口腔頜面外科學重點總結-詳細

1、第一章 緒論 口腔頜面外科學：是一門以外科治療為主,以討論口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽等）、面部軟組織、頜面諸骨（上頜骨、下頜骨、顴骨等）些疾病的防治為主要內容的學科；其次章 口腔頜面外科臨床檢查：、顳下頜關節(jié)、唾液腺以及頸部某診治疾病的前提和基礎；關系診療質量與成??；要求方法正確,全面細致,客觀有序1、輕度張口受限：上下切牙切緣間僅可置兩橫指,約 中度張口受限：上下切牙切緣間僅可置一橫指,約重度張口受限：上下切牙切緣間距不足一橫指,約2-2.5cm 左右 1-2.0cm 左右1cm以內完全張口受限：完全不能張口,也稱牙關緊閉 2、面部器官檢查： 先天畸形, 上頜竇癌, 頜面部外傷

2、 （伴眼耳鼻畸形, 鼻衄復視, 腦脊液耳漏）,必要時邀請有關?？茣\ 3、淋巴結檢查：對口腔頜面部炎癥和腫瘤具有診斷治療意義；次序：枕后、耳后、耳前、腮、頰、下頜下及刻下；順胸鎖乳突肌前后緣,頸前后三角直至 鎖骨上窩；內容：部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、壓痛、波動感、皮膚與基地有無粘連垂直鏈：頸深淋巴結上群（胸鎖乳突肌深面沿頸內靜脈前后,上達顱底,下至頸總動脈分叉處）,頸深淋巴結（中）下群（頸總動脈分叉以下,沿頸內靜脈至靜脈角）,副鏈（頸深淋巴 結上群向外擴展的部分）, 鎖骨上淋巴結（系頸深淋巴結下群向鎖骨上方擴展的部分）4、髁突動度檢查：雙手食指或中指分別置于兩側耳屏前方,髁突外側,讓病人

3、做開閉口運動,感受髁突活動度；或將兩手小指伸入外耳道內,貼外耳道前臂進行觸診 5、唾液腺檢查：腮腺（食中無名指三指憑觸為宜,切忌提拉觸摸）；下頜下腺和舌下腺（雙手 雙合診）內容：大小、形狀、腫塊、導管充血、變硬、結石、分泌液 6、活組織檢查：切取、切除、冰凍（血管性腫瘤、血管畸形、惡性黑色素瘤、腮腺混合瘤不做 活檢）7、X線檢查：牙體、牙髓、牙周、頜骨疾??；平片,體層攝影,造影第三章 麻醉鎮(zhèn)痛重癥監(jiān)護 1、麻醉：用藥物或非藥物使病人整個機體或機體一部分臨時失去知覺,以達到無痛的目的,多用于手術或某些疼痛的治療 2、local anesthesia 局部麻醉局麻,是指用局部麻醉藥臨時阻斷機體肯定

4、區(qū)域內神經末梢和纖維的感覺傳導,從而使該區(qū)疼痛消逝；包括冷凍麻醉,表面麻醉,浸潤麻醉,阻滯麻醉；3、infiltration anesthesia 浸潤麻醉 是將局麻藥液注入組織內、以作用于神經末梢,使之 失去傳導痛覺的才能而產生的麻醉成效；骨膜上浸潤麻醉,牙周膜注射麻醉；4、block anesthesia 阻滯麻醉 是將局麻藥液注射到神經干或其主要分支鄰近,以阻斷神經末 梢傳入的刺激,使被阻滯的神經分布區(qū)域產生麻醉成效 常用局麻藥物 ：利多卡因、丁卡因利多卡因：維護時間長,組織穿透性和擴散性較強, 可用作表面麻醉,但臨床上主要以含 1:100000 腎上腺素的 1%-2%利多卡因行阻滯麻醉

5、；有抗室性心律失常作用；丁卡因：穿透力強,主要用于表面麻醉；5、上牙槽后神經阻滯麻醉：上頜磨牙拔除,相應頰側根,粘膜,上頜結節(jié)部手術麻醉區(qū)域成效：除第一磨牙頰側近中根（上牙槽中神經,浸潤麻醉）外的同側磨牙,牙槽突,相應頰側軟組織；口內法：上頜 7,遠中頰根前庭溝,兒童上6 遠中,缺牙顴骨牙槽突, 45 上后內,沿上頜結節(jié)弧形表面滑動 2cm 6、眶下神經阻滯麻醉：又稱眶下孔或眶下管注射法,將麻藥注入眶下孔或眶下管,以麻醉眶下神經及其分支,可麻醉上牙槽前、中神經,甚至上牙槽后神經,即可麻醉整個上頜牙神經叢；本方法適用于同側上頜切牙至前磨牙的拔除,牙槽突修整及上頜囊腫刮治術和唇裂修復等手術；. 口

6、外注射法注射時用左手示指捫得眶下緣,右手持注射器,注射針自同側鼻翼旁約 1cm處刺入皮膚,使注射針與皮膚成 45 角,向上后外進針約 1.5cm,可直接刺入眶下孔,有時針尖抵觸骨面不能進入眶下孔, 可注入少量麻藥, 使局部無痛, 然后移動針尖探尋眶下醫(yī)學教 | 育網搜集整理孔,直到其進入眶下孔內, 立刻注射麻藥 11.5ml. 留意注射針進入眶下管不行過深, 以免傷及眼球；. 口內注射法牽引上唇向前向上, 注射針與上頜中線成 45 角,于側切牙根尖相應部位得前庭溝頂刺入,向上后外進針,即可到達眶下孔,但不易進入眶下管；麻醉區(qū)域及成效：麻藥注入眶下管內的麻醉成效較眶下孔注射為好,麻醉區(qū)域亦較廣泛

7、；可以麻醉同側下眼瞼、鼻眶下區(qū)、上唇、上頜前牙、前磨牙,以及這些牙的唇頰側牙槽突、骨膜、牙齦和黏膜等組織；7、下牙槽神經阻滯麻醉的口內注射方法及麻醉區(qū)域？1）注射方法：病員大張口,下頜頜平面與地面平行；將注射器放在對側口角,即第一、二前磨牙之間,與中線成45；2.5cm 左右,可達注射針應高于下頜平面1cm并與之平行；與上下頜牙槽突相距的中點線與翼下頜皺襞外側34 的交點處進針,推動下頜支內側的下頜神經溝,回抽無血注入麻藥11.5ml 2）麻醉區(qū)域及成效：麻醉同側下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側牙齦、粘骨膜及下唇；8、局麻并發(fā)癥：昏厥,過敏反應,中毒,注射區(qū)疼痛,血腫,感染,注

8、射針折斷,臨時性面癱,神經損耗,臨時性牙關緊閉,臨時性復視或失明,頸叢神經阻滯麻醉的并發(fā)癥（霍納征,聲音嘶啞,全脊髓麻醉）暈厥 syncope：是一種突發(fā)性的、臨時性的意識丟失,通常由于一時性中樞缺血所致；一般可因懼怕、饑餓、疲憊及全身健康較差、疼痛以及體位不良等引起；【臨床表現(xiàn)】頭昏、胸悶、面色慘白、全身冷汗、四肢厥冷無力脈搏快而弱、惡習、呼吸困難心率減慢、血壓下降、臨時 性意識丟失；【防治原就】 做好術前檢查和思想工作, 排除緊急心情, 防止空腹手術； 一旦暈厥,快速放平座椅,保持呼吸通暢,氨水刺激,針刺人中穴,吸氧靜脈補液；過敏：分為推遲反應和即刻反應；推遲反應于注射后數(shù)小時至數(shù)日后顯現(xiàn)

