提高內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡洗消合格率PDCA

1、提高內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量PDCA內(nèi)鏡中心 2019年11月11日調(diào)入內(nèi)鏡中心擔(dān)任護(hù)士長以來，根據(jù)醫(yī)院感染管理及內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范相關(guān)要求。針對內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量問題，進(jìn)行了分析整改。步驟1.分析現(xiàn)狀，找出現(xiàn)存問題 甘特圖步驟2.分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素軟式內(nèi)鏡清洗消毒不規(guī)范：存在的主要問題有內(nèi)鏡清洗流程未執(zhí)行到位，未進(jìn)行刷洗，未進(jìn)行規(guī)范測漏，消毒液未將鏡子浸沒，酶洗液濃度不規(guī)范，酶液未做到一鏡一換，鏡子未干燥到位，鏡子未注入酒精，消毒液濃度測試不規(guī)范。床邊預(yù)處理不規(guī)范。主要有這幾方面因素：工作人員因素、科室管理因素、設(shè)備因素、清洗劑及清洗工具因素、其他因素步驟3.找出主要的影響因素步驟4. 現(xiàn)

2、狀分析2015年1-2月清洗不合格49例，共質(zhì)控內(nèi)鏡約306根，占6%，合格率94%。通過整改內(nèi)鏡清洗合格率提升50%，不合格率降至3%，合格率97%。 步驟5 .設(shè)定目標(biāo)冰山圖整改措施一對策一：對策名稱提高相關(guān)人員對內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范的掌握度。主要原因護(hù)士、洗消人員的培訓(xùn)不到位。相關(guān)知識掌握不足。改善前：培訓(xùn)不到位，相關(guān)人員對內(nèi)鏡洗消規(guī)范及正規(guī)的操作掌握不足。對策內(nèi)容：1、請奧林巴斯工程師對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。 2、 對相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)理論及操作知識的培訓(xùn)考核。3、制定相關(guān)的流程圖上墻。4、制定新上崗洗消工的培訓(xùn)帶教計劃。5、邀請相關(guān)專業(yè)人員對護(hù)士及洗消工培訓(xùn)洗消機(jī)的使用及維護(hù)。6、對相關(guān)人員進(jìn)

3、行消毒液、酶洗液等相關(guān)知識的培訓(xùn)。對策實施內(nèi)鏡中心負(fù)責(zé)人： XX實施時間：46月實施地點：內(nèi)鏡中心1、4.23日對相關(guān)人員培訓(xùn)了內(nèi)鏡的構(gòu)造。2、 12.24 5.28號培訓(xùn)了明泰科及倍力曼洗消機(jī)的使用。3、邀請奧林巴斯工程師培訓(xùn)內(nèi)鏡相關(guān)知識。4、對相關(guān)人員進(jìn)行了內(nèi)鏡洗消規(guī)范的培訓(xùn)及考核。5、對相關(guān)人員進(jìn)行了內(nèi)鏡的床邊預(yù)處理、內(nèi)鏡清洗消毒的考核。6、科內(nèi)制作了內(nèi)鏡洗消流程圖上墻。7、制定洗消工上崗前培訓(xùn)考核規(guī)范。 新入職的洗消工的帶教、考核 對內(nèi)鏡的保養(yǎng)、構(gòu)造等相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。 對倍力曼洗消機(jī)、明泰科洗消機(jī)進(jìn)行培訓(xùn) 措施：進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)考核！措施：制定內(nèi)鏡中心洗消流程并上墻！制定洗消工上崗

4、前培訓(xùn)考核規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容考核方式考核日期考核結(jié)果內(nèi)鏡中心介紹理論及現(xiàn)場內(nèi)鏡的構(gòu)造理論知識軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范解讀理論知識消毒液和酶洗液知識理論知識標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)安全防護(hù)原則和方法理論考試醫(yī)院感染相關(guān)知識理論考試倍力曼洗消機(jī)操作操作考試明泰科洗消機(jī)操作操作考試儲鏡柜的清潔消毒操作考試洗消池的清潔消毒操作考試七步洗手法操作考試內(nèi)鏡清洗消毒操作操作考試整改措施二對策一：對策名稱改善內(nèi)鏡中心設(shè)備儀器不完善因素的掌握度。主要原因 存在著沒有自動加酶器，擦鏡布沒有，儀器設(shè)備標(biāo)示不明顯，空氣壓縮機(jī)沒有過濾器。沒有裝酒精容器，內(nèi)鏡數(shù)量不足等因素。改善前： 。對策內(nèi)容：1、安裝自動加酶器。2、 采購內(nèi)鏡酶洗濕巾，

5、床邊預(yù)處理酶液。3、安裝空氣壓縮機(jī)過濾器。4、申請購買內(nèi)鏡。5、購買擦鏡布。6、每日在供應(yīng)室申領(lǐng)消毒罐。7、制作酶洗、消毒液濃度監(jiān)測標(biāo)示。8、取消內(nèi)鏡消毒液存放框。9、及時購買內(nèi)鏡刷，及時更換。對策實施內(nèi)鏡中心負(fù)責(zé)人： XX實施時間：46月實施地點：內(nèi)鏡中心1、落實安裝了3個自動加酶器。 2、 采購床邊預(yù)處理用的酶洗濕巾及酶洗液。3、 安裝了氣槍的過濾器，保證了氣槍的氣體為潔凈空氣。4、 購買了擦鏡布。5、每日申領(lǐng)消毒罐。 6、 制作了相關(guān)標(biāo)示，起到提醒作用。7、 共申請購買了3根胃鏡。兩根腸鏡。8、定期檢查內(nèi)鏡刷的完好性，及時更換。以上措施落實后保證了內(nèi)鏡清洗消毒的規(guī)范性。 取消不規(guī)范措施。

