新生兒疑難病例討論

1、新生兒疑難病例討論新生兒疑難病例討論第1頁病史匯報History report 疑難討論Difficult discussion 護理問題Nursing problems 互動步驟Interactive linkCONTENT01020304新生兒疑難病例討論第2頁病史匯報History report 01新生兒疑難病例討論第3頁基礎(chǔ)信息病史匯報姓名：性別：女 年紀：半小時婚姻：未婚民族：漢族住院號：出生地：江蘇入院時間： -12-17 10:18住址：江蘇省主訴: 孕34+4周剖宮產(chǎn)娩出伴氣急吐沫半小時新生兒疑難病例討論第4頁既往史家族史現(xiàn)病史個人史患兒系G2P1，孕34+4周在本院剖宮產(chǎn)娩

2、出（因胎膜早破），其母I型糖尿病，子癇前期，妊娠期合并甲狀腺功效減低癥。出生體重3.55Kg，生后膚色紫紺，肌張力低，反應欠佳，Apgar評分8-9，臍帶、羊水均正常。患兒很快即出現(xiàn)哭聲不暢，呻吟，氣急，吐沫，口周紫紺，無呼吸暫停，無凝視及抽搐，產(chǎn)房予VK1肌注，為深入治療，擬“新生兒呼吸窘迫綜合征，早產(chǎn)兒”收入我科。患兒反應欠佳，暫禁食，胎便未排，小便未解。病史匯報新生兒疑難病例討論第5頁既往史家族史現(xiàn)病史個人史病史匯報無生后患病史，輸血史，傳染病接觸史，挑馬牙，擦口腔新生兒疑難病例討論第6頁既往史家族史現(xiàn)病史個人史病史匯報年 12 月 17 日09:48 時出生，未予氣囊給氧 ，氣管插管

3、，心臟按壓等搶救，羊水量正常、質(zhì)清，污染程度（-），無羊水胎糞吸入，無臍帶繞頸 ，已種乙肝疫苗、未種卡介苗。新生兒疑難病例討論第7頁既往史家族史現(xiàn)病史個人史病史匯報父： 某 33歲 母：某 27歲 血型均不詳 健康情況：健康母妊娠2次流產(chǎn)1次，無藥品過敏史、寵物接觸史此次妊娠情況：I型糖尿病，子癇前期，妊娠合并先天性甲狀腺功效減低癥新生兒疑難病例討論第8頁入院體檢生命體征：T 36.5 HR 140次/分 R 70次/分 體重3.55kg微血糖（-12-17）：5.6mmol/L心肌酶譜CK-MB119.5 U/L，CPK158.6 U/L，AST32.5 U/L，LDH370.6 U/L，偏

4、高，提醒心肌損害，普通情況：早產(chǎn)兒貌、營養(yǎng)良、神志清醒 、反應欠佳、哭聲不暢、呻吟、面色口唇紫紺、呼吸急促、有鼻塞、吐沫及吸氣性三凹征血氣分析 SO281.0%，BE-14.4mmol/L，HCO317.8mmol/L，PO29.20KPa，PCO29.9KPa，PH6.99，提醒混合性酸中毒呼吸機輔助通氣，調(diào)整參數(shù)：PEEP6cmH20，PIP22cmH20，F(xiàn)IO240%，R40次/分。病史匯報新生兒疑難病例討論第9頁-12-17 10:18復蘇囊加壓給氧送入病房，予經(jīng)鼻氣管插管，胃管留置，禁食、監(jiān)護、病重-12-17 16:00 固爾蘇360mg氣管內(nèi)滴入，禁吸痰6h-12-18予鎮(zhèn)靜藥

5、維持，停禁食，予鼻飼，通便，記24小時尿量，改高頻呼吸機輔助呼吸，糾酸-12-2009:00予光療15:30 患兒呼吸困難，吸氣性三凹征顯著，SPO2下降，予經(jīng)鼻氣管插管，禁食1頓-12-20 16:30CR示右下肺片狀高密度影予纖維支氣管鏡下行肺泡灌洗術(shù)，術(shù)后禁食6h，改常頻呼吸機，氣管內(nèi)吸出1ml血性粘液，予生理鹽水1ml+巴曲亭0.2U點氣管病史匯報治療經(jīng)過-12-21 予光療，靜脈丙種球蛋白2.5g ivgtt支持治療新生兒疑難病例討論第10頁-12-23予光療-12-25 予光療，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，停呼吸機輔助通氣，予NIPPV模式無創(chuàng)呼吸機，停記24小時尿量-12-2608:30