9、,其癥狀常為血管神 經性水腫、偶見蕁麻疹、哮喘、過敏性紫癜等；即刻反應是使用極少量藥后,立刻發(fā)生及嚴峻 的類似中毒的癥狀,突然驚厥,昏迷,呼吸心搏驟停而死亡；輕癥的過敏反應,可給脫敏藥物 如鈣劑,異丙嗪,糖皮質激素肌內注射和靜脈注射,吸氧；嚴峻者馬上注射腎上腺素,給氧；10-20mg；如呼吸心跳停止,就按心肺復蘇法快速搶救；顯現(xiàn)抽搐或驚厥時,應快速靜注地西泮 9、全麻特點：麻醉與手術相互干擾,維護氣道通暢比較困難,小兒老年病人比例高,手術失血 較多,麻醉復原期呼吸道并發(fā)癥多；10、清醒拔管指征： 清醒（呼之能應）；反射（咽喉, 吞咽,咳嗽反射完全復原, 能睜眼,吞咽）；呼吸（潮氣量通氣量復原正

10、常,停止吸氧5min spo290%）; 肌張力逐步復原11、sedation 冷靜 通過藥物作用使病人緊急心情、懼怕心理得到改善或排除,達到精神放松、生命體征平穩(wěn),有利于協(xié)作治療的方法稱為 第四章 牙及牙槽外科 （在無痛前提下,最小損耗,最快速度,最輕術后反應及并發(fā)癥完成整個 治療）1、牙拔除術適應癥 牙拔除術的適應證是相對的；常見的拔牙適應證如下：1 牙體病損 牙體缺損嚴峻,用現(xiàn)有修復手段無法復原和利用2 根尖病 不能用根管治療、根尖切除等方法治愈 3 牙周病 晚期,無法取得牙的穩(wěn)固和固位 4 牙外傷 根中 1/3 折斷一般為拔牙適應癥5 錯位牙 6額外牙 7潛伏牙、阻生牙8 滯留乳牙影響

11、恒牙萌出者9 治療需要因正畸、修復、腫瘤累及而需要拔除的牙10 病灶牙 引起頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎等局部病變的 11 骨折累及的牙 視詳細情形應盡量保留 2、拔牙禁忌癥：心臟?。ㄐ墓?6m,不穩(wěn)固或近期顯現(xiàn)心絞痛、充血性心臟病,未掌握高血壓,心功能 3-4 級,心肌炎 3m,三度房室完全性傳導阻滯,風心活動期） ；高血壓 180/100mmHg（腎上腺素不超過 0.04mg）；貧血；白血??；出血性疾?。惶悄虿。崭寡?8.88mmol/L ,早餐后 1-2H）；甲亢（靜息脈搏 100 次/min ,基礎代謝率 +20%以下,不加腎上腺素） ；肝炎急性期；妊娠前后 3 月（不加腎上腺素）；

12、月經期；惡性腫瘤（放射治療 3-5d 3、牙挺使用留意事項：絕不能以鄰牙做支點,除非鄰牙需同時拔出；3-5 年內不拔牙）；阿司匹林停藥除拔除阻生牙或頰側需去骨者外,齦緣水平處的頰側骨板一般不做支點；齦緣水平處的舌側骨板也不應做支點；操作中應留意愛護,必需以手指愛護,以防牙挺滑脫傷及鄰近組織；用力必需有掌握,不得使用暴力,挺刃的用力方向必需精確 4、拔牙基本步驟和留意事項 1）分別牙齦：持筆式握牙齦分別器,緊貼牙面插入齦溝,直達牙槽嵴,沿齦溝分別至牙的另一 側,先完成唇（頰）側和舌側,再分別鄰面 2）挺松患牙：將挺刃由牙齒近中軸角切入,以牙槽突頂為支點,有掌握的旋轉、楔入、撬動力 量,使患牙牙齒

13、松動脫位；切勿以鄰牙為支點,防止牙挺滑脫刺傷鄰近或對側軟組織；3）安放牙鉗：合理挑選適用牙鉗,張開鉗喙,推動至牙頸部形狀高點以下,保持鉗喙與牙體長 軸平行；再次核對牙位 4）脫位運動：包括扭轉、搖動、拔出；扭轉動作僅限于圓錐形單根牙 ; 搖動時先向彈性大、阻力小、牙槽骨比較薄的一側進行,而后沿唇（頰）- 舌方向另一側搖動 ; 最終牽引脫出5）拔牙后檢查和拔牙創(chuàng)處理：檢查牙根是否完整、數(shù)目是否符合該牙解剖規(guī)律等；用刮匙探查牙窩,去除異物炎性肉芽組織等；消毒紗布棉卷橫架于兩側牙槽突,囑病人咬緊, 30min 后棄除 5）拔牙后留意事項：拔牙后 24h 內不行刷牙或漱口；拔牙當日進軟食,不宜過熱；防

14、止患側咀嚼；誤用舌舔傷口,更不行反復吸吮5、第一磨牙腭側根,其次磨牙近中頰根易進入上頜竇 6、impacted teeth 阻生牙 是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙只能部分萌出或完全不能萌出,且以后也不能萌出的牙；7、下頜阻生第三磨牙拔出術的適應癥 1 下頜阻生智齒反復引起冠周炎者 預防其次磨牙牙周破壞2 下頜阻生智齒本身有齲壞,或引起其次磨牙齲壞 3 引起其次磨牙與第三磨牙之間食物嵌塞 4 因壓迫導致其次磨牙牙根或遠中骨吸取5 已引起牙源性囊腫及腫瘤 6 因正畸需要保證正畸治療的成效 7 可能為顳下頜關節(jié)紊亂病誘因的下頜阻生智齒8）因完全骨阻生而被疑為某些緣由不明的神經痛病因者,或可疑為病灶牙

15、者；亦可拔出 8、臨床分類：依據(jù)牙與下頜支及其次磨牙的關系第類：在下頜支前緣和其次磨牙遠中面之間,有足夠的間隙可以容納阻生第三磨牙牙冠的近遠中徑；第類：下頜支前緣和其次磨牙遠中面之間的間隙不大,不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠中徑；第類：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下頜支內；依據(jù)牙在頜骨內的深度高位（A）,中位（ B）,低位（ C）阻生依據(jù)阻生智齒牙長軸與其次磨牙長軸的關系：垂直,水平,近中,遠中,頰向,舌向,倒置阻生依據(jù)在牙列中的位置：頰側移位,舌側移位,正中位9、拔牙創(chuàng)的愈合1）拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成：1530 min 出血停止,血凝塊形成,具有愛護創(chuàng)面、防止感染、促進創(chuàng)口正常愈合的功能

