云南省食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表

1、PAGE - 4 - PAGE 10 食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)類文書(shū)1新設(shè)設(shè)申請(qǐng)1-1食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)書(shū)法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）情況登登記表食品安全全管理人人員情況況登記表表從業(yè)人員員情況登登記表食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備登記記表1-2食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)審核核意見(jiàn)表表1-3食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證發(fā)發(fā)放情況況登記表表2變更更申請(qǐng)2-1食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）變更情情況登記記表食品安全全管理人人員變更更情況登登記表食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備變更更情況登登記表2-2食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更審核核意見(jiàn)表表2-3食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證發(fā)發(fā)放情況況登記表表3延續(xù)續(xù)申請(qǐng)3-1食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可

2、可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）情況登登記表食品安全全管理人人員情況況登記表表從業(yè)人員員情況登登記表食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備登記記表3-2食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)審核核意見(jiàn)表表3-3食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證發(fā)發(fā)放情況況登記表表4補(bǔ)證證申請(qǐng)4-1食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)4-2食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證審核核意見(jiàn)表表4-3食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證發(fā)發(fā)放情況況登記表表5注銷(xiāo)銷(xiāo)申請(qǐng)5-1食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)5-2食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)審核核意見(jiàn)表表6撤回回申請(qǐng)6-1食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可業(yè)業(yè)務(wù)撤回回申請(qǐng)書(shū)書(shū)6-2食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可業(yè)業(yè)務(wù)撤回回審核意意見(jiàn)表7撤銷(xiāo)銷(xiāo)申請(qǐng)7-1食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)

3、申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)7-2食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)審核核意見(jiàn)表表8換證證申請(qǐng)8-1食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)書(shū)法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）情況登登記表食品安全全管理人人員情況況登記表表從業(yè)人員員情況登登記表食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備登記記表8-2食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)審核核意見(jiàn)表表8-3食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證發(fā)發(fā)放情況況登記表表9委托托書(shū)NO：1-1食品品經(jīng)營(yíng)許許可證申請(qǐng)書(shū)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬 告告 1申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)

4、實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與“原件一一致”，并由由申請(qǐng)人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用藍(lán)、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書(shū)寫(xiě)，不得打打印。6在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制填報(bào)說(shuō)明明經(jīng)營(yíng)者名名稱按照照登記管管理部門(mén)門(mén)發(fā)放的的登記證證書(shū)上的的名稱填填寫(xiě)。企企業(yè)、個(gè)個(gè)體工商商戶、農(nóng)

5、農(nóng)民專業(yè)業(yè)合作社社與營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照上上標(biāo)注的的名稱一一致；機(jī)機(jī)關(guān)、事事業(yè)單位位與機(jī)關(guān)關(guān)或事業(yè)業(yè)單位法法人登記記證上標(biāo)標(biāo)注的名名稱一致致；社會(huì)會(huì)團(tuán)體、民辦非非企業(yè)單單位與社社會(huì)團(tuán)體體登記證證或民辦辦非企業(yè)業(yè)單位登登記證上上標(biāo)注的的一致。社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼），有社社會(huì)信用用代碼的的申請(qǐng)人人，參照照登記管管理部門(mén)門(mén)發(fā)放的的登記證證書(shū)填寫(xiě)寫(xiě)社會(huì)信信用代碼碼；無(wú)社社會(huì)信用用代碼的的申請(qǐng)人人，填寫(xiě)寫(xiě)組織機(jī)機(jī)構(gòu)代碼碼；個(gè)體體工商戶戶填寫(xiě)身身份證件件號(hào)碼。本申請(qǐng)書(shū)書(shū)內(nèi)所稱稱法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）包括括：企企業(yè)法人人的法定定代表人人；個(gè)個(gè)人獨(dú)資資企業(yè)的的投資人人；分分支機(jī)構(gòu)構(gòu)的負(fù)責(zé)責(zé)人；合伙企企業(yè)的執(zhí)執(zhí)

6、行事務(wù)務(wù)合伙人人（委派派代表）；個(gè)個(gè)體工商商戶業(yè)主主；農(nóng)農(nóng)民專業(yè)業(yè)合作社社的法定定代表人人；機(jī)機(jī)關(guān)和事事業(yè)單位位，社會(huì)會(huì)團(tuán)體、民辦非非企業(yè)單單位等單單位負(fù)責(zé)責(zé)人。住所、經(jīng)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所填寫(xiě)時(shí)時(shí)要明確確到門(mén)牌牌號(hào)、房房間號(hào)；如無(wú)門(mén)門(mén)牌號(hào)或或房間號(hào)號(hào)，要明明確參照照物。住住所應(yīng)當(dāng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照或或登記注注冊(cè)證上上標(biāo)注的的地址一致致。申請(qǐng)人自自主選擇擇主態(tài)業(yè)業(yè)態(tài)和經(jīng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目，在中打。可同同時(shí)申請(qǐng)請(qǐng)多種經(jīng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目，根據(jù)據(jù)主要經(jīng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目選擇主主體業(yè)態(tài)態(tài)，主體體業(yè)態(tài)只只能選擇擇一種。本申請(qǐng)書(shū)書(shū)內(nèi)所稱稱食品安安全管理理人員是是指企業(yè)業(yè)內(nèi)部專專職或兼兼職的食食品質(zhì)量量安全負(fù)負(fù)責(zé)人。附申報(bào)資資料資料名稱稱食品

7、經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)書(shū)。營(yíng)業(yè)執(zhí)照照或者其其他主體體資格證證明文件件復(fù)印件件。營(yíng)業(yè)場(chǎng)所所與營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照或或其他登登記證書(shū)書(shū)上的地地址不一一致的，應(yīng)當(dāng)提提交經(jīng)營(yíng)營(yíng)場(chǎng)所使用用證明；在經(jīng)營(yíng)營(yíng)場(chǎng)所外外設(shè)置倉(cāng)倉(cāng)庫(kù)的，需提供供倉(cāng)庫(kù)地地址、面面積、設(shè)設(shè)備設(shè)施施、儲(chǔ)存存條件等等說(shuō)明文文件，以以及倉(cāng)庫(kù)庫(kù)使用證證明；租租用倉(cāng)庫(kù)庫(kù)的，還還應(yīng)當(dāng)提提供租賃賃合同和和出租人人的營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照或或身份證證復(fù)印件件。食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)場(chǎng)所具具體方位位圖，以以及與食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)相適應(yīng)應(yīng)的主要要設(shè)備設(shè)設(shè)施布局、流程程圖等文文件。食品安全全管理制制度文本本。省食品藥藥品監(jiān)督督管理局局認(rèn)可的的法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）、食食品安全全管理人人員資質(zhì)證證明

