高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格準(zhǔn)入申請(qǐng)與能力評(píng)估表_第1頁(yè)
高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格準(zhǔn)入申請(qǐng)與能力評(píng)估表_第2頁(yè)
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高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格準(zhǔn)入申請(qǐng)與能力評(píng)估表根據(jù)縣人民醫(yī)院《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》、《醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度》及《手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)管理及審批制度》的規(guī)定，對(duì)“有創(chuàng)操作項(xiàng)目”中的“高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)”的人員資格準(zhǔn)入開(kāi)展個(gè)人申請(qǐng)、科室能力評(píng)估及醫(yī)務(wù)科組織專家組審核等工作。醫(yī)務(wù)人員姓名性別年齡科室職稱從事該職稱年限職務(wù)擬申請(qǐng)項(xiàng)目該技術(shù)學(xué)自（若進(jìn)修學(xué)習(xí)請(qǐng)附進(jìn)修證書復(fù)印件）指導(dǎo)老師已在我院開(kāi)展該技術(shù)例數(shù)例已在我院開(kāi)展該技術(shù)的患者情況請(qǐng)?zhí)顚懴卤硇蛱?hào)患者姓名性別年齡住院號(hào)診斷備注申請(qǐng)人年月日科室能力評(píng)估意見(jiàn)：科主任年月日專家組意見(jiàn)：醫(yī)務(wù)科（蓋章）年月日

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