16、2）血塊機化： 24 h 后血塊開頭機化, 7 d 被肉芽組織替代, 3-4 d 肉芽組織始被更成熟的結 締組織替代,至約 20 d 完成；3）骨組織的修復： 5-8 d 開頭形成新骨, 3 mon 后完全形成骨組織 4）上皮掩蓋拔牙創(chuàng)： 3-4 d 開頭上皮自牙齦向血凝塊表面生長,24-35 d 甚至更長時間完成 暈厥、牙根折斷、軟組織損耗、骨組織損耗、鄰牙及對牙損耗、神經 拔牙術中并發(fā)癥：術中：損耗、顳下頜損耗、斷根移位、口腔上頜竇交通；拔牙創(chuàng)出血、術后感染、干槽癥、皮下氣腫；10、斷根緣由及留意事項術后 ：反應性疼痛、術后腫脹、開口困難、技術因素：拔牙鉗挑選不當,與牙體接觸面?。汇Q喙夾持

17、的位置不正確,未與牙體長軸平行；拔牙時用力不當 非技術因素：牙冠破壞廣泛；牙脆性增加；牙根形狀變異；牙根四周骨質變化 留意事項 做好說明工作,取得病人協(xié)作認真檢查分析,確定斷根數(shù)目、大小、部位、深淺、牙根形狀,必要時拍 特別部位要留意重要解剖結構,如上頜竇、下頜管X 片在直視下操作,良好照明、充分止血、合適體位、合適器械 特別情形下可不暫緩取出或不取出 11、拔牙后出血的緣由及處理 出血緣由絕大多數(shù)為局部因素,偶有全身因素引起的手術后出血；局部因素：牙槽窩內殘留炎性肉芽組織、軟組織撕裂、牙槽骨骨折,牙槽內小血管破裂,較大 知名血管破裂等；血塊愛護不良而脫落 處理：止血粉、明膠海綿加棉卷加壓止血

18、；縫合牙齦；填碘仿紗條；抗生素預防感染 全身因素：血液病,肝疾病等 處理：局部止血；依據(jù)不同病情實行全身治療,如輸血等 干槽癥的病因、臨床表現(xiàn)及治療原就 1 干槽癥為拔牙常見并發(fā)癥,為牙槽窩的局部骨創(chuàng)感染；關于病因仍有爭辯,多認為創(chuàng)傷及感 染是主要緣由,此外與拔牙窩大,血供不良,抗擊力下降有關；四學說：感染、創(chuàng)傷、解剖 因素、纖維蛋白溶解；2 主要癥狀為疼痛,多發(fā)生于術后34 天,疼痛為連續(xù)性,可向耳顳部放射；治療成效不佳者,疼痛可連續(xù) 12 周；檢查時,腐敗型者可見牙槽窩內無血凝塊,牙槽骨壁表面有灰白色假膜掩蓋,牙槽窩內有腐敗壞死組織,有明顯臭味,骨壁有明顯觸痛,牙齦可見紅腫,局部淋巴結可有

19、腫大、疼痛,偶有發(fā)生張口受限、低熱、疲乏等全身表現(xiàn)；3 治療干槽癥主要原就為完全清創(chuàng)、隔離外界刺激和促進肉芽組織生長；治療方法： 用 3%過氧化氫棉球擦拭, 去除腐敗物質, 知道牙槽窩清潔, 棉球潔凈無臭味； 大塊壞死物時用用刮匙；用生理鹽水沖洗；將碘仿紗條卡加丁香油或 2%丁卡因填入拔牙創(chuàng),先將紗條的一端塞入牙槽窩底部,在一次折疊嚴密填滿牙槽窩,松緊適度,紗條末端塞入深部防止松脫,亦可縫合兩側牙齦；次日無明顯疼痛可不換藥；槽窩 12個月長滿結締組織；10 天后去除碘條,牙槽窩內層有肉芽組織掩蓋；牙Implant 種植體 ：牙種植體指為了支持義齒修復的上部結構,用外科手段在上頜或下頜頜骨內 植

20、入人工材料設計的裝置；按植入部位分為骨內種植體、骨膜下種植體、牙內骨內種植體及粘 膜內種植體；種植體依據(jù)部位分類：骨內種植體、骨膜下種植體、骨內牙內種植體、黏膜內種植體、穿下頜種植體,下頜支支架種植體；骨結合 osseointergration：光鏡下骨組織與活骨種植體直接接觸,期間沒有骨以外的組織,形成了功能和結構上的直接聯(lián)系；種植體在骨內組織反應 第一階段：種植體被血塊包繞,隨之生物高分子吸附,形成適應層,骨髓細胞散在其外側；其次階段：至術后一月,由于切削的骨損耗或者骨過分壓力使骨部分吸取,此期是組織破壞和修復同時發(fā)生的時期；吞噬細胞吞噬適應層,骨髓內細胞集合在種植體表面形成種植體- 細胞

21、間有機的結合；第三階段：到植入三個月后,種植體四周開頭有膠原纖維形成,完成骨結合；齦界面： 牙齦軟組織與種植體接觸形成的界面；,以后形成纖維網狀結構,逐步生物學寬度： 附著在自然牙或種植體四周牙槽骨上結締組織與上皮組織的長度總和；種植體與骨組織間的界面種類 一、纖維 - 骨性結合：種植體與骨組織之間存在著一層非礦化的纖維結締組織（假性牙周膜）二、骨結合：正常愈合,在光鏡下埋植在活骨的種植體與骨組織直接接觸,其間不存在骨以外 如結締組織等組織；骨結合式種植體：負載咬合力的種植體的表面與有活力的骨組織之間不間 隔以任何組織；口腔種植術的治療程序 對適合作種植牙的病人,先經種植體?？崎T診檢查診斷,簽

22、署手術知情同意書；通過先后兩次 手術植入牙種植體及其上部結構,最終完成種植義齒修復；1. 第一期手術 種植體固位釘植入缺牙部位的牙槽骨內；術后 7-10 天拆線,待創(chuàng)口完全愈合后,原先的活動義齒基托組織面經調整緩沖后,可連續(xù)佩戴；2. 其次期手術 一期手術后 3-4 個月（上頜 4 個月,下頜 3 個月）種植體完成骨結合后,即可安裝與齦結合的愈合基樁；其次期手術后14-30 天即可取模,制作種植橋架及義齒；3. 復診 種植義齒修復后,第一年每隔 3 個月復查一次,以后每年至少復查 2 次；影響種植體骨結合的因素：1 手術創(chuàng)傷 2 患者自身條件差 3 種植體生物相容性差 4形狀設計不合理 5應力

23、分布不勻稱 6早 期過度負載種植手術的適應癥 1、上下頜部分或個別缺牙,鄰牙健康不愿做基牙者 2、磨牙缺失或游離端缺牙的修復 3、全口缺牙,特別是下頜骨牙槽嚴峻萎縮者,由于牙槽突形狀轉變,傳統(tǒng)義齒修復固位不良者 4、活動義齒固位差、無功能、黏膜不能耐受者 5、對義齒修復要求高、常規(guī)義齒無法滿意者 6、種植區(qū)有足夠高度寬度的健康骨質 7、口腔黏膜健康,有足夠寬度的齦附著 8、腫瘤或者外傷導致的單側或者雙側頜骨缺損,須功能修復者 9、耳鼻眼眶內軟組織及顱面缺損的頜面贗復體固位 種植手術的禁忌癥 1、全身狀況差或因嚴峻系統(tǒng)疾病不能耐受者 2、嚴峻糖尿病 3、口腔急慢性炎癥患者 4、口腔或頜骨內有良惡