8、或培培訓(xùn)合格格證明，接觸直直接入口口食品的的從業(yè)人人員健康康證明。利用自動(dòng)動(dòng)售貨設(shè)設(shè)備從事事食品銷(xiāo)銷(xiāo)售和飲飲品制售售的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交自動(dòng)售售貨設(shè)備備的產(chǎn)品合合格證明明、具體體放置地地點(diǎn)，食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證、經(jīng)營(yíng)者者聯(lián)系方方式、食食品安全全管理人人員姓名名及其聯(lián)聯(lián)系方式式、以及及設(shè)備清清洗消毒毒等維護(hù)護(hù)記錄的的公示方方法等材材料。申請(qǐng)銷(xiāo)售售散裝熟熟食和散散裝酒的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)提交與與掛鉤生生產(chǎn)單位位或供應(yīng)應(yīng)商的合合作協(xié)議（合同），以及及生產(chǎn)單單位的食品生生產(chǎn)許可可證或或其他食食品生產(chǎn)產(chǎn)資質(zhì)合合法證明明文件的的復(fù)印件件。在餐飲服服務(wù)中提提供自釀釀酒的經(jīng)經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供供具有資資質(zhì)的食食品安全全第三方方檢

9、測(cè)機(jī)構(gòu)構(gòu)出具的的對(duì)成品品安全性性的檢驗(yàn)驗(yàn)合格報(bào)報(bào)告。申請(qǐng)人委委托他人人辦理食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可申申請(qǐng)的，代理人人應(yīng)當(dāng)提提交授權(quán)權(quán)委托書(shū)以及及代理人人的身份份證明文文件。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名名稱法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）住 所?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所省（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所面積m2經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所使用方方式自有 租賃 其他他 倉(cāng)庫(kù)地址址（如有）?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼倉(cāng)庫(kù)面積積m

10、2倉(cāng)庫(kù)使用用方式自有 租賃 其他他 經(jīng)營(yíng)方式式（限食品品銷(xiāo)售經(jīng)經(jīng)營(yíng)者填填寫(xiě)）批發(fā) 零售 批發(fā)兼兼零售主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)營(yíng)者 餐飲服服務(wù)經(jīng)營(yíng)營(yíng)者 單位食食堂備注：11是否否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如如開(kāi)展，是否有有實(shí)體門(mén)門(mén)店：是，否；如開(kāi)開(kāi)展，填填寫(xiě)網(wǎng)店店地址，并上傳傳網(wǎng)店截截圖。2中央央廚房：有，無(wú)。3用餐餐配送單單位：是，否。4利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售：是，否。5利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事飲飲品制售售：是，否。6如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)食 品品銷(xiāo)售者商場(chǎng)超超市 便利店店 食雜店店 食

11、品貿(mào)貿(mào)易商 其他 餐 飲飲服務(wù)者特大型型餐飲（經(jīng)營(yíng)面面積30000m22）大型餐餐飲（5500 m2經(jīng)營(yíng)面面積330000m2）中型餐餐飲（1150 m2經(jīng)營(yíng)面面積5500mm2）小型餐餐飲（經(jīng)經(jīng)營(yíng)面積積1550m22） 單 位位食 堂堂學(xué)校食食堂 托幼機(jī)機(jī)構(gòu)食堂堂 養(yǎng)老機(jī)機(jī)構(gòu)食堂堂 職工食食堂工地食食堂 其他 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目預(yù)包裝裝食品銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含酒類類）銷(xiāo)售售預(yù)包裝裝食品（不含酒酒類）銷(xiāo)銷(xiāo)售散裝食食品銷(xiāo)售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售散裝食食品（含含酒類

12、）銷(xiāo)售散裝食食品（不不含酒類類）銷(xiāo)售售特殊食食品銷(xiāo)售售保健食食品銷(xiāo)售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷(xiāo)售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷(xiāo)售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷(xiāo)售其他類類食品銷(xiāo)銷(xiāo)售 熱食類類食品制制售冷食類類食品制制售生食類類食品制制售糕點(diǎn)類類食品制制售糕點(diǎn)類類食品（含裱花花蛋糕）制售糕點(diǎn)類類食品（不含裱裱花蛋糕糕）制售售自制飲飲品制售售自制飲飲品（含含飲料現(xiàn)現(xiàn)榨）制制售自制飲飲品（不不含飲料料現(xiàn)榨）制售其他類類食品制制售 備注：如如申請(qǐng)散散裝食品品銷(xiāo)售，是否含含散裝熟熟食銷(xiāo)售售：是，否；如申請(qǐng)自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒銷(xiāo)售：是，否。申請(qǐng)副本本數(shù)（份份）份有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)內(nèi)資企企業(yè) 外資

13、企企業(yè) 港澳臺(tái)臺(tái)資企業(yè)業(yè) 個(gè)體工工商戶農(nóng)民專專業(yè)合作作社 機(jī)關(guān)企企事業(yè)單單位 其他職工人數(shù)數(shù)人應(yīng)體檢人人數(shù)人郵政編碼碼E-maail申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 委托托代理人人簽字：年 月 日 年年 月 日法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）情況登登記表姓 名性別別民族族職務(wù)務(wù)戶籍登記記住址證件類型型證件號(hào)固定電話話移動(dòng)電話話備注：食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履履行以下下承諾（聲明），并簽簽字

