教育。慎用靜脈注射藥物。防止藥物不良反響的措施第二十一頁

14、，共五十九頁。藥物不良反響的歸責(zé)和法律問題?民法通那么?：臨床用藥是醫(yī)療救治措施，是合法的、人道的、積極的行為，主觀是治病救人，不能把藥物不良反響責(zé)任 簡單歸責(zé)為民事侵權(quán)。 ?產(chǎn)品質(zhì)量法?：使用藥物治療疾病，并非商品買賣關(guān)系，醫(yī)生按規(guī)定劑量及診療常規(guī)用藥，出現(xiàn)藥物不良反響，與個體差異有關(guān)。如藥品質(zhì)量符合規(guī)定，不構(gòu)成產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任。?消費者權(quán)益保障法?：產(chǎn)生嚴(yán)重藥物不良反響不屬于醫(yī)院和制藥廠家不良效勞，判定藥物不良反響后果是意外風(fēng)險還是責(zé)任事故，由醫(yī)療事故處理部門鑒定。第二十二頁，共五十九頁。兒童用藥的平安性問題藥物的不良反應(yīng)1兒童藥物不良反應(yīng)現(xiàn)狀與原因分析20-3歲嬰幼兒專用的感冒藥-Motri

15、n艾暢3第二十三頁，共五十九頁。定義：即急性上呼吸道感染，簡稱上感，是由病毒或細菌引起的鼻、咽、喉部急性炎癥的疾病，俗稱感冒、傷風(fēng)分類：普通感冒流行性感冒(流感感冒的概念與分類第二十四頁，共五十九頁。胡亞美.諸福棠實用兒科學(xué).M.北京.人民衛(wèi)生出版社.2002.1168￥普通感冒的病因病原體病毒鼻病毒、冠狀病毒：病癥多在鼻部；最常見柯薩奇病毒、埃克病毒：鼻咽部炎癥流感、副流感病毒腺病毒等細菌 僅為原發(fā)性上呼吸道感染的10%第二十五頁，共五十九頁。小兒感冒的特點小兒解剖生理特點：鼻腔短小，粘膜柔軟，血管豐富，鼻道狹窄，遇到輕微的感染，就會引起鼻粘膜充血，流鼻涕，導(dǎo)致呼吸道堵塞小兒免疫特點：小兒自

16、身免疫能力尚未完善各種誘因：營養(yǎng)不良、過敏體質(zhì)等第二十六頁，共五十九頁。普通感冒的病理病理：鼻腔及咽粘膜充血、水腫，大量漏出液及滲出液血管擴張，單核細胞浸潤上皮細胞受損后脫落第二十七頁，共五十九頁。0-3歲嬰幼兒感冒特點 嬰幼兒由于上呼吸道的解剖學(xué)特點和免疫系統(tǒng)不完善，很容易患呼吸道疾病。嬰幼兒鼻腔解剖特點：鼻腔短小，粘膜柔軟，血管豐富，鼻道狹窄，遇到輕微的感染，就會引起鼻粘膜充血，流鼻涕，導(dǎo)致呼吸道堵塞。小兒上感常有鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽和流淚等病癥。如不及時消除鼻部病癥，由于小兒鼻咽部的解剖特點，尚可引起中耳炎等并發(fā)癥。第二十八頁，共五十九頁。普通感冒的臨床表現(xiàn)胡亞美.諸福棠實用兒科學(xué).

17、M.北京.人民衛(wèi)生出版社.2002.1168主要臨床表現(xiàn)：輕癥：流清涕、鼻塞、噴嚏發(fā)熱咽痛等重癥：高熱，體溫可達39-40 或更高頭痛食欲銳減、睡眠不安、咳嗽第二十九頁，共五十九頁。上感的診斷及鑒別胡亞美.諸福棠實用兒科學(xué).M.北京.人民衛(wèi)生出版社.2002.1168根據(jù)臨床表現(xiàn)不難診斷，但需與以下疾病鑒別流行性感冒：全身病癥重，上呼吸道卡他病癥不明顯過敏性鼻炎：鼻部病癥病程長，反復(fù)發(fā)作，鼻拭子涂片嗜酸性粒細胞增多有助診斷急性傳染病早期：上感常為麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱等傳染病的前驅(qū)病癥，需結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合分析第三十頁，共五十九頁。流行性感冒診斷與治療指南2

18、022年版 流行性感冒特點爆發(fā)性擴散性流行性季節(jié)性發(fā)病率高死亡率低第三十一頁，共五十九頁。流行性感冒診斷與治療指南2022年版 流行性感冒病理呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落上皮細胞的化生固有層粘膜細胞的充血、水腫單核細胞浸潤第三十二頁，共五十九頁。流行性感冒診斷與治療指南2022年版 流行性感冒的臨床表現(xiàn)急性起病發(fā)熱高熱乏力全身肌肉酸痛呼吸道病癥同普通感冒繼發(fā)肺炎第三十三頁，共五十九頁。兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)咳嗽概述咳嗽是機體的防御反射，有利于去除呼吸道分泌物和有害因子但頻繁劇烈的咳嗽影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長和社會帶來額外的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)第三十四頁，共五十九頁。咳嗽的診斷與治療

19、指南(2022版) 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)咳嗽分類按病程分類：急性咳嗽：咳嗽時間4周按咳嗽性質(zhì)分類：干咳：指咳嗽時無痰或痰量甚少濕咳：指咳嗽時伴有痰液氣道滲出物第三十五頁，共五十九頁?？人耘c咳痰的病理機制咳嗽與咳痰互為因果，在呼吸道感染早期就應(yīng)及時排痰，防止反復(fù)感染形成惡性循環(huán)第三十六頁，共五十九頁。兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)兒童咳嗽常見病因年齡病因嬰兒期（周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等幼兒期（1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期（周歲）同幼兒

20、期病因，此外尚有支氣管擴張等學(xué)齡期（周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張等第三十七頁，共五十九頁。兒童感冒咳嗽不容無視由于兒童解剖生理特點和自身免疫能力尚未完善，感冒發(fā)生率較高兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，容易引起排痰不暢， 痰液粘稠，痰液潴留。易開展為重癥的呼吸道感染，如哮喘、支氣管炎及肺炎等大量資料還說明，鼻病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、甲型流感病毒及冠狀病毒等還可激發(fā)小兒哮喘的發(fā)作。第三十八頁，共五十九頁。?兒童慢性咳嗽診斷與治療指南?治療原那么早期對癥治療，提高生活質(zhì)量及時治療，預(yù)防并發(fā)癥 一般無需使用抗生素,繼發(fā)細菌感染時可考慮使用 普通感冒慎用