24、性腫瘤 5、某些骨疾病,如骨質疏松、骨軟化、骨硬化 6、嚴峻習慣性磨牙 7、口腔衛(wèi)生差 8、精神疾患種植體植入原就：手術無創(chuàng)性、種植體表面無污染、 早期穩(wěn)固性、愈合無干擾性、受置區(qū)的要求（1.5,3,2,2,810）種植區(qū)骨量不足的處理：引導骨再生膜技術、上頜竇提升法、下牙槽神經解剖移位、牽張成骨；種植手術并發(fā)癥：1 創(chuàng)口裂開 2 出血 3 下唇麻木 4 竇腔黏膜交通 5 感染 6 牙齦炎 7 牙齦增生 8 進行性邊緣骨吸取 9 種植體創(chuàng)傷 10 種植體機械折斷種植義齒勝利標準：1978 年美國國立健康討論會 NIH 召開的研討會提出口腔種植勝利的評判標準：1. 種植體在任何方向上的動度小于

25、lmm；2.X 線片上所顯示的種植體四周射線透射區(qū),無明確的勝利評判標準；3. 垂直方向的骨吸取不超過種植體的 l 3；4. 答應有可治愈的牙齦炎；無癥狀,無感染,無鄰牙損耗,無感覺反常及麻木,無下頜管、上 頜竇及鼻底組織的損耗；5.5 年勝利應達到 75；1986 年瑞典 Albrektsson 1. 種植體無動度；和 Zarb 等提出的口腔種植勝利評判標準：2.X 線片顯示種植體四周無透射區(qū)；3. 種植體功能負載 1 年后,垂直方向骨吸取小于 0.2mm/年；4. 種植體無連續(xù)性或不行逆的癥狀,如疼痛、感染、麻木、壞死、感覺反常及下頜管損耗；5. 達上述要求者, 5 年勝利率 85以上；

26、10 年勝利率 80以上為最低標準；1995 年中華口腔醫(yī)學雜志社在珠海召開的種植義齒研討會上提出的標準：1、功能好；2、無麻木、疼痛等不適；3、自我感覺良好；4、放射學檢查,種植體四周骨界面無透影區(qū),橫行骨吸取不超過 5、牙齦炎可掌握；1/3 ,種植體不松動；6、無與種植體相關的感染；7、對鄰牙支持組織無損害；8、美觀；9、咀嚼效率達 70%以上；10、符合上述標準,五年勝利率達到85%以上,十年勝利率要達到80%以上；第六章 口腔頜面部感染 1、infection 感染 是指各種生物性因子在宿主體內繁衍與侵襲,在生物因子與宿主相互作用 下,導致機體產生以防備為主的一系列全身和局部組織的疾患

27、 2、口腔頜面部感染特點 1 口腔頜面部特別的解剖結構與環(huán)境有利于細菌的滋生繁衍,當機體抗擊力下降時,易于發(fā)生 感染；2 牙的存在并發(fā)生牙體及牙四周組織的炎癥,易形成特有的牙源性感染；3 口腔頜面部潛在筋膜間隙內含有疏松結締組織,感染可循此途徑擴散和擴散；4 ,頜面部血液和淋巴循環(huán)豐富； “ 危急三角” 靜脈瓣膜少或缺如,受壓時簡單導致血液逆流,導致顱內感染,順相應淋巴引流途徑擴散而發(fā)生區(qū)域性淋巴結炎 利于炎癥的局限和消退 5 口腔頜面部為暴露部位,易受損耗而繼發(fā)感染 3、膿腫切開引流的指征. 反之,血循與淋巴循環(huán)豐富有1 局部疼痛加重,呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯,皮膚表面緊急、發(fā)紅、光亮；觸

28、診時有壓痛 點、波動感、凹陷性水腫；深部膿腫穿刺有膿液2 經抗生素掌握感染無效,伴明顯全身中毒癥狀 3 兒童頜周蜂窩織炎,累及多間隙,顯現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難 4 結核性淋巴結炎,寒性膿腫4、切開引流的要求 1）切口應在膿腫低位,使引流道短、通暢、簡單維護；2）切口應盡力挑選在愈合后瘢痕隱藏的位置,切口長度以能保證引流通暢為準就；應首選口內引流；顏面切口應順皮紋切開,勿損耗重要解剖結構：面神經、血管和唾液腺導管等；3）切開至粘膜下或皮下即可,按膿腫位置用血管鉗直達膿腔后,再鈍分別擴大引流口；防止在 不同組織層次中形成多處腔隙或通道,以削減感染擴散,保證引流通暢；4）操作輕柔；顏面“ 危急三角區(qū)”

29、 的膿腫切開后,嚴禁擠壓,以防感染向顱內擴散；5）引流的建立 切開引流目的：使膿液或腐敗壞死物快速排出體外；以達消炎解毒的目的；解除局部疼痛、腫脹及張力；以防發(fā)生窒息（如舌根部、口底間隙膿腫）頜周間隙膿腫引流,以免并發(fā)邊緣性骨髓炎；預防感染向顱內和胸腔擴散或侵入血液循環(huán)發(fā)生海綿竇血栓、腦膿腫、縱隔炎、敗血癥等 嚴峻并發(fā)癥；5、pericoronitis 智牙冠周炎是指智齒 第三磨牙 萌出不全或阻生時,牙冠四周軟組織發(fā)生的炎癥；臨床上以下頜智齒冠周炎多見 6、急性智牙冠周炎臨床表現(xiàn)與治療 局部：初期,病人自覺患側磨牙后區(qū)腫脹不適,咀嚼、吞咽時加重；病情連續(xù)進展,局部呈自 發(fā)性跳痛或沿耳顳神經分布

30、區(qū)產生放射性痛；如炎癥侵及咀嚼肌時,可引起不同程度的張口受 限 全身：不同程度的畏寒、發(fā)熱、全身不適、中性粒細胞上升等治療原就：急性期消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流,增強全身抗擊力慢性期盡早拔出措施：局部沖洗；挑選抗菌藥物及全身支持療法；切開引流術；冠周齦瓣切除術；下頜智齒拔 除術 7、智牙冠周炎擴散 1）向外：向磨牙后區(qū)擴散,形成骨膜下膿腫,向外穿破,在咬肌與頰肌后緣間的薄弱處發(fā)生皮 下膿腫,穿破皮膚后形成經久不愈的臉蛋瘺；2）向前：沿下頜骨外斜線向前,在下頜第一磨牙頰側粘膜轉折處形成膿腫或破潰成簍 3）向后：炎癥沿下頜支外側或內側向后擴散,可分別引起咬肌間隙、翼下頜間隙感染,亦可導 致頰間隙、下頜下

31、間隙、口底間隙、咽旁間隙的感染或扁桃體四周膿腫的發(fā)生 8、中心性頜骨骨髓炎和邊緣性頜骨骨髓炎比較（患側下唇麻木）鑒別中心性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎感染來源以齲病、牙周膜炎、根尖感以下頜智齒冠周炎為主染為主感染途徑先破壞骨髓,后破壞骨皮質；先形成骨膜下膿腫或蜂及累及再形成骨膜下膿腫或蜂窩窩織炎；病變可累及骨松質與骨皮質織炎；主要破壞密質骨,很少破壞松質骨臨床表現(xiàn)可以是局限的,但以彌散型多為局限型,彌散型較少較多牙及牙周骨髓炎累及牙松動,牙及牙周組織無明顯的炎癥 牙周有明顯的炎癥病變部位多在下頜體,也可波及下頜支多在下頜角及下頜支,很少波及下頜 體慢性期 X 線病變明顯,可有大塊死骨形成,系皮質