14、加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重承承諾（聲聲明）：本人不不存在中華人人民共和和國(guó)食品品安全法法第一一百三十十五條，國(guó)家食食品藥品品監(jiān)督管管理總局局食品品許可管管理辦法法第四四十六條條、第四四十七條條所列的的食品行行業(yè)禁業(yè)業(yè)情形。同時(shí)，本單位位將嚴(yán)格格遵守中華人人民共和和國(guó)食品品安全法法的規(guī)規(guī)定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）： 年 月 日日（身份證證件復(fù)印印件粘貼貼處） PAGE 12 食品安全全管理人人員情況況登記表表姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話話

15、任免單位位備注：食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位食食品安全全管理人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)履行以以下承諾諾（聲明明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全全管理人人員承諾諾（聲明明）：本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重承承諾（聲聲明）：本人不不存在中華人人民共和和國(guó)食品品安全法法第一一百三十十五條，國(guó)家食食品藥品品監(jiān)督管管理總局局食品品許可管管理辦法法第四四十六條條、第四四十七條條所列的的食品行行業(yè)禁業(yè)業(yè)情形。同時(shí)，本單位位將嚴(yán)格格遵守中華人人民共和和國(guó)食品品安全法法的規(guī)規(guī)定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日從業(yè)人員員情況登登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證

16、件號(hào)工種職務(wù)聯(lián)系電話話任免單位位健康證編編號(hào)健康證發(fā)證單位位PAGE 62 PAGE 34 食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備登記記表序號(hào)設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)人保保證：本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法。如如有不實(shí)實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相相應(yīng)的法法律責(zé)任任，并承承擔(dān)由此此產(chǎn)生的的一切后后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）（簽簽名）： 年 月月 日 年 月月 日1-2 食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證申請(qǐng)請(qǐng)審核意意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名名稱法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）住 所省（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所?。?/p>

17、區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼倉(cāng)庫(kù)地址址（如有有）?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目是否舉行行聽(tīng) 證是 否聽(tīng)證舉行行日 期聽(tīng)證結(jié)論論是否現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)核 查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查查日 期現(xiàn)場(chǎng)核查查負(fù) 責(zé) 人核查結(jié)論論受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員簽字：年月日審查意見(jiàn)見(jiàn)審查人員員簽字： 年年月月日日核準(zhǔn)意見(jiàn)見(jiàn)審核人員員簽字：年月月日日審批人員員簽字：年月月日日日常監(jiān)督督管理機(jī)構(gòu)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人員員備 注1-3食品品經(jīng)營(yíng)許許可證發(fā)放情情況登記記表經(jīng)營(yíng)者名名稱許可證編編號(hào)發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年 月 日領(lǐng)取許可

18、可證情況況本人領(lǐng)取取了許可可證正本本1份，副副本 份份。領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日領(lǐng)取人身身份證明明復(fù)印件件粘貼處處備注NO：2-1食品品經(jīng)營(yíng)許許可證變更申申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬 告告 1申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與“原件一一致”，并由由申請(qǐng)人人或者指指定代表

19、表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用藍(lán)、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書(shū)寫(xiě)，不得打打印。6在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制填報(bào)說(shuō)明明經(jīng)營(yíng)者名名稱按照照在登記記管理部部門(mén)發(fā)放放的登記記證書(shū)上上的名稱稱填寫(xiě)。企業(yè)、個(gè)體工工商戶、農(nóng)民專專業(yè)合作作社與營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照上標(biāo)注注的名稱稱一致；機(jī)關(guān)、事業(yè)單單位與機(jī)機(jī)關(guān)或事事業(yè)單位位法人登登記證上上標(biāo)注的的名稱一一致；社社會(huì)團(tuán)體體、民辦辦非企業(yè)業(yè)單位與與社會(huì)團(tuán)團(tuán)體登記記

20、證或民民辦非企企業(yè)單位位登記證證上標(biāo)注注的一致致。社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼），有社社會(huì)信用用代碼的的申請(qǐng)人人，參照照登記管管理部門(mén)門(mén)發(fā)放的的登記證證書(shū)填寫(xiě)寫(xiě)社會(huì)信信用代碼碼；無(wú)社社會(huì)信用用代碼的的申請(qǐng)人人，填寫(xiě)寫(xiě)組織機(jī)機(jī)構(gòu)代碼碼；個(gè)體體工商戶戶填寫(xiě)身身份證件件號(hào)碼。住所、經(jīng)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所填寫(xiě)時(shí)時(shí)要明確確到門(mén)牌牌號(hào)、房房間號(hào)；如無(wú)門(mén)門(mén)牌號(hào)或或房間號(hào)號(hào)，要明明確參照照物。住住所應(yīng)當(dāng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照或或登記注注冊(cè)證上上標(biāo)注的的地址一致致。本申請(qǐng)書(shū)書(shū)內(nèi)所稱稱食品安安全管理理人員是是指企業(yè)業(yè)內(nèi)部專專職或兼兼職的食食品質(zhì)量量安全負(fù)負(fù)責(zé)人。申請(qǐng)變更更的項(xiàng)目目，申請(qǐng)請(qǐng)人在對(duì)對(duì)應(yīng)中中打，再按按照要求求填寫(xiě)變變更內(nèi)

21、容容。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所發(fā)生變變化，應(yīng)應(yīng)當(dāng)重新新申請(qǐng)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)場(chǎng)所地址址名稱發(fā)發(fā)生變化化，應(yīng)當(dāng)當(dāng)辦理變變更備案案。附申報(bào)資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證正正本、副副本。與變更食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可事事項(xiàng)有關(guān)關(guān)的其他他材料。申請(qǐng)人委委托他人人辦理許許可申請(qǐng)請(qǐng)手續(xù)的的，委托托代理人人應(yīng)當(dāng)提提交委托書(shū)以以及委托托代理人人的身份份證明。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證變變更申請(qǐng)請(qǐng)表許可證編編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所項(xiàng) 目原許可事事項(xiàng)申請(qǐng)變更更為經(jīng)營(yíng)者名名稱社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所面積m2m2住 所?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼省

22、（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所地址名稱稱?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼省（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼倉(cāng)庫(kù)地址址（如有）?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)營(yíng)者 餐飲服服務(wù)經(jīng)營(yíng)營(yíng)者 單位食食堂備注：11是否否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如如開(kāi)展，是否有有實(shí)體門(mén)門(mén)店：是，否；如開(kāi)展，填寫(xiě)網(wǎng)網(wǎng)店地址址。2中央央廚房：