6、 患兒氣急，血氧下降，停無創(chuàng)呼吸機，改經(jīng)鼻氣管插管，鎮(zhèn)靜藥維持11:00 予靜脈丙種球蛋白支持治療-12-29 09:00 停呼吸機輔助通氣，改高流量吸氧5L/min17:00患兒氣急，吸氣性三凹征顯著，停高流量吸氧，改CPAP輔助通氣-01-02 予先口服后鼻飼病史匯報治療經(jīng)過-01-03 停CPAP,改高流量吸氧5l/min新生兒疑難病例討論第11頁-01-05 停高流量吸氧，改箱式吸氧-01-08 心超示卵圓孔未閉-01-09 出暖箱，停箱式吸氧，改鼻導管吸氧0.5L/min-01-14 CT示支氣管肺炎，右下肺實變-01-16 停鼻導管吸氧，停病重病史匯報治療經(jīng)過-01-18出院新生兒

7、疑難病例討論第12頁頭孢硫脒+拉氧頭孢頭孢硫脒+美羅培南粉針頭孢他啶+萬古霉素粉針頭孢他啶+萬古霉素粉針+氟康唑氯化鈉注射液-12-26-12-17-12-20-12-25治療經(jīng)過抗生素使用-01-05-01-10氟康唑氯化鈉注射液+美洛西林鈉舒巴坦鈉粉針頭孢曲松新生兒疑難病例討論第13頁相關(guān)檢驗陽性體征-血氣新生兒疑難病例討論第14頁相關(guān)檢驗-12-17-12-19新生兒疑難病例討論第15頁相關(guān)檢驗-12-20-12-25新生兒疑難病例討論第16頁相關(guān)檢驗-01-07-12-26新生兒疑難病例討論第17頁診療入院RDS早產(chǎn)兒出院RDS左側(cè)氣胸早產(chǎn)兒右肺實變伴肺不張高膽混合性酸中毒心肌損害新生

8、兒疑難病例討論第18頁護理問題Nursing problems 02新生兒疑難病例討論第19頁自主呼吸障礙清理呼吸道低效氣體交換受損有感染危險焦慮、知識缺乏（家長）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有受傷風險護理診療新生兒疑難病例討論第20頁護理辦法1）保持呼吸道通暢，加強呼吸道濕化，痰液粘稠時給予霧化后拍背吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作2）監(jiān)測兩肺呼吸音是否對稱，胸廓抬舉是否良好3）妥善固定氣管插管，預防脫出或滑進等，統(tǒng)計外管長度，每班交接4）觀察呼吸機工作狀態(tài)，出現(xiàn)報警及時處理，及時倒盡接水器內(nèi)積水5）觀察自主呼吸恢復情況，依據(jù)醫(yī)囑和病情逐步撤離呼吸機6）遵醫(yī)囑及時利用有效抗生素，控制感染7）提供患兒

9、有利于呼吸體位，如半臥位，或頸部墊高頭后仰8）保持病兒平靜，降低氧耗量新生兒疑難病例討論第21頁護理辦法營養(yǎng)失調(diào)1)對于禁食、嚴重營養(yǎng)不良者給予靜脈補充營養(yǎng)，滿足機體需要2）觀察患兒進食情況，3）患兒吸吮力及吸吮反射弱，應耐心、細致喂養(yǎng)，4）高熱時給與物理降溫，降低機體消耗5）每日測體重并統(tǒng)計吃奶情況，監(jiān)測出入量新生兒疑難病例討論第22頁護理辦法抗感染5）機械通氣患兒應注意以下幾點： 吸痰時嚴格無菌操作，使用一次性痰杯、吸痰管、戴一次性消毒手套 單獨一套吸痰設備，包含吸引器、氣管滴液 每日更換消毒吸引器和濕化罐，呼吸道管道應7天更換消毒1)嚴密觀察生命體征，尤其是體溫改變2）室內(nèi)溫、濕度適宜，

10、注意保暖3）嚴格無菌技術(shù)4）遵醫(yī)囑給抗生素新生兒疑難病例討論第23頁護理辦法1) 注意皮膚保護，2）護理患兒時動作輕柔預防皮膚擦傷3）加強臀部護理4）經(jīng)常洗澡5）加強對皮膚觀察，注意皮疹大小、性狀1)入院時向患兒家長耐心講解,使其充分了解和配合2）找出父母焦慮原因3）探視時派專員耐心解答患兒病情和家長提出各種問題，4）出院前教給父母必要喂養(yǎng)知識和防病知識防受傷及時宣傳教育新生兒疑難病例討論第24頁疑難討論Difficult discussion 03新生兒疑難病例討論第25頁呼吸機氣道護理纖支鏡護理早產(chǎn)兒喂養(yǎng)與發(fā)展性照料疑難問題新生兒疑難病例討論第26頁呼吸機氣道護理疑難問題一新生兒疑難病例討