32、骨脫鈣或骨質增生硬化,四周骨質分界清晰或伴有 骨質或有小塊死骨, 與四周病理性骨折 無明顯分界 中心性頜骨骨髓炎易發(fā)生在下頜骨緣由：由于上頜骨骨質疏松,骨板薄,血管豐富,側支循環(huán)多,膿液簡單穿破骨壁向口腔引流,因而 炎癥逐步消退,不易在上頜骨內彌散擴散；下頜骨的牙槽膿腫,由于骨質致密,骨板厚,膿液 不易穿破得到引流,因此炎癥易在骨松質和骨髓腔內擴散,常通過下牙槽神經管波及整個下頜 體,進展成急性彌散型骨髓炎；慢性頜骨骨髓炎的臨床特點：1）口腔內及頜面部皮膚形成多處瘺孔2）瘺孔長期排膿,有時瘺孔排除死骨片3）可發(fā)生病理性骨折,顯現(xiàn)咬合錯亂和面部畸形4）治療不當, 久治不愈,易造成人體慢性消耗與中

33、毒、 消瘦、貧血； 5）膿液進入消化道有時引起明顯的胃腸道癥狀；死骨摘除及病灶清除術【手術指征】 1 經藥物治療、拔牙及切開引流后,仍有經久不愈的瘺管,長期流膿；或者從瘺管 探得骨面粗糙,甚至活動死骨；或雖無瘺管但是炎癥仍舊反復發(fā)作這；2、X 線發(fā)覺頜骨骨質破 壞者； 3、全身條件能耐受；【手術時間】 1、慢性中心型頜骨骨髓炎病變局限者,2、慢性邊緣性一般 2-4 周；新生兒頜骨骨髓炎死骨分別時間 3-4 周,病變廣泛者 5-6 周；【臨床表現(xiàn)】突然發(fā)病,全身高熱、寒戰(zhàn)、脈快,哭啼、煩躁擔心,甚至嘔吐；重者昏睡、意 識不清及休克；白細胞計數(shù)上升,中性粒細胞增加；面部眶下內眥皮膚紅腫,眼瞼腫脹瞼

34、裂狹 窄完全閉合,結膜外翻或眼球突出,上頜牙齦硬腭黏膜紅腫；【治療】第一應用大量抗生素,留意全身變化對癥治療,一旦形成膿腫,及早切開引流；放射性頜骨壞死（骨髓炎）Radioactive osteomyelitis of jaws 因鼻咽癌或口腔頜面部腫瘤進行大劑量放射治療后,引發(fā)放射性頜骨壞死,繼發(fā)感染而形成骨 髓炎；【病因】血管栓塞學說、三低學說、綜合因素【臨床表現(xiàn)】發(fā)張緩慢,數(shù)月數(shù)年內顯現(xiàn)癥狀；初期呈針刺樣劇痛,牙槽骨外露成黑色,長期 溢膿,經久不愈【治療】全身治療：抗菌藥物,鎮(zhèn)痛劑,加強養(yǎng)分,輸血高壓氧；局部治療：死骨分別前,過 氧化氫沖洗,分別后骨鉗分次咬除；或者擴大范疇行死骨切除術；

35、【預防】 以預防為主,放療前完全治療口內病灶牙,去除金屬充填物,排除感染源；放射時注意把握適應證、劑量和防護；放療后 放射性骨壞死的預防35 年內防止拔牙和其他損耗；依據(jù)腫瘤對射線敏銳度及放療在綜合治療中的位置,確定挑選指征；在放射源、放射方式、分 次照耀方案以及劑量挑選等方面全面支配治療方案；1. 放射前預備：常規(guī)牙周潔治,留意口腔衛(wèi)生；處理可能引起感染的病灶牙；取出口內已有的 金屬義齒,暫停佩戴活動義齒；2. 放療過程中：口內發(fā)生潰瘍時局部涂抗生素軟膏并加強口腔護理,治療早期發(fā)生的感染；局 部應用氟化物預防放射后繼發(fā)齲；應用屏障物隔離愛護非照耀區(qū)；3. 放療后：發(fā)生牙源性炎癥必需進行手術或

36、拔牙時,應盡量削減手術損耗；術前、術后均應使 用有效地抗生素以防止繼發(fā)感染；4. 采納精確的固位、定位、立體定向和三維運算的方法使腫瘤得到更精確的照耀,躲開或削減 對正常組織的損耗；9、癤和癰 單一毛囊及其附件的急性化膿性炎癥,稱為癤；相鄰多個毛囊及其附件同時發(fā)生的 化膿性炎癥,稱為癰 10、間隙感染切開要點：1、眶下間隙：在口內上頜尖牙區(qū)的前庭溝底部作橫切口,深達骨面,向尖牙凹骨面分別,以 達引流；咬肌間隙感染的臨床特點及其治療方案：【感染來源】牙源性感染 下頜第三磨牙冠周炎,下磨牙根尖周炎,牙槽膿腫等 ；【臨床表現(xiàn)】下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹變硬、壓痛和嚴峻張口受限；局部疼痛,凹陷性

37、水腫,但無波動感；【擴散與擴散途徑】下頜升支邊緣性骨髓炎；頰間隙感染；染；（上）腮腺膿腫；（后）（前）翼頜、顳下、顳間隙感【治療要點】全身抗感染,膿腫成熟后就行切開引流術,術中探查骨面；【切開引流部位】口內途徑：由翼下頜皺襞稍外側切開,因此臨床少用；口外途徑：下頜角下緣下 12cm,長 57cm,弧形切口；3、頜下間隙：在下頜骨下緣約 2cm處,作與下頜下緣平行切口切開皮膚、皮下組織及頸闊肌后,以血管鉗分別引流；留意防止損耗面神經下頜緣支；口底蜂窩織炎 / 口底多間隙感染 Cellulitis of the floor of the mouth /Ludwig s angina ：口底各間隙相

38、互連通,一個間隙感染很簡單向各間隙擴散引起廣泛的蜂窩織炎；口底多間隙感染一般指雙側下頜下、舌下及頦下間隙同時受累；其感染可能是金黃色葡萄球菌為主的化膿性口底蜂窩織炎；也可能是厭氧菌或腐敗壞死性細菌為主引起的腐敗壞死性口底蜂窩織炎,后者又稱為路德維希咽峽炎；【臨床特點】1、化膿性蜂窩織炎：初期腫脹多在一側頜下或舌下間隙,如炎癥連續(xù)擴散至整個口底間隙 時,雙側頜下舌下及頦部均有充滿性腫脹；2、腐敗壞死性口底蜂窩織炎：軟組織的廣泛副性水腫,頜周有自發(fā)性劇痛,皮膚表面粗糙而紅 腫堅硬；有液體積聚而有波動感,皮下有氣體而有捻發(fā)音；切開后無明顯出血；重者前牙開合,舌體抬高,以至引起“ 三凹” 征,此時有窒