23、有，無(wú)。3用餐餐配送單單位：是，否。4利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售：是，否。5利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事飲飲品制售售：是，否。6如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。食品銷(xiāo)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)營(yíng)者 餐飲服服務(wù)經(jīng)營(yíng)營(yíng)者 單位食食堂備注：11是否否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如如開(kāi)展，是否有有實(shí)體門(mén)門(mén)店：是，否；如如開(kāi)展，填寫(xiě)網(wǎng)網(wǎng)店地址址，并上上傳網(wǎng)店店截圖。2中央央廚房：有，無(wú)。3用餐餐配送單單位：是，否。4利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售：是，否。5利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事飲飲品制售售：是，否。6如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂

24、，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目預(yù)包裝裝食品銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含酒類類）銷(xiāo)售售預(yù)包裝裝食品（不含酒酒類）銷(xiāo)銷(xiāo)售散裝食食品銷(xiāo)售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售散裝食食品（含含酒類）銷(xiāo)售散裝食食品（不不含酒類類）銷(xiāo)售售特殊食食品銷(xiāo)售售保健食食品銷(xiāo)售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷(xiāo)售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷(xiāo)售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷(xiāo)售其他類類食品銷(xiāo)銷(xiāo)售熱食類類食品制制售冷食類類食品制制售生食類類食品制制售糕

25、點(diǎn)類類食品制制售糕點(diǎn)類類食品（含裱花花蛋糕）制售糕點(diǎn)類類食品（不含裱裱花蛋糕糕）制售售自制飲飲品制售售自制飲飲品（含含飲料現(xiàn)現(xiàn)榨）制制售糕自制制飲品（不含飲飲料現(xiàn)榨榨）制售售其他類類食品制制售備注：如如申請(qǐng)散散裝食品品銷(xiāo)售，是否含含散裝熟熟食銷(xiāo)售售：是，否；如申請(qǐng)自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒銷(xiāo)售：是，否。預(yù)包裝裝食品銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含酒類類）銷(xiāo)售售預(yù)包裝裝食品（不含酒酒類）銷(xiāo)銷(xiāo)售散裝食食品銷(xiāo)售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售散裝食食品（含含酒類）銷(xiāo)售散裝

26、食食品（不不含酒類類）銷(xiāo)售售特殊食食品銷(xiāo)售售保健食食品銷(xiāo)售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷(xiāo)售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷(xiāo)售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷(xiāo)售其他類類食品銷(xiāo)銷(xiāo)售熱食類類食品制制售冷食類類食品制制售生食類類食品制制售糕點(diǎn)類類食品制制售糕點(diǎn)類類食品（含裱花花蛋糕）制售糕點(diǎn)類類食品（不含裱裱花蛋糕糕）制售售自制飲飲品制售售自制飲飲品（含含飲料現(xiàn)現(xiàn)榨）制制售自制飲飲品（不不含飲料料現(xiàn)榨）制售其他類類食品制制售備注：如如申請(qǐng)散散裝食品品銷(xiāo)售，是否含含散裝熟熟食銷(xiāo)售售：是，否；如申請(qǐng)自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒銷(xiāo)售：是，否。其它信息有效期至至 年 月月 日是否申請(qǐng)請(qǐng)延續(xù)：是，否經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)內(nèi)資企企業(yè)

27、 外資企企業(yè) 港澳臺(tái)臺(tái)資企業(yè)業(yè) 個(gè)體工工商戶農(nóng)民專專業(yè)合作作社 機(jī)關(guān)企企事業(yè)單單位 其他經(jīng)營(yíng)方式式（限食食品銷(xiāo)售售者填寫(xiě)寫(xiě)）批發(fā) 零售 批發(fā)兼兼零售經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)態(tài)食 品品銷(xiāo)售者商場(chǎng)超超市 便利店店 食雜店店 食品貿(mào)貿(mào)易商 其他 餐 飲飲服務(wù)者特大型型餐飲（經(jīng)營(yíng)面面積30000m22）大型餐餐飲（5500 m2經(jīng)營(yíng)面面積330000m2）中型餐餐飲（1150 m2經(jīng)營(yíng)面面積5500mm2）小型餐餐飲（經(jīng)經(jīng)營(yíng)面積積1550m22）單位食堂學(xué)校食食堂 托幼機(jī)機(jī)構(gòu)食堂堂 養(yǎng)老機(jī)機(jī)構(gòu)食堂堂 職工食食堂工地食食堂 其他郵政編碼碼E-maail申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法

28、、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 委委托代理理人簽字字： 年 月 日日 年年 月 日法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）變更情情況登記記表項(xiàng)目原法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）情況況申請(qǐng)變更更法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）情況況姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號(hào)職務(wù)任免單位位聯(lián)系電話話備注：食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履履行以下下承諾（聲明），并簽簽字加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重承承諾（聲聲明）：本人不不存在中華人人民共

29、和和國(guó)食品品安全法法第一一百三十十五條，國(guó)家食食品藥品品監(jiān)督管管理總局局食品品許可管管理辦法法第四四十六條條、第四四十七條條所列的的食品行行業(yè)禁業(yè)業(yè)情形。同時(shí)，本單位位將嚴(yán)格格遵守中華人人民共和和國(guó)食品品安全法法的規(guī)規(guī)定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）： 年 月 日日（身份證證件復(fù)印印件粘貼貼處）食品安全全管理人人員變更更情況登登記表原食品安安全管理理人員情情況人員類型型姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話話申請(qǐng)變更更食品安安全管理理人員情情況人員類型型姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話話備注：食食品經(jīng)營(yíng)

30、營(yíng)單位食食品安全全管理人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)履行以以下承諾諾（聲明明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全全管理人人員承諾諾（聲明明）：本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重承承諾（聲聲明）：本人不不存在中華人人民共和和國(guó)食品品安全法法第一一百三十十五條，國(guó)家食食品藥品品監(jiān)督管管理總局局食品品許可管管理辦法法第四四十六條條、第四四十七條條所列的的食品行行業(yè)禁業(yè)業(yè)情形。同時(shí)，本單位位將嚴(yán)格格遵守中華人人民共和和國(guó)食品品安全法法的規(guī)規(guī)定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）： 年年 月 日食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備變更更情況登登記表原食品安安全設(shè)施施設(shè)備情情況設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注申