6、措施：取消收納框存放消毒液，每次多增加半壺消毒液，以備消耗！ 安裝空氣氣泵過濾器。措施：增加擦鏡布，有助于內(nèi)鏡的干燥！措施：增加消毒罐，方便酒精的注射！措施：設(shè)計內(nèi)鏡中心洗消設(shè)備維護(hù)本并按要求維護(hù)檢查、登記！措施：每人添置一套員工卡，支氣管鏡洗消間、胃腸鏡洗消間各備一套，護(hù)士長每周督查簽名情況！整改后： 洗消內(nèi)鏡簽名正確，沒有用他人卡簽名現(xiàn)象！采購內(nèi)鏡床邊預(yù)處理使用酶濕巾及酶洗液。方便規(guī)范床邊預(yù)處理增加相關(guān)的提醒標(biāo)示浙江衢化醫(yī)院內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡編號內(nèi)鏡編號追溯編號內(nèi)鏡型號A00010006656824A00020006618465A000300066430380A00040013094921GIF

7、-H290A00050001855921GIF-H290Z A00060006638467A00070013108188A00080001863907A00090001845439A00100003415090A00110003440149CIB00010006669757B00020006629133B00030001828950B00040008603889B00050013111811CF-H290IB00060002036049CF-H290IC00010006683640C00020006650168Z00010004717467Z00020013109614Z00030004698

8、549Z00040013120913290增加了6根內(nèi)鏡！濃度監(jiān)測登記規(guī)定！備足充足的內(nèi)鏡刷，及時更換損壞的內(nèi)鏡刷！整改措施三對策一：對策名稱改善管理不到位因素的掌握度。主要原因 制度不完善，相關(guān)流程不完善，沒有規(guī)范的考核標(biāo)準(zhǔn)。沒有考核制度。改善前： 。對策內(nèi)容：1、 內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡洗消制度缺。2、 對內(nèi)鏡洗消的考核標(biāo)準(zhǔn)缺。3、 缺乏自查。4、 對檢查的結(jié)果缺乏考核。5、 對洗消機(jī)的使用缺乏標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。6、 對洗消工的工作職責(zé)缺乏。7、 對策實施內(nèi)鏡中心負(fù)責(zé)人： XX實施時間：46月實施地點：內(nèi)鏡中心1、 制定內(nèi)鏡中心軟式內(nèi)鏡清洗消毒制度。2、 制定內(nèi)鏡中心軟式內(nèi)鏡，明泰科洗消機(jī)，倍力曼洗消機(jī)操作

9、規(guī)范。3、 制定內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡洗消自查計劃（每周自查16根內(nèi)鏡清洗消毒）。4、 制定內(nèi)鏡中心洗消自查考核（每例考核20元）。5、 制定內(nèi)鏡中心洗消工工作職責(zé)。 以上措施落實后保證了內(nèi)鏡清洗消毒的規(guī)范性。措施：進(jìn)行內(nèi)鏡洗消的自查，（護(hù)士長和院感護(hù)士每周自查16根內(nèi)鏡），對自查的結(jié)果進(jìn)行分析、考核！ 措施：制定洗消不合格相關(guān)的考核！內(nèi)鏡消毒室工人職責(zé)1.服從內(nèi)鏡中心科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)，在分管消毒護(hù)士的指導(dǎo)下，嚴(yán)格按衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范中的流程對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗、消毒，不得隨意簡化操作流程。2.自覺遵守醫(yī)院及內(nèi)鏡中心各項規(guī)章制度，按時上班，無故不得遲到早退。嚴(yán)禁將科室的消毒廢品擅自帶出醫(yī)院。3.

10、自覺做好內(nèi)鏡清洗消毒操作時的自身防護(hù)措施，凡進(jìn)入內(nèi)鏡洗消操作室進(jìn)行操作，必須戴好帽子、口罩、防護(hù)眼罩、穿防護(hù)衣等，如違規(guī)操作，責(zé)任自負(fù)。4.每天工作完畢，必須做好洗消室的水槽和全自動機(jī)器的清洗、消毒工作。先用清洗劑清洗，再用含氯制劑液體擦拭消毒每個水槽；遇特殊病例，必須隨時做水槽特殊消毒處理，并做好記錄。內(nèi)鏡消毒室工人職責(zé)5.做好洗消室的環(huán)境清潔、消毒工作，工作完畢，必須關(guān)閉洗消室電源、水槽下面的氣泵開關(guān)。6.準(zhǔn)確配置洗消酶液與消毒液，按規(guī)定要求測定消毒液濃度并拍照。7.每周做好儲鏡柜的清潔、消毒工作，每日對運(yùn)鏡車、治療盤、傳鏡柜進(jìn)行清潔消毒，遇到污染隨時清潔消毒并記錄。8.對內(nèi)鏡進(jìn)行測漏，并登記,補(bǔ)充洗消