39、息的危急；切口一般從一側頜下到對側頜下,必要時可作頦部幫助切口,逐層切開,切斷部分口底肌肉 打通膿腔,放置引流；口底腐敗性蜂窩織炎仍可以用放氧劑如 135 過氧化氫液或 1：5000 高錳酸鉀液沖洗及濕敷創(chuàng)面；如有嚴峻的呼吸困難,應準時作氣管切開以保證呼吸通暢；（衣 領型、倒 T 型）5、翼下頜間隙：口內切口下頜支前緣稍內側,翼下頜皺襞稍外側,縱行切開 鈍性分別,沿下頜支內側進入2-3cm,血管鉗口外切口：與咬肌間隙切口相像 6、舌下間隙：下頜體平行切開粘膜；易于由下頜舌骨肌后緣借下頜下腺體進入下頜下間隙 7、咽旁間隙：牙源性,哦扁桃體炎和相鄰間隙感染擴散,繼發(fā)腮腺炎,顯現(xiàn)聲嘶,呼吸進食 困難

40、,穿刺確診；口內切開：翼下頜皺襞稍內側,縱行切開粘膜層,血管鉗順翼內肌內側鈍 性分別進入膿腔；不宜過深,損耗神經血管 8、頦下間隙：來自淋巴結炎癥；在刻下腫脹最突出處作橫行皮膚切口 第七章口腔頜面部損耗 多處傷：在該部位的多個損耗,如多個軟組織創(chuàng)口、下頜骨兩處以上骨折 多發(fā)傷：除口腔頜面部損耗以外,仍存在顱腦損耗、胸腹傷或四肢上等；復合傷：兩種以上的緣由致傷 口腔頜面部損耗的特點：1、口腔頜面部血循環(huán)豐富在創(chuàng)傷時的利弊；出血多易形成血腫；組織水腫反應快而重；口底損 傷時可影響呼吸道暢通,甚至引起窒息；另一方面,組織抗感染才能與再生修復才能較強,創(chuàng) 口易于愈合；2、牙在損耗時的利與弊；簡單造成二

41、次彈片傷,并講牙附著的細菌帶入；頜骨骨折線上齲壞牙 可導致骨端感染,影響骨折愈合；牙列的移位或咬合關系的錯亂是診斷頜骨骨折的重要體征之 一,復原正常的咬合關系是治療頜骨骨折的重要指標；3、易并發(fā)顱腦損耗4、有時伴有頸部傷 5、易發(fā)生窒息可能在晚期形成頸動脈瘤、假性動脈瘤和動、靜脈瘺6、影響進食和口腔衛(wèi)生 7、易發(fā)生感染 清創(chuàng)處理時應盡早關閉與這些竇腔相同的創(chuàng)口,以削減感染的機會；8、可伴有其他解剖結構的損耗 9、面部畸形急救 防止窒息 窒息（ asphyxia ）可分為堵塞性窒息和吸入性窒息 堵塞性窒息（ obstructive asphyxia）1、異物堵塞咽喉部 2 、組織移位 3 、腫脹

42、與血腫 吸入性窒息（ inspiratory asphyxia）前驅癥狀為：傷員煩躁擔心、出汗、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動和呼吸困難嚴峻時顯現(xiàn)三凹（ 鎖骨上窩、胸骨上窩與肋間隙 散大等危象；急救處理 堵塞性窒息： 1、準時清除口、鼻腔和咽喉部異物 塊 4 、插入通氣導管保持呼吸道暢通）隨之發(fā)生脈搏減弱、加快、血壓下降和瞳孔 2 、將后墜的舌牽出 3 、懸吊下墜的上頜骨骨吸入性窒息：立刻行快速氣管切開術,通過氣管導管,充分吸出進入下呼吸道的血液、分泌物和其他異物,解除窒息；止血 一、壓迫止血（ 1、指壓止血法 2 、包扎止血法 3 、填塞止血法）二、接扎止血（口腔頜面部較嚴峻的出血和局部不能妥當止血時,

43、可考慮結扎頸外動脈）抗休克 主要為 創(chuàng)傷性休克 和失血性休克三、藥物止血早期表現(xiàn)為：輕度煩躁、口渴、呼吸淺快、心率加快、皮膚慘白；創(chuàng)傷性休克的處理原就為寂靜、鎮(zhèn)痛、止血和補液 失血性休克以補充有效血容量,完全排除出血緣由 伴發(fā)顱腦損耗 頜面部損耗最常見并發(fā)癥為顱腦損耗（40%）頜面?zhèn)０橛斜强谆蛲舛滥X脊液漏出,這說明顱前窩底或顱中窩底有骨折,處理原就是禁止 作外耳道或鼻腔的填塞與沖洗,以免引起顱內感染；禁用嗎啡；防止感染 盡早清創(chuàng)；注射破傷風抗毒素預防破傷風口腔頜面部軟組織損耗 一、擦傷 治療主要是清洗創(chuàng)面,去除附著的異物,防止感染；二、挫傷 主要特點是局部皮膚變色、腫脹和疼痛；治療為止血、

44、止痛、預防感染、促進血腫吸取和復原 功能；早期用冷敷,兩天后用熱敷；如有感染就切開引流；三、刺、割傷 易發(fā)生休克,應準時清創(chuàng),將組織復位縫合 四、撕裂或撕脫傷 五、咬傷清創(chuàng)術：用外科手術的方法清除開放傷口內的異物,切除壞死；清創(chuàng)術是預防創(chuàng)口感染和促進組織愈合的基本方法； 一般原就是傷后越早進行越好,總的原就是 清創(chuàng)術步驟： 1、沖洗創(chuàng)口 2 、清理創(chuàng)口 3 、縫合6-8 小時內進行；口腔頜面部各類軟組織損耗的處理特點 一、舌損耗（ 1、舌組織有損耗時,縫合創(chuàng)口應盡量保持舌的長度； 2 、如舌的側面與鄰近牙齦 或舌腹與口底粘膜都有創(chuàng)面時,應分別縫合各自的創(chuàng)口； 3 、舌組織較脆,活動度大,損耗后

45、 腫脹明顯,縫合處易于撕裂,故應用較粗的絲線；進針距創(chuàng)緣要大（5mm）,深度要深； 2 、口腔 二、頰部貫穿傷（ 1、無組織缺損或缺損較少者,可將口底粘膜、肌和皮膚分層縫合；黏膜無缺損或缺損較少而皮膚缺損較大者,應嚴密縫合口腔創(chuàng)口,隔絕與口腔相通； 3 、較大 的臉蛋部全層洞穿型缺損,可直接將創(chuàng)緣的口腔黏膜與皮膚相對縫合,毀滅創(chuàng)面；）三、腭損耗 有組織缺損或與鼻腔、上頜竇相通者,可在鄰近轉移粘骨膜瓣,封閉瘺口和缺損；四、唇、舌、耳、鼻及眼瞼斷裂傷 五、腮腺、腮腺導管損耗 六、面神經損耗牙和牙槽突損耗 牙損耗可分為牙挫傷、牙脫位及牙折三類牙槽突骨折： 癥狀： 1、常伴有唇和牙齦組織的撕裂、腫脹、