31、請(qǐng)變更更食品安安全設(shè)施施設(shè)備情情況設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注2-2食品品經(jīng)營(yíng)許許可證變更審審核意見(jiàn)見(jiàn)表許可證編編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼變更項(xiàng)目目經(jīng)營(yíng)者者名稱 社會(huì)信信用代碼碼（身份份證號(hào)碼碼） 法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）住所 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)場(chǎng)所地址址名稱 倉(cāng)庫(kù)地地址倉(cāng)庫(kù)地地址名稱稱主體業(yè)業(yè)態(tài) 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)項(xiàng)目 食品安安全管理理人員 食品安安全設(shè)施施設(shè)備經(jīng)營(yíng)者名名稱法定代表表人（負(fù)責(zé)人人）住 所?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼倉(cāng)庫(kù)地址址?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/

32、弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目是否舉行行聽(tīng)證是 否聽(tīng)證舉行行日期聽(tīng)證結(jié)論論是否現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查查日期現(xiàn)場(chǎng)核查查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論論受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員簽字： 年年 月 日審查意見(jiàn)見(jiàn)審查人員員簽字： 年年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)見(jiàn)審核人員員簽字：年 月 日審批人員員簽字：年 月 日日常監(jiān)督督管理機(jī)構(gòu)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人員員備注2-3食品品經(jīng)營(yíng)許許可證發(fā)放情情況登記記表經(jīng)營(yíng)者名名稱許可證編編號(hào)發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年 月 日領(lǐng)取許可可證情況況本人領(lǐng)取取了許可可證正本本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日領(lǐng)取人身身份證明明復(fù)印件件粘貼處處備注NO：3-1 食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證延續(xù)

33、續(xù)申請(qǐng)書(shū)書(shū)申請(qǐng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬 告告1、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2、申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與“原件件一致”，并由由申請(qǐng)人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4、提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5、填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用藍(lán)、黑黑色鋼筆筆或簽字

34、字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書(shū)寫(xiě)，不得打打印。6、在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制填報(bào)說(shuō)明明“原核準(zhǔn)準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格格按照原原食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可的內(nèi)容容填寫(xiě)，在對(duì)應(yīng)應(yīng)分類勾勾選相應(yīng)應(yīng)的項(xiàng)目目。如實(shí)填報(bào)報(bào)布局流流程、設(shè)設(shè)施設(shè)備備等內(nèi)容容變化情情況，如如有變化化，另附附變化情情況說(shuō)明明材料。如因內(nèi)容容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)無(wú)法填寫(xiě)寫(xiě)，可后后續(xù)頁(yè)。附申報(bào)資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證正正本、副副本。省食品藥藥品監(jiān)督督管理局局認(rèn)可的的法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）、食食品安全管理理人員資資質(zhì)證明明或培訓(xùn)

35、訓(xùn)合格證證明。接觸直接接入口食食品的從從業(yè)人員員健康證證明。與延續(xù)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可事事項(xiàng)有關(guān)關(guān)的其他他材料。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證延延續(xù)申請(qǐng)請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編編號(hào)社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）經(jīng)營(yíng)者名名稱住 所省（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所面積m2經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所使用方方式自有 租賃 其他他倉(cāng)庫(kù)地址址省（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼倉(cāng)庫(kù)面積積m2倉(cāng) 庫(kù)使用方式式自有 租賃 其他他主體業(yè)態(tài)態(tài)食品銷(xiāo)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)營(yíng)

36、者餐飲服服務(wù)經(jīng)營(yíng)營(yíng)者單位食食堂備注：11是否否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如如開(kāi)展，是否有有實(shí)體門(mén)門(mén)店：是，否；如如開(kāi)展，填寫(xiě)網(wǎng)網(wǎng)店地址址 ，并上傳傳網(wǎng)店或或網(wǎng)站申申請(qǐng)截圖圖；2中央央廚房：有，無(wú)；3用餐餐配送單單位：是，否；4利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售：是，否。5利用用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事飲飲品制售售：是，否。6如主主體業(yè)態(tài)態(tài)為單位位食堂，是否為為職業(yè)學(xué)學(xué)校、普普通中等等學(xué)校、小學(xué)、特殊教教育學(xué)校校、托幼幼機(jī)構(gòu)：是，否。原核準(zhǔn)內(nèi)容經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目預(yù)包裝裝食品銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（不含冷冷藏冷凍凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝裝食品（含酒類類）銷(xiāo)售售預(yù)包裝裝食品（不含酒

37、酒類）銷(xiāo)銷(xiāo)售散裝食食品銷(xiāo)售售散裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售售散裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售散裝食食品（含含酒類）銷(xiāo)售散裝食食品（不不含酒類類）銷(xiāo)售售特殊食食品銷(xiāo)售售保健食食品銷(xiāo)售售特殊醫(yī)醫(yī)學(xué)用途途配方食食品銷(xiāo)售售嬰幼兒兒配方乳乳粉銷(xiāo)售售其他嬰嬰幼兒配配方食品品銷(xiāo)售其他類類食品銷(xiāo)銷(xiāo)售熱食類類食品制制售冷食類類食品制制售生食類類食品制制售糕點(diǎn)類類食品制制售糕點(diǎn)類類食品（含裱花花蛋糕）制售糕點(diǎn)類類食品（不含裱裱花蛋糕糕）制售售自制飲飲品制售售自制飲飲品（含含飲料現(xiàn)現(xiàn)榨）制制售自制飲飲品（不不含飲料料現(xiàn)榨）制售其他類類食品制制售備注：如如申請(qǐng)散散裝食品品銷(xiāo)售，是否含含散裝熟熟食銷(xiāo)售