11、論第27頁2.5疑難問題一選擇適當氣管導管3.53.04.0新生兒疑難病例討論第28頁吸出氣道內(nèi)分泌物或其它異物獲取氣道分泌物標本：吸出氣道內(nèi)分泌物或其它異物；獲取氣道分泌物標本患兒煩躁不安，心率和呼吸頻率加緊，呼吸機出現(xiàn)峰壓報警、血氧飽和度下降等疑難問題一氣道維護目標遠端光滑有側(cè)孔，吸痰管外徑氣管插管內(nèi)徑1/2吸痰管選擇負壓：小于等于100mmHg時間：小于10s負壓與時間吸痰時機新生兒疑難病例討論第29頁疑難問題一氣道濕化概念：在一定溫度控制下，應用濕化器將水分散成極細微粒，增加吸入呼吸道氣體中濕度，到達濕潤氣道粘膜、稀釋痰液，保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)正常運動和廓清功效。辦法：1.確保充分液

12、體入量2.加熱濕化器3.霧化加濕濕化滿意：分泌物稀薄，能順利經(jīng)過吸引管，導管內(nèi)無痰痂；患兒平靜，呼吸道通暢 濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音 濕化過分：分泌物過分稀薄，需要不停吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；患兒煩躁不安新生兒疑難病例討論第30頁疑難問題一霧化吸痰+化痰藥靜注布地奈德是一個糖皮質(zhì)激素類藥品，起效較快，患兒吸入布地奈德后能沉積在氣道黏膜上面,發(fā)揮較強抗炎和抗免疫作用。靜注氨溴索能降低粘液粘稠度,有利于痰液咳出。清理呼吸道新生兒疑難病例討論第31頁疑難問題一翻身排背因為新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，易引發(fā)痰液潴留。在護理中需要護理人員給予叩背

13、，促進痰液排出。小兒簡易呼吸器面罩進行叩背排痰，可促進痰液及時有效地排出，提升胸部物理治療效果，顯著改進肺通氣氧合功效，從而改進臨床癥狀和患兒預后。清理呼吸道新生兒疑難病例討論第32頁疑難問題一痰液粘稠度度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提醒感染較輕度（中度粘痰）：痰外觀較度粘稠，吸痰后有少許痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗潔凈。提醒有較顯著感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足相關(guān)，應防止痰痂堵塞人工氣道 。圖新生兒疑難病例討論第33頁疑難問題一度（重度粘痰）：痰外觀顯著粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被

14、水沖凈。提醒有嚴重感染，必須抗感染治療或已采取辦法無效必須調(diào)整改療方案。痰液太粘稠不易吸出，提醒氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取辦法。新生兒疑難病例討論第34頁低氧血癥肺不張繼發(fā)感染氣胸氣道粘膜損傷支氣管痙攣疑難問題一常見并發(fā)癥新生兒疑難病例討論第35頁呼吸機相關(guān)性肺炎預防疑難問題一1、嚴格掌握適應癥，做好手衛(wèi)生、口腔護理2、及時吸痰，清理呼吸道3、床頭抬高30-454、定時呼吸機設備清潔5、濕化罐濕化液及時更換6、及時傾倒冷凝水7、盡早撤機8、遵醫(yī)囑使用抗生素新生兒疑難病例討論第36頁纖支鏡護理疑難問題二新生兒疑難病例討論第37頁肺不張是新生兒常見病癥之一，主要因為肺部嚴重感染、大量

15、胎糞吸人、奶汁吸入等原因引發(fā)。傳統(tǒng)治療主要是抗感染、霧化吸人、拍背吸痰和應用氣管插管、氣管沖洗等，但治療效果較差，常出現(xiàn)病情遷延不愈、抗生素應用不停升級、住院時間長等情況疑難問題二新生兒疑難病例討論第38頁疑難問題二纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)定義：纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)可深入氣管、支氣管，經(jīng)過灌洗去除不張肺段開口黏稠分泌物及黏液栓子，使該肺段能很快充氣、恢復功效新生兒疑難病例討論第39頁疑難問題二臨床意義：纖支鏡能夠直接抵達支氣管、亞支氣管等病變部位，予生理鹽水重復沖洗，經(jīng)過灌洗治療將深部細小分支內(nèi)分泌物吸引去除，解除梗阻，改進了通氣功效，促進炎癥吸收，促進肺復張。缺圖新生兒疑難病例討論第4