46、牙松動、牙折或牙脫落；2、可見鄰近數(shù)牙及骨折片隨之移動；3、骨折片可移位而引起咬合錯亂；治療：牙弓夾板和正畸托槽的放置均應跨過骨折線至少 頜骨骨折3 個牙位 ,安放四周,才能固定牢靠；上頜骨三個支柱： 鼻上頜支柱、顴上頜支柱、翼上頜支柱 下頜骨占面下 1/3 及兩側面中 1/3 的一部分；正中聯(lián)合部、頦孔區(qū)、下頜角及髁突頸部均屬于薄弱區(qū)；此外仍可發(fā)生冠突和下頜支骨折 ；頜骨骨折的臨床表現(xiàn)：出血、腫脹、疼痛、骨折移位、感覺反常、功能障礙 一、下頜骨骨折 1、骨折端移位 因素：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折線方向和傾斜度、骨折端是否有 牙以及附著肌肉的牽拉作用等；正中聯(lián)合部骨折：單發(fā)的無明顯移

47、位；如為兩側雙發(fā)骨折,可因降合肌群的作用向后下方退縮；頦孔區(qū)骨折 下頜角骨折 髁突骨折 2、咬合錯亂 3、骨折段反常動度 4、下唇麻木 5、張口受限 6、牙齦撕裂 二、上頜骨骨折 上頜骨骨折線：Le Fort I 上頜翼突；型：即牙槽突基部水平骨折,骨折線經梨狀孔水平、牙槽突上方兩側水平,延長到Le Fort II 型： 即上頜中心錐形骨折,骨折線從鼻額縫向兩側橫過鼻梁、眶內側壁、眶底和顴 上頜縫,繞上頜骨外側壁向后至翼突；Le Fort III 型： 即高位水平骨折,骨折線經鼻額縫,橫跨鼻梁、眼眶,再經顴額縫向后下至 翼突,形成顱面分別,致面中部拉長或者凹陷；2、骨折段移位（骨折段多隨撞擊力

48、的方向而發(fā)生移位,或因其重力而下垂,一般常顯現(xiàn)向后下 方向移位）3、咬合關系錯亂 4、眶及眶周變化（眼鏡癥狀：眶周瘀斑,上、下瞼及球結膜下出血,有眼球移位顯現(xiàn)復視）5、顱腦損耗 頜骨骨折的診斷 明白傷員受傷的緣由、部位及傷后的臨床表現(xiàn),重點明白創(chuàng)傷力的方向和作用的部位 視診：觀看有無“ 盤形面”、“ 馬面” ；觸診：明確骨折部位X線平片（下頜骨全口曲面斷層片面中部 華氏位、顴弓切線位必要時加顱底位檢查顱底）頜骨骨折的治療原就 1 治療時機 2 正確的骨折復位和穩(wěn)固牢靠的固定 3 功能與形狀兼顧 4 合并軟組織的處理 5 骨折線上牙的處理 6 局部治療與全身治療相結合 頜骨骨折的復位方法 頜骨骨

49、折復位的標準：復原傷員原有的咬合關系 1、手法復位：新奇的移位不大的線性骨折 2、牽引復位（1、頜間牽引 下頜骨 4-6 周,上頜骨 3-4 周 2 、顱頜牽引 主要用于上頜骨骨折 3、手術切開復位：用于有 開放性創(chuàng)口的骨折 、閉合性頜骨復雜骨折 或已有錯位愈合的陳舊性骨折（頜骨骨折的手術入口：冠狀切口入路、瞼緣下切口、耳屏前切口、下頜下切口、局部小切口、口內前庭溝切口）固定方法： 1、單頜固定 2 、頜間固定 3 、頑強內固定 RIF 頑強內固定 適應癥：1、多發(fā)性或粉碎性上、下頜骨骨折 2、全面部骨折 3、有骨缺損骨折 4、大的開放性骨折5、明顯移位的上、下頜骨骨折 6、無牙頜及牙槽突萎縮

50、的下頜骨骨折 7、感染的下頜骨骨折 術后大大削減頜間固定的時間,為頜骨骨折治療的首選；材料種類：純鈦生物相容性優(yōu)良,耐腐蝕性；可吸取高分子材料適用于兒童骨折 形式：加壓板、皮質骨螺釘、小鈦板和微型鈦板、重建接骨板、高分子可吸取接骨板 髁突骨折的治療 多采納保守治療,即在手法復位并回復咬合關系后行頜間固定；有輕度開合者,可在患側磨牙 區(qū)墊上 2-3mm厚的橡皮墊, 用頜間彈性牽引復位固定； 回復咬合關系后撤掉橡皮墊, 連續(xù)固定 3 周；保守治療應重視早期開口訓練,防止關節(jié)內、外纖維增生,導致關節(jié)強直；手術適應癥 ：髁突明顯向內下移位,成角畸形大于45 、下頜支高度明顯變短5mm,閉合復位不能獲得

51、良好咬合關系、髁突骨折片向顱中窩移位、髁突向外移位并突破關節(jié)囊；高位髁突或囊內骨折可采納耳屏前切口入路；無牙合及兒童頜骨骨折的治療 下頜骨往往比較纖細,老年人骨質硬化且常常伴有骨質疏松,更易發(fā)生骨折,也不簡單愈合；對于閉合性及移位不大的骨折,可實行保守治療,利用原有的義齒復原咬合關系；移位較大或 不穩(wěn)固的骨折,考慮切開復位頑強內固定；無牙合骨折要求復原合位即可,可義齒修復；兒童骨折移位一般不大,多采納保守治療,羅定最好選用單皮質釘；顴骨及顴弓骨折 顴骨的顳突與顳骨的顳突連接構成顳弓,較細窄,可單獨發(fā)生骨折,也可與顳骨同時骨折分類：顴骨骨折、顴弓骨折（雙線型和三線型骨折）、顴骨顴弓聯(lián)合骨折及顴、

52、上頜骨骨折解剖移位角度分型：顴骨無移位骨折；單純顴弓骨折；顴骨體骨折向后內下移位不伴轉 位；向內轉位的顴骨體骨折；向外轉位的顴骨體骨折；顴骨體粉碎性骨折；臨床表現(xiàn) 1、 顴面部塌陷畸形多取決于外力作用的方向,多為內陷移動；傷后早期,可見顴面部塌陷,兩側不對稱；2、 張口受限 骨折塊發(fā)生內陷,壓迫了顳肌和咬肌,阻礙運動 3、 復視 眼球移位、外展肌滲血和局部水腫嵌入骨折線中,限制眼球運動 4、 神經癥狀 眶下神經可損耗,顯現(xiàn)麻木感,可發(fā)生眼瞼閉合不全 5、 瘀斑 眶周皮下、眼瞼和結膜下顯現(xiàn)出血性瘀斑；診斷：視 留意兩側瞳孔是否在同一水平線上觸 骨折局部可有壓痛、塌陷移位,顳額縫、顴上頜縫及眶下緣

53、可觸及有臺階感；自口內沿前庭溝向上方觸診,可檢查顴骨與上頜骨、冠突之間 的間隙是否變??；治療：僅有輕度移位,畸形不明顯,無張口受限、復視及神經受壓等功能障礙者,可作保守治 療；手術適應癥：面部塌陷畸形、張口受限、復視,明顯畸形；全面部骨折 全面部骨折主要指面中 1/3 與面下 1/3 骨骼同時發(fā)生的骨折臨床表現(xiàn) 1 、多伴有全身重要臟器傷 2 、面部嚴峻扭曲變形 3 、咬合關系紊亂 4 、功能障礙 治療 1 、手術時機 今早進行骨折復位固定,手術可在傷后 2-3 周內進行 2 、手術原就 復原傷 員正常的咬合關系 3 、骨折復位的次序 自下而上或自上而下,由外向內的原就 4 、手術入口骨折的愈