38、售：是，否；如申請(qǐng)自自制飲品品制售，是否含含自釀酒酒銷(xiāo)售：是，否。有效期至至 年 月 日日發(fā)證機(jī)關(guān)關(guān)食品經(jīng)營(yíng)者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)內(nèi)資企企業(yè) 外資企企業(yè) 港澳臺(tái)臺(tái)資企業(yè)業(yè) 個(gè)體工工商戶農(nóng)民專專業(yè)合作作社 機(jī)關(guān)企企事業(yè)單單位 其他經(jīng)營(yíng)方式式（限食食品銷(xiāo)售售者填寫(xiě)寫(xiě)）批發(fā) 零售 批發(fā)兼兼零售經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)態(tài)食 品品銷(xiāo)售者商場(chǎng)超超市 便利店店 食雜店店食品貿(mào)貿(mào)易商 其他餐 飲飲服務(wù)者特大型型餐飲（經(jīng)營(yíng)面面積30000m22）大型餐餐飲（5500 m2經(jīng)營(yíng)面面積330000m2）中型餐餐飲（1150 m2經(jīng)營(yíng)面面積5500mm2）小型餐餐飲（經(jīng)經(jīng)營(yíng)面積積1550m22）單 位位食 堂堂學(xué)校食食堂 托幼機(jī)機(jī)構(gòu)食

39、堂堂 養(yǎng)老機(jī)機(jī)構(gòu)食堂堂職工食食堂 工地食食堂 其他 職工人數(shù)數(shù)人應(yīng)體檢人人數(shù)人郵政編碼碼E-maail申請(qǐng)副本本數(shù)份布局流程程、設(shè)施施設(shè)備等內(nèi)容有有無(wú)變化化無(wú)有（另另附變化化情況說(shuō)說(shuō)明材料料）許可證有有效期限限續(xù)至年 月 日申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。本申請(qǐng)只只涉及延延續(xù)許可可，除所所附變化化情況說(shuō)說(shuō)明材料料里提及及的內(nèi)容容外其他他內(nèi)容內(nèi)內(nèi)容未發(fā)發(fā)生變化化。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 委托托代理人人簽字：年 月 日 年 月月

40、 日法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）情況登登記表姓 名性別別民族族職務(wù)務(wù)戶籍登記記住址證件類型型證件號(hào)固定電話話移動(dòng)電話話備注：食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位法法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履履行以下下承諾（聲明），并簽簽字加蓋蓋單位公公章。法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重承承諾（聲聲明）：本人不不存在中華人人民共和和國(guó)食品品安全法法第一一百三十十五條，國(guó)家食食品藥品品監(jiān)督管管理總局局食品品許可管管理辦法法第四四十六條條、第四四十七條條所列的的食品行行業(yè)禁業(yè)業(yè)情形。同時(shí)，本單位位將嚴(yán)格格遵守中華人人民共和和國(guó)食品品安全法法的規(guī)規(guī)定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)簽字（蓋

41、章）確認(rèn)。法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）： 年 月 日日（身份證證件復(fù)印印件粘貼貼處） PAGE 36 食品安全全管理人人員情況況登記表表姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話話任免單位位備注：食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位食食品安全全管理人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)履行以以下承諾諾（聲明明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全全管理人人員承諾諾（聲明明）：本人向許許可機(jī)關(guān)關(guān)鄭重承承諾（聲聲明）：本人不不存在中華人人民共和和國(guó)食品品安全法法第一一百三十十五條，國(guó)家食食品藥品品監(jiān)督管管理總局局食品品許可管管理辦法法第四四十六條條、第四四十七條條所列的的食品行行業(yè)禁業(yè)業(yè)情形。同時(shí)，本單位位將嚴(yán)格格遵守中華

42、人人民共和和國(guó)食品品安全法法的規(guī)規(guī)定。謹(jǐn)此承諾諾，本表表所填內(nèi)內(nèi)容不含含虛假成成份，現(xiàn)現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日從業(yè)人員員情況登登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記記住址證件類型型證件號(hào)工種職務(wù)聯(lián)系電話話任免單位位健康證編編號(hào)健康證發(fā)證單位位 PAGE 63 食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備登記記表序號(hào)設(shè)備名稱稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)人保保證：本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法。如如有不實(shí)實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相相應(yīng)的法法律責(zé)任任，并承承擔(dān)由此此產(chǎn)生的的一切后后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）（簽簽名）：年 月 日3-2食品品經(jīng)營(yíng)許許可證延續(xù)審審核意見(jiàn)見(jiàn)表經(jīng)

43、營(yíng)者名名稱法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼）住 所?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所省（區(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼倉(cāng)庫(kù)地址址?。▍^(qū)/市）市市（區(qū)/州）縣縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼主體業(yè)態(tài)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目是否舉行行聽(tīng) 證是 否聽(tīng)證舉行行日期聽(tīng)證結(jié)論論是否現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查查日期現(xiàn)場(chǎng)核查查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論論受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員簽字： 年年月月日日審查意見(jiàn)見(jiàn)審查人員員簽字： 年月日核準(zhǔn)意見(jiàn)見(jiàn)審核人員員簽字：年月月日日審批人員員簽字：年月月日日日常監(jiān)督

44、督管理機(jī)構(gòu)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人員員備注3-3 食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證發(fā)放放情況登登記表經(jīng)營(yíng)名稱稱許可證編編號(hào)發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年年 月 日領(lǐng)取許可可證情況況本人領(lǐng)取取了許可可證正本本1份，副 本份份。領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身身份證復(fù)復(fù)印件粘粘貼處備注NO：4-1 食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證補(bǔ)證證申請(qǐng)書(shū)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬 告告 1申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。

45、3提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與“原件件一致”，并由由申請(qǐng)人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用藍(lán)、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書(shū)寫(xiě)，不得打打印。6在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制附申報(bào)資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證遺失的的，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)提交在在縣級(jí)以以上地方方食品藥藥品監(jiān)督

46、督管理部部門(mén)網(wǎng)站站或者其其他縣級(jí)級(jí)以上主主要媒體體上刊登登遺失公公告的材材料；食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證損壞的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)提交損損壞的食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證原件。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證補(bǔ)補(bǔ)證申請(qǐng)請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名名稱許可證編編號(hào)聯(lián)系電話話補(bǔ)證類型型正本 副本副本補(bǔ)證證數(shù)量申請(qǐng)補(bǔ)證原因食品品經(jīng)營(yíng)許許可證遺失；食品品經(jīng)營(yíng)許許可證損壞。如食品品經(jīng)營(yíng)許許可證遺失，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)寫(xiě)：公告報(bào)刊刊名稱公告日期期申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 委委

