內(nèi)科學(xué)冠心病心肌梗死

1、 心肌梗死 (myocardial infarction)第1頁學(xué)習(xí)內(nèi)容診療與判別診斷輔助檢驗(yàn)臨床表現(xiàn)病理病因與發(fā)病機(jī)制治療重點(diǎn)掌握內(nèi)容第2頁病例分析 男，58歲，8小時(shí)前無誘因出現(xiàn)胸骨后連續(xù)性壓榨性疼痛，活動時(shí)加重，伴有氣促、咳嗽、大汗淋漓，不能平臥，嘔吐2次。既往有心前區(qū)疼痛史3年。查體：T：36.7，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半臥位，神清，呼吸音稍弱，肺底聞及細(xì)濕啰音及少許哮鳴音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm，HR：106次/分，律齊，心音低鈍，二尖瓣區(qū)可聞及3/6級吹風(fēng)樣雜音，向心前區(qū)傳導(dǎo)。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。第3頁

2、病例分析1. 寫出最可能診療，并列出判別診療2. 為明確診療應(yīng)深入進(jìn)行哪些檢驗(yàn)3. 治療方法。第4頁定義心肌缺血性壞死在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈急性閉塞造成血流中止，對應(yīng)心肌因嚴(yán)重而持久缺血（20分鐘以上）造成心肌局部壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后猛烈疼痛、發(fā)燒、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)識物增高及心電圖進(jìn)行性改變。第5頁冠心病死亡人口：中國列世界第二印度、中國和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多3個(gè)國家WHO心血管疾病調(diào)查匯報(bào)第6頁流行病學(xué) 發(fā)病率九十年代初發(fā)病率為千分之0.6，當(dāng)前呈快速增加趨勢，發(fā)病年紀(jì)年輕化，四十歲后隨年紀(jì)增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于農(nóng)村。第7

3、頁住院死亡率建立CCU前為30%.建立CCU后惡性心率失常得到控制，降致15%.用受體阻滯劑后為12%.溶栓治療降至8%急診PTCA 降至5%以下國內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍在12%左右。第8頁主要死亡原因第9頁病因與發(fā)病機(jī)制第10頁發(fā) 病 機(jī) 制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣所致）造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)還未充分建立，一旦血供深入急劇降低或中止，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20分鐘以上，即可發(fā)生心肌梗死第11頁第12頁第13頁 病理正常冠狀動脈1第14頁 病理正常冠狀動脈2第15頁病理主要形成纖維蛋白為主紅色血栓，造成管腔完全閉塞第16頁 病理重度冠

4、狀動脈粥樣硬化第17頁 病理冠狀動脈斑塊內(nèi)出血第18頁 病理廣泛前壁梗死第19頁 病理心肌病理改變2030分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死12小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死12周后開始溶解吸收，逐步纖維化68周形成疤痕而愈合陳舊性心梗全層壞死透壁性心梗Q波梗死 1/2全層心內(nèi)膜下心梗非Q波 壞死心壁向外膨出室壁瘤第20頁常見誘因循環(huán)血容量驟降，冠脈血流量降低：休克、脫水、出血心肌氧耗量增加：勞累、激動、用力大便 血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成晨起6-12時(shí)交感神經(jīng)張力增高，易引發(fā)冠狀動脈痙攣第21頁臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時(shí)心悸、氣急

5、、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、連續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)原因不顯著。 第22頁癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭第23頁疼痛（1）胸痛：最主要癥狀。部位：常見于胸骨后、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部。急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（1）第24頁放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。臨床表現(xiàn)第25頁疼痛性質(zhì)和時(shí)間：常為壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較猛烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感，連續(xù)時(shí)間超出半小時(shí)，舌下含化硝酸甘油不能緩解。 但約25%病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其它嚴(yán)重疾病患

6、者。臨床表現(xiàn)第26頁急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（2、3）胃腸道癥狀：發(fā)病早期出現(xiàn)惡心，嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激相關(guān)，以下壁心肌梗塞多見，重癥可發(fā)生呃逆。全身癥狀：發(fā)燒：多在心梗后24-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍相關(guān)，體溫在38上下伴有白細(xì)胞增高及血沉增快第27頁以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對、短陣室速，常為心室顫動先兆。室顫是急性心肌梗死早期，尤其是入院前主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。 急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（4）心律失常第28頁成對室性早搏第29頁AMI合并陣發(fā)性室性心動過速第30頁陣發(fā)性室性心動過速第31頁室性心動