54、合 一、二期骨愈合 傳統(tǒng)的骨折愈合形式,通常在骨折實行非穩(wěn)固性固定時顯現(xiàn)；1、血腫形成 4-8h 2 、血腫機化 24-72h 3 、骨痂形成 1-2w 血塊被纖維血管組織替代,再沉積 膠原纖維和鈣鹽 4 、骨痂改建 6-8 周 骨性愈合： X線上骨痂與皮質骨的界限消逝,看不到骨折線 二、骨折的一期愈合 頑強內固定特別是加壓內固定,可達到直接愈合即一期愈合；骨折的修復 僅限于骨內,而不需要外骨痂參加,也不需要四周軟組織參加；當骨折間隙很小時,快速形成 編織骨充填間隙,稱為間隙愈合；一期愈合速度比二期愈合快,特點是X 線沒有外骨痂形成, 6 周時骨折線基本消逝；三、牽張成骨的愈合DO：在本質仍屬

55、于骨損耗愈合的范疇；可存在膜內成骨 和軟骨成骨 兩種形式,是一個連續(xù)緩慢的牽拉過程中實現(xiàn)的；牽引的速度和頻率、牽引器的穩(wěn)固性以及軟組織的 血供和損耗程度影響骨的生成質量；第八章口腔頜面部腫瘤 腫瘤 tumor 是人體組織細胞由于內在和外界致病因素長時間的作用,使細胞的遺傳物質 DNA產 生突變,導致細胞的生長和分裂失去掌握而發(fā)生反常增生和功能失調所造成的一種疾病 頭頸部癌瘤分為七大解剖部位：唇、口腔、上頜竇、咽、唾液腺、喉、甲狀腺 流行病學一、發(fā)病率和患病率惡性 上皮組織多見、腺源性上皮癌二、構成比三、性別和年齡男性, 40-60 高峰四、組織來源 良性 牙源性和上皮組織、間葉組織及未分化癌、

56、肉瘤少見,腺樣囊性癌 五、好發(fā)部位 地區(qū)、氣候、種族、生活習慣 口腔頜面部腫瘤的臨床表現(xiàn) 臨界瘤 有的腫瘤病程雖長,但有局部浸潤性,生物學行為介于良性和惡性之間；如唾液腺多形 性腺瘤和成釉細胞瘤；良性腫瘤 一般無自覺癥狀,惡變或感染時疼痛；不發(fā)生淋巴轉移,危害較??；惡性腫瘤 癌初起局限于黏膜內或表層之中,稱原位癌 carcinoma in situ 口腔癌可表現(xiàn)為潰瘍 型、外生型（乳突狀型或疣狀型）及浸潤型；惡性腫瘤可損害面神造成面癱；感覺神 經受侵時,可引起疼痛,感覺遲鈍或消逝；波及骨組織時,可造成牙松動或病理性頜 骨骨折；腫瘤侵害翼腭窩、顳下頜關節(jié)、咬肌、翼內肌、顳肌等肌群時,可引起張口

57、困難 診斷 早期發(fā)覺,正確診斷是根治惡性腫瘤的關鍵；治療無瘤操作： 1、保證切除手術在正常組織內進行 2 、防止切破腫瘤,污染手術視野 3 、防止擠 壓瘤體,以免擴散 4 、應行整體切除不宜分塊挖出 5 、對腫瘤外露部分應以紗布覆 蓋、縫包 6 、表面有潰瘍者,可采納電灼或化學藥物處理,防止手術過程中污染種植 7 、縫合前應大量低滲鹽水及化學藥物作沖洗濕敷 8 、創(chuàng)口縫合時必需更換手套及器械 9 、為了防止腫瘤擴散,仍可采納電刀,可也于手術中及手術后應用靜脈或 區(qū)域性動脈注射化學藥物 10 、對可以腫瘤殘存組織或未能切除的腫瘤,可輔以電灼、冷凍、激光、局部注射抗腫瘤藥物或放射治療等；良、惡性腫

58、瘤的鑒別發(fā)病年齡良性腫瘤惡性腫瘤可發(fā)生與任何年齡癌多見于老年人肉瘤多見于青壯年生長速度一般慢一般快生長方式膨脹性生長浸潤性生長與四周組織的關有包膜侵害,破壞四周組織,界限不清系不侵害四周組織,界限清晰活動受限可移動癥狀一般無癥狀常有局部疼痛、麻木、頭痛、張口受限、面癱、出血等癥狀轉移無常對機體的影響一般對機體無影響,如生長對機體影響大, 常因快速進展, 轉移在要害部位或發(fā)生并發(fā)癥和侵及重要臟器及發(fā)生惡病質而死時,也可危及生命 亡組織學結構細胞分化良好,細胞形狀和細胞分化差,細胞形狀和結構呈異型結構與正常組織相像性,有反常核分裂口腔頜面部囊腫 1、軟組織囊腫 （黏液腺囊腫、皮脂腺囊腫、皮樣囊腫、

59、甲狀舌管囊腫及鰓裂囊腫）皮脂腺囊腫（ sebaceous cyst ）（粉瘤）：皮脂腺排泄管堵塞,皮脂腺囊狀上皮被逐步增多的內 容物膨脹而形成的潴留性囊腫；囊內為白色凝乳狀皮脂腺分泌物；臨床表現(xiàn)：囊壁與皮膚緊密粘連,中心可有一個小色素點；與表皮樣囊腫相鑒別；與四周組織邊界清晰,無壓痛,質地軟,可以活動,一般無自覺癥狀；繼發(fā)感染時可有疼痛、化膿；可能發(fā)生惡變皮脂腺癌；治療： 局麻下手術切除；切除包括與囊壁粘連的皮膚；并發(fā)感染時,切開排出膿液和豆腐渣樣 物質；皮樣或表皮樣囊腫 為胚胎發(fā)育時期遺留于組織中的上皮細胞進展而形成囊腫；表皮樣囊腫也可以由于損耗、手術使上皮細胞植入而形成；臨床表現(xiàn)： 皮樣囊

60、腫好發(fā)于口底、頦下；表皮樣囊腫好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側、耳下；囊腫與四周組織、皮膚或粘膜均無粘連,觸診時囊腫頑強而有彈性,似面團樣；一般無自覺癥狀；位置可位于口底肌之上、下；穿刺檢查可檢查出 乳白色豆腐渣樣分泌物；治療： 手術摘除；口底肌以上應在口底粘膜上作弧形切口；口底肌以下應在頦下部皮膚上作切 口；甲狀舌管囊腫 臨床表現(xiàn)： 多見于 1-10 歲兒童；發(fā)生于頸正中線；生長緩慢,有時候偏一側,周界清晰,與周 圍組織無粘連；位于舌骨以下的囊腫,舌骨體與囊腫之間可能捫得頑強的索條與舌骨體粘連,故可隨吞咽及伸舌等動作而移動；囊腫可以經過舌盲孔與口腔相通而繼發(fā)感染；囊腫感染自行 破潰,或誤診為膿腫行