47、托代理理人簽字字： 年 月 日日 年年 月 日4-2 食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證補(bǔ)證證審核意意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名名稱許可證編編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)證證原因受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員簽字： 年 月月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)見(jiàn)審核人員員簽字：年 月 日審批人員員簽字： 年 月月 日日常監(jiān)督督管理機(jī)構(gòu)構(gòu)日常監(jiān)督督管理人員員備注4-3食品品經(jīng)營(yíng)許許可證發(fā)放情情況登記記表經(jīng)營(yíng)名稱稱許可證編編號(hào)發(fā)證人員員簽字發(fā)證日期期年年 月 日領(lǐng)取許可可證情況況本人領(lǐng)取取了許可可證正本本1份，副 本份份。領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身身份證復(fù)復(fù)印件粘粘貼處備注NO：5-1 食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證注銷(xiāo)銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期

48、期： 年年 月 日敬 告告1申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與“原件件一致”，并由由申請(qǐng)人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用藍(lán)、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書(shū)寫(xiě)，不得打打印。6

49、在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制附申報(bào)資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證正正本、副副本。與注銷(xiāo)食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證有關(guān)的的其他材材料。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證注注銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名名稱許可證編編號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系電話話注銷(xiāo)許可可原因申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 委委托代理理人簽字字： 年 月 日日 年年 月 日5

50、-2食品品經(jīng)營(yíng)許許可證注銷(xiāo)審審核意見(jiàn)見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名名稱許可證編編號(hào)法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）注銷(xiāo)許可可原因受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)見(jiàn)審核人員員簽字：年 月月 日審批人員員簽字：年 月月 日備注NO：6-1食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可業(yè)務(wù)撤撤回申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬 告告1申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)

51、應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與“原件一一致”，并由由申請(qǐng)人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用藍(lán)、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書(shū)寫(xiě)，不得打打印。6在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制附申報(bào)資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可業(yè)務(wù)撤撤回申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)。原相關(guān)食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可業(yè)業(yè)務(wù)申請(qǐng)請(qǐng)受理通通知書(shū)。其他材料料。食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可業(yè)業(yè)務(wù)撤回回申請(qǐng)表表經(jīng)營(yíng)者名名稱申請(qǐng)日期期撤回業(yè)務(wù)務(wù)受理號(hào)號(hào)聯(lián)系電話話申請(qǐng)退回回

52、原因6-2 食品品經(jīng)營(yíng)許許可業(yè)務(wù)務(wù)撤回審核核意見(jiàn)表表經(jīng)營(yíng)者名 稱稱撤回業(yè)務(wù)務(wù)受 理理 號(hào)業(yè)務(wù)退回回原 因因受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)見(jiàn)審核人員員簽字：年 月月 日審批人員員簽字：年 月月 日備注NO：7-1食品品經(jīng)營(yíng)許許可證撤銷(xiāo)申申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬 告告1申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上

53、上注明與與“原件一一致”，并由由申請(qǐng)人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用藍(lán)、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書(shū)寫(xiě)，不得打打印。6在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制附申報(bào)資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)。利害關(guān)系系人身份份證明。與撤銷(xiāo)相相關(guān)的證證明材料料。食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證撤撤銷(xiāo)申請(qǐng)請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名名稱許可證編編號(hào)聯(lián)系電話話撤銷(xiāo)許可可原因申請(qǐng)人承承諾，本本申請(qǐng)書(shū)書(shū)中所填填內(nèi)容及

54、及所附資資料均真真實(shí)、合合法、有有效，復(fù)復(fù)印文本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿愿負(fù)相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并承擔(dān)擔(dān)由此產(chǎn)產(chǎn)生的一一切后果果。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日7-2 食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證撤銷(xiāo)銷(xiāo)審核意意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名名稱許可證編編號(hào)法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）受理意見(jiàn)見(jiàn)受理人員員簽字： 年年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)見(jiàn)審核人員員簽字：年 月 日審批人員員簽字：年 月 日備注NO：8-1食品品經(jīng)營(yíng)許許可證換證申申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名名稱（蓋蓋章或簽簽字）：申請(qǐng)日期期： 年年 月 日敬 告告1申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)了解相相關(guān)的法法律、法法規(guī)，并并確知其其享有的的權(quán)利和和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)務(wù)。2申

55、請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)向向許可機(jī)機(jī)關(guān)提交交有關(guān)材材料和反反映真實(shí)實(shí)情況，并對(duì)申申請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合法性性負(fù)責(zé)。3提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)是原原件，如如需提交交復(fù)印件件的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與“原件一一致”，并由由申請(qǐng)人人或者指指定代表表（委托托代理人人）簽字字（蓋章章）。4提交交的申請(qǐng)請(qǐng)材料、證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用A4紙紙。5填寫(xiě)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)書(shū)應(yīng)當(dāng)字字跡工整整，使用用藍(lán)、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，或或者打印印，但簽簽字必須須由本人人書(shū)寫(xiě)，不得打打印。6在申申請(qǐng)?jiān)S可可過(guò)程中中，申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)認(rèn)真閱閱讀申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容。云南省食食品藥品品監(jiān)督管管理局制制填報(bào)說(shuō)明明經(jīng)營(yíng)者名