7、過速第32頁心室撲動與心室顫動第33頁急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（5）心力衰竭：主要為急性左心衰，表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，煩躁，咳嗽，發(fā)紺，嚴(yán)重可出現(xiàn)肺水腫，雙肺滿布濕羅音第34頁臨床表現(xiàn)（6）低血壓和休克：出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓，面色蒼白，皮膚濕冷，神志遲鈍，尿量降低要高度懷疑心源性休克，為心肌廣泛（40%）壞死，心排血量急劇下降所致。第35頁急性心肌梗塞并發(fā)癥（1）乳頭肌功效失調(diào)或斷裂二尖瓣乳頭肌斷裂多見于急性下壁心梗，可誘發(fā)急性左心衰，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期吹風(fēng)樣雜音第36頁急性心肌梗塞并發(fā)癥（2）心臟破裂多于發(fā)病一周內(nèi)出現(xiàn)，常見心室游離壁破裂和室間隔穿孔第37頁急性心肌梗塞并發(fā)癥（3）附壁血栓及

8、栓塞左心室壞死心肌易形成附壁血栓，血栓脫落可引發(fā)腦，脾，四肢等動脈栓塞第38頁急性心肌梗塞并發(fā)癥（4）心室壁瘤形成室壁瘤時(shí)，心電圖ST段連續(xù)抬高第39頁急性心肌梗塞并發(fā)癥（5）心肌梗塞后綜合征于心梗后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)燒，胸痛等癥狀，機(jī)制可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)過敏反應(yīng)。第40頁體征心濁音界可擴(kuò)大，心率增快或減慢，奔馬律心尖區(qū)粗糙收縮期雜音心律失常血壓下降肺部濕性啰音第41頁心電圖超聲心動圖試驗(yàn)室檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)第42頁Company Logo特征性改變心電圖動態(tài)性改變第43頁試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)心電圖 特征性改變第44頁ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū) 背向心肌壞死區(qū)

9、ST段顯著抬高呈弓背向上型寬而深Q波（病理性Q波），T波倒置 R波增高，ST段壓低和T波直立并增高第45頁無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置無病理性Q波，也無ST段改變，僅有T波倒置改變非ST段抬高AMI第46頁動態(tài)性改變在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可無異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱T波ST段抬高 AMI第47頁動態(tài)性改變數(shù)小時(shí)后，ST段顯著抬高，弓背向上，與直立T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，今后大多永久存在 ST段抬高 AMI第48頁動態(tài)性改變假如急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高

10、ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐步回到基線水平，T波逐步平坦或倒置，為亞急性期改變。 ST段抬高 AMI第49頁動態(tài)性改變ST段抬高 AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低ST段（除aVR，有時(shí)V1外）和對稱倒置加深T波逐步恢復(fù)，但一直不出現(xiàn)Q波。 第50頁第51頁ST段抬高性AMI定位診療第52頁、 aVF下壁、aVL高側(cè)壁前間壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局限前壁廣泛前壁正后壁第53頁 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖第54頁V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死第55頁II 、III、 aVF導(dǎo)聯(lián) 下壁心肌梗死第56頁V1V6導(dǎo)

11、聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死第57頁試驗(yàn)室檢驗(yàn) 血液檢驗(yàn)：WBC、ESR、CRP血清心肌壞死標(biāo)識物增高 第58頁血清心肌壞死標(biāo)識物 心肌酶 起病 高峰 恢復(fù) CK-MB 4h內(nèi) 1624h 34d CK 6h 12h 34d AST 610h 24h 36dcTnI或 34h后 1124h 710dcTnT 34h后 2448h 1014d肌紅蛋白 2h 12h 2448hLDH 610h 23d 1-2w4小時(shí)前診療判斷溶栓治療特異性高第59頁心肌梗死診療經(jīng)典臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)識物動態(tài)改變第60頁診療第61頁 新AMI診療指南： 心肌損傷標(biāo)識物顯著增高（CK-MB、Tn

12、T / I ) 而且含有下述任一項(xiàng)即可診療 1） 新出現(xiàn)病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 經(jīng)典胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 第62頁心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）連續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高或升高不超出2倍STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高臨床診療思維第63頁 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 急性主動脈夾層心肌梗死判別診療第64頁判別診療心絞痛疼痛性質(zhì) 時(shí)間 對硝酸酯類反應(yīng) 心肌酶 心電圖第65頁判別診療急性心包炎 猛烈而持久心前區(qū)疼痛 呼吸和咳嗽時(shí)加重 心電圖：除avR外，其余導(dǎo)聯(lián)都有ST