16、0頁疑難問題二喉頭水腫喉痙攣粘膜出血并發(fā)癥呼吸驟停缺氧發(fā)紺氣胸新生兒疑難病例討論第41頁疑難問題二術(shù)前護理(1)家長準備。家長充分了解操作治療中風險，簽知情同意書。做好家長心理護理，使其樹立信心，主動配合治療。(2)護士準備。了解患兒病情，體格檢驗及各項輔助檢驗情況，嚴格掌握適應證及禁忌證，了解搶救設施擺放位置及各種搶救預案。新生兒疑難病例討論第42頁疑難問題二術(shù)前護理(3)患兒準備 術(shù)前患兒查血(血常規(guī)、CRP、血氣)、胸片等，術(shù)前3h禁食，以免術(shù)中嘔吐，建立靜脈通路，補充液體； 普通給予咪達唑侖，使患兒平靜，確認心率、血氧監(jiān)護，方便隨時觀察患兒生命體征改變，確保手術(shù)安全。(4)器械準備。選

17、取適宜纖維支氣管鏡，仔細檢驗纖維支氣管鏡清楚度，認真檢驗電源、電路是否正常，管道是否通暢。新生兒疑難病例討論第43頁拍片查血鎮(zhèn)靜藥術(shù)前禁食并發(fā)癥補液醫(yī)囑新生兒疑難病例討論第44頁疑難問題二(1)手術(shù)操作及配合：幫助患兒擺好體位，防止頭部運動及用力咳嗽。對氣管插管患兒固定好氣管插管，使其在操作過程中確保有效通氣(2)術(shù)中并發(fā)癥觀察：因為需要使用纖維支氣管鏡檢驗操作時間長，操作中可能會出現(xiàn)發(fā)紺，多為一過性，纖維支氣管鏡退出后發(fā)紺多消失，所以固定患兒體位護士要時刻觀察患兒面色及監(jiān)護儀。同時觀察有沒有出血，因為術(shù)中可能會摩擦黏膜，造成黏膜出血術(shù)中護理新生兒疑難病例討論第45頁疑難問題二(3)監(jiān)護 呼吸

18、衰竭、窒息、心律失常及其它并發(fā)癥可能性較大。血氧飽和度85等生命體征改變，及時匯報醫(yī)生，停頓操作，退出纖維支氣管鏡，給予高流量吸氧，做好搶救準備。(4)保持呼吸道通暢 及時為患兒去除氣道分泌物，對氣管插管患兒確保術(shù)中氣管插管位置和深度，觀察膠布有沒有松脫潮濕，及時加固。保持呼吸機各項參數(shù)有效，對意外脫管或呼吸心跳驟停患兒需緊急建立呼吸通道。術(shù)中護理新生兒疑難病例討論第46頁疑難問題二術(shù)后護理(1)普通護理。妥善安置患兒于暖箱內(nèi)，平臥2h以上，床旁備吸引器，常規(guī)監(jiān)測心率、血氧飽和度。(2)體溫護理 提前將暖箱溫度控制在3335，濕度控制在70一85新生兒疑難病例討論第47頁疑難問題二術(shù)后護理(3

19、)飲食護理術(shù)后禁食、水3h后喂養(yǎng)，親密觀察患兒有沒有嗆咳發(fā)生，及時給予患兒靜脈補充營養(yǎng)，預防低血糖發(fā)生。(4)術(shù)后并發(fā)癥護理注意觀察術(shù)后呼吸狀態(tài)：呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，監(jiān)測血氧飽和度，觀察有沒有嗆咳現(xiàn)象發(fā)生，觀察咯血情況，有沒有氣胸、發(fā)燒、呼吸困難、喉痙攣、低血糖等癥狀。新生兒疑難病例討論第48頁邵紅囂，新生兒行纖支鏡下支氣管一肺灌洗術(shù)的護理，當代護士2017年第l0期-學術(shù)版麥菁蕓、陳鮮威、張海鄰、陳尚勤、葉樂平、雷一慧、唐震海、林振浪，纖維支氣管鏡在新生兒科的應用，中國新生兒科雜志，2018年第31卷6期殷秀、李丹丹，新生兒床旁行纖維支氣管鏡檢查的圍手術(shù)期護理，中華現(xiàn)代護理雜志，2016年10月16號第19卷第29期。參考文件新生兒疑難病例討論第49頁早產(chǎn)兒喂養(yǎng)與發(fā)展性照料疑難問題三新生兒疑難病例討論第50頁疑難問題三早產(chǎn)兒因為胎齡時間不足，在出生之后，其本身各個器官和功效尚不能到達正常嬰兒水平，且胃腸發(fā)育不夠完善，在喂養(yǎng)過程中較為困難，很輕易造成早產(chǎn)兒患者健康問題。同時依據(jù)護理研究說明有效護理干預有利于確保腸胃正常