56、名稱按照照登記管管理部門(mén)門(mén)發(fā)放的的登記證證書(shū)上的的名稱填填寫(xiě)。企企業(yè)、個(gè)個(gè)體工商戶戶、農(nóng)民民專業(yè)合合作社與與營(yíng)業(yè)執(zhí)執(zhí)照上標(biāo)標(biāo)注的名名稱一致致；機(jī)關(guān)關(guān)、事業(yè)業(yè)單位與機(jī)機(jī)關(guān)或事事業(yè)單位位法人登登記證上上標(biāo)注的的名稱一一致；社社會(huì)團(tuán)體體、民辦辦非企業(yè)單單位與社社會(huì)團(tuán)體體登記證證或民辦辦非企業(yè)業(yè)單位登登記證上上標(biāo)注的的一致。社會(huì)信用用代碼（身份證證號(hào)碼），有社社會(huì)信用用代碼的的申請(qǐng)人人，參照照登記管管理部門(mén)門(mén)發(fā)放的的登記證證書(shū)填寫(xiě)寫(xiě)社會(huì)信信用代碼碼；無(wú)社社會(huì)信用用代碼的的申請(qǐng)人人，填寫(xiě)寫(xiě)組織機(jī)機(jī)構(gòu)代碼碼；個(gè)體體工商戶戶填寫(xiě)身身份證件件號(hào)碼。本申請(qǐng)書(shū)書(shū)內(nèi)所稱稱法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）包括括：企企業(yè)法人人

57、的法定定代表人人；個(gè)人獨(dú)獨(dú)資企業(yè)業(yè)的投資資人；分支機(jī)機(jī)構(gòu)的負(fù)負(fù)責(zé)人；合伙伙企業(yè)的的執(zhí)行事事合伙人（委派代代表）；個(gè)體體工商戶戶業(yè)主；農(nóng)民民專業(yè)合合作社的的法定代代表人；機(jī)關(guān)和和事業(yè)單單位，社社會(huì)團(tuán)體體、民辦辦非企業(yè)業(yè)單位等等單位負(fù)負(fù)責(zé)人。住所、經(jīng)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所填寫(xiě)時(shí)時(shí)要明確確到門(mén)牌牌號(hào)、房房間號(hào)；如無(wú)門(mén)門(mén)牌號(hào)或或房間號(hào)號(hào)，要明確參參照物。住所應(yīng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照或登記記注冊(cè)證證上標(biāo)注注的住所所一致。申請(qǐng)人自自主選擇擇主態(tài)業(yè)業(yè)態(tài)和經(jīng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目，在中打?？赏瑫r(shí)申請(qǐng)請(qǐng)多種經(jīng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目，根據(jù)據(jù)主要經(jīng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目目選擇主主體業(yè)態(tài)態(tài)，主體體業(yè)態(tài)只只能選擇擇一種。本申請(qǐng)書(shū)書(shū)內(nèi)所稱稱食品安安全管理理人員是是指企業(yè)業(yè)

58、內(nèi)部專專職或兼兼職的食食品質(zhì)量安全負(fù)負(fù)責(zé)人。換證的適適用范圍圍：申申請(qǐng)人已已擁有原原食品流流通許可可證或原原餐飲服服務(wù)許可證（衛(wèi)衛(wèi)生許可可證），主動(dòng)申申請(qǐng)換成成新版食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證。申申請(qǐng)人已已擁有原食食品流通通許可證證或原餐餐飲服務(wù)務(wù)許可證證（衛(wèi)生生許可證證），需需要進(jìn)行行原食品流流通許可可證或原原餐飲服服務(wù)許可可證變更更、延續(xù)續(xù)、補(bǔ)證證。日日常監(jiān)督督管理人員員變更簽簽章位置置不足等等原因產(chǎn)產(chǎn)生的換換證需求求。附申報(bào)資資料資料名稱稱食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證申申請(qǐng)書(shū)。營(yíng)業(yè)執(zhí)照照或者其其他主體體資格證證明文件件復(fù)印件件。營(yíng)業(yè)場(chǎng)所所與營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照或或其他登登記證書(shū)書(shū)上的地地址不一一致的，應(yīng)當(dāng)提提交經(jīng)營(yíng)

59、營(yíng)場(chǎng)所使用用證明；在經(jīng)營(yíng)營(yíng)場(chǎng)所外外設(shè)置倉(cāng)倉(cāng)庫(kù)的，需提供供倉(cāng)庫(kù)地地址、面面積、設(shè)設(shè)備設(shè)施施、儲(chǔ)存存條件等等說(shuō)明文文件，以以及倉(cāng)庫(kù)庫(kù)使用證證明；租租用倉(cāng)庫(kù)庫(kù)的，還還應(yīng)當(dāng)提提供租賃賃合同和和出租人人的營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照或或身份證證復(fù)印件件。食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)場(chǎng)所具具體方位位圖，以以及與食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)相適應(yīng)應(yīng)的主要要設(shè)備設(shè)設(shè)施布局、流程程圖等文文件。食品安全全管理制制度文本本。省食品藥藥品監(jiān)督督管理局局認(rèn)可的的法定代代表人（負(fù)責(zé)人人）、食食品安全全管理人人員資質(zhì)證證明或培培訓(xùn)合格格證明，接觸直直接入口口食品的的從業(yè)人人員健康康證明。利用自動(dòng)動(dòng)售貨設(shè)設(shè)備從事事食品銷(xiāo)銷(xiāo)售和飲飲品制售售的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交自動(dòng)售售貨設(shè)備備的產(chǎn)品

60、合合格證明明、具體體放置地地點(diǎn)，食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可證、經(jīng)營(yíng)者者聯(lián)系方方式、食食品安全全管理人人員姓名名及其聯(lián)聯(lián)系方式式、以及及設(shè)備清清洗消毒毒等維護(hù)護(hù)記錄的的公示方方法等材材料。申請(qǐng)銷(xiāo)售售散裝熟熟食和散散裝酒的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)提交與與掛鉤生生產(chǎn)單位位或供應(yīng)應(yīng)商的合合作協(xié)議（合同），以及及生產(chǎn)單單位的食品生生產(chǎn)許可可證或或其他食食品生產(chǎn)產(chǎn)資質(zhì)合合法證明明文件的的復(fù)印件件。在餐飲服服務(wù)中提提供自釀釀酒的經(jīng)經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供供具有資資質(zhì)的食食品安全全第三方方檢測(cè)機(jī)構(gòu)構(gòu)出具的的對(duì)成品品安全性性的檢驗(yàn)驗(yàn)合格報(bào)報(bào)告。申請(qǐng)人委委托他人人辦理食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可申申請(qǐng)的，代理人人應(yīng)當(dāng)提提交授權(quán)權(quán)委托書(shū)以及及代理人人的身份份證