13、段弓背向下抬高，但無異常Q波第66頁判別診療急性肺栓塞 胸痛、咯血、呼吸困難、休克 螺旋CT可見肺動脈較大分支栓塞 D-二聚體顯著升高第67頁判別診療主動脈夾層 猛烈胸痛，初始達(dá)高峰 常放射到背、肋、腰、腹和下肢 雙上肢血壓、脈搏顯著差異 無心肌酶升高 CT可見主動脈夾層內(nèi)液體、局部破口第68頁 保護(hù)和維持心臟功效 挽救瀕死心肌，預(yù)防梗死擴(kuò)大 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥 心肌梗死治療標(biāo)準(zhǔn)第69頁急性心肌梗塞治療（1）監(jiān)護(hù)和普通治療休息：臥床一周，保持平靜，降低探視吸氧：有利于降低梗死面積監(jiān)測：在CCU進(jìn)行心電圖，血壓，呼吸監(jiān)測5-7天，親密觀察心律，心率，血壓和心功效，神志和精神

14、狀態(tài)改變，床旁備好除顫器第70頁急性心肌梗塞治療（2）護(hù)理第一周：患者日常活動由護(hù)理人員幫助進(jìn)行，降低患者體力活動，進(jìn)食不宜過飽，以易消化，低鈉，低脂為宜。保持大小便通暢，防止用力，必要時(shí)給予緩瀉劑第二周：幫助患者逐步離床站立和室內(nèi)活動第三周：幫助患者從室內(nèi)向室外慢步走動第71頁急性心肌梗塞治療（3）解除疼痛嗎啡注射液：2-4mg靜脈注射，但須警覺產(chǎn)生呼吸抑制及惡心，嘔吐等副作用杜冷?。?0-100mg肌肉注射硝酸甘油：舌下含服0.4mg，每5分鐘1次，或靜脈使用硝酸甘油，起始劑量5-10g/min ,但應(yīng)注意血壓下降及心率增快再灌注改進(jìn)缺血是鎮(zhèn)痛根本方法第72頁急性心肌梗塞治療（4）抗凝、穩(wěn)

15、定斑塊阿司匹林：首劑嚼服300mg,今后75-150mg/日波立維：首劑嚼服300mg ，以后75mg/日低分子肝素：1次/12小時(shí)他汀類藥品：舒降之，立普妥有抑制斑塊局部炎癥作用第73頁急性心肌梗塞治療（5）預(yù)防心室重構(gòu) ACEI和ARB 二十四小時(shí)內(nèi)小劑量開始 代表藥：卡托普利、氯沙坦等受體阻滯劑 預(yù)防梗死范圍擴(kuò)大，緩解疼痛，降低心律失常發(fā)生 代表藥：美托洛爾、比索洛爾第74頁急性心肌梗塞治療（6）心肌再灌注治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)使閉塞冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死心肌可得以挽救，使壞死范圍縮小。當(dāng)前主要采取溶解血栓療法和經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）第75頁心肌梗死再灌注治療 標(biāo)

16、準(zhǔn)： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈血流量，挽救受損心肌，降低梗死面積和保護(hù)心功效 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI)第76頁溶栓治療 對STEMI患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接收溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。 第77頁溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間12小時(shí)，最正確時(shí)間6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高第78頁病后12h，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛連續(xù)不能緩解，胸痛顯著，心電圖最少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv，年紀(jì)75歲發(fā)病雖超出12h（1224h之間），但胸

17、痛連續(xù)不緩解，ST段仍連續(xù)抬高者年紀(jì)75歲 ，但普通情況好且無溶栓禁忌證者1. 溶栓適應(yīng)證第79頁2. 溶栓禁忌證絕對禁忌證活動性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動脈夾層長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動性消化性潰瘍血壓180/110mmHg近期（2周）曾有在不能壓迫部位大血管穿刺術(shù)第80頁3. 慣用藥品及使用方法尿激酶：靜脈給藥，150200萬 U，30min1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注15mg，繼而30分鐘內(nèi)50mg ，再35mg 1h滴完第81頁作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原 激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓 第82頁

18、4 冠狀動脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)快速緩解或消失 2h內(nèi)抬高ST段快速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動脈造影證實(shí)原來閉塞血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）第83頁介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)第84頁P(yáng)TCA及支架植入術(shù)第85頁P(yáng)TCA及支架植入術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)注意腎功效改變：對于腎功效不全患者術(shù)前應(yīng)水化和堿化。對糖尿病患者術(shù)后應(yīng)多飲水促進(jìn)造影劑排泄。注意穿刺點(diǎn)有沒有滲血：患者使用大量波立維及肝素易形成血腫注意患者血壓，皮膚色澤及大便顏色，注意血色素改變：早期發(fā)覺消化道出血拔管時(shí)易出現(xiàn)迷走反射：心率慢，血壓低，加緊輸液速度，注射阿托品有效第86頁緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù) （6-8小時(shí)內(nèi)）第87頁消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引發(fā)猝死 VPBs/VT：Lidocaine 馬上iv Vf:非同時(shí)直流電除顫 遲緩性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG 治療心力衰竭 強(qiáng)心、利尿、減輕心臟負(fù)荷治療第88頁二級