病理骨折及骨質(zhì)疏松

1、病理骨折及骨質(zhì)疏松病理骨折及骨質(zhì)疏松第1頁(yè)定義病理性骨折是由疾病原因引發(fā)骨組織疏松，使骨抗外界應(yīng)力下降而引發(fā)骨折。2病理骨折及骨質(zhì)疏松第2頁(yè)一、病因 1.原發(fā)性惡性腫瘤 2.良性骨腫瘤及瘤樣變 3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 4.不明原因代謝性骨病及異常增生性骨疾病 5.骨感染性疾病 6.放療后造成病理性骨折 7.骨與軟骨發(fā)育疾病 8.其它3病理骨折及骨質(zhì)疏松第3頁(yè)病因1 骨原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)性骨腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、骨巨細(xì)胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等；轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 ：轉(zhuǎn)移性腎癌、乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌及神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。4病理骨折及骨質(zhì)疏松第4頁(yè)病因2 骨質(zhì)疏松老年、各種營(yíng)養(yǎng)不良和內(nèi)分泌等原因可引發(fā)全身性骨質(zhì)疏

2、松，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)萎縮變薄，骨小梁變細(xì)、數(shù)量降低。主要影響脊椎骨、股骨頸、掌骨等。老年尤其是絕經(jīng)后老年婦女胸、腰椎壓縮 5病理骨折及骨質(zhì)疏松第5頁(yè)病因3 內(nèi)分泌紊亂由甲狀旁腺腺瘤或增生引發(fā)甲狀旁腺功效亢進(jìn)，可造成骨脫鈣及大量破骨細(xì)胞堆積，骨小梁為纖維組織所取代。此時(shí)雖有新骨形成，但只能形成纖細(xì)編織骨或非鈣化類骨組織，而極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。 6病理骨折及骨質(zhì)疏松第6頁(yè)病因4 骨發(fā)育障礙有各種屬于這類先天性骨疾患能夠引發(fā)病理性骨折。比如先天性成骨不全，為一個(gè)常染色體顯性遺傳性疾病，在胎兒或兒童時(shí)期發(fā)病，乃因?yàn)橄忍煨蚤g充質(zhì)發(fā)育缺點(diǎn)，不易分化為骨母細(xì)胞，同時(shí)骨母細(xì)胞合成骨基質(zhì)中型膠原纖維障礙，所以

3、長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)很薄，骨細(xì)而脆，極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折，故又稱為脆性骨綜合征。而骨折后新形成骨痂為軟骨性，或?yàn)槔w維性，難以發(fā)生骨化。 7病理骨折及骨質(zhì)疏松第7頁(yè)癥狀體征休克、軟組織傷、出血、骨折 8病理骨折及骨質(zhì)疏松第8頁(yè)臨床特點(diǎn)1.致傷暴力小 自發(fā)性：惡性腫瘤更易發(fā)生 功效性負(fù)荷 輕微外力2.先驅(qū)癥狀3.全身癥狀4.腫瘤或全身性疾病病史5.多數(shù)在骨折后才發(fā)覺(jué)病變，須明確病變性質(zhì)9病理骨折及骨質(zhì)疏松第9頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)1.明確是病理性還是外傷性2.明確病變性質(zhì)10病理骨折及骨質(zhì)疏松第10頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)病史臨床特點(diǎn)臨床查體 全身 局部X片、CT、MRI、全身骨掃描試驗(yàn)室檢驗(yàn)病理學(xué)檢驗(yàn) 確診依據(jù) 11病理骨折及

4、骨質(zhì)疏松第11頁(yè)12病理骨折及骨質(zhì)疏松第12頁(yè)13病理骨折及骨質(zhì)疏松第13頁(yè)14病理骨折及骨質(zhì)疏松第14頁(yè)15病理骨折及骨質(zhì)疏松第15頁(yè)16病理骨折及骨質(zhì)疏松第16頁(yè)二、診療病史及受傷機(jī)制 病史問(wèn)詢（重視既往史、家族史、遺傳病史）骨折部位是否 存在畸形、有沒(méi)有外科手術(shù)史、有沒(méi)有放化療史及其它系統(tǒng)疾病及全身治療等進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)詢。 機(jī)制分析 結(jié)合X線平片及骨折移位情況對(duì)其所受應(yīng)力進(jìn)行綜合分析，盡可能為病因診療學(xué)提供依據(jù)。 17病理骨折及骨質(zhì)疏松第17頁(yè)2、體格檢驗(yàn)全身檢驗(yàn) 懷疑病理性骨折時(shí)一定要全身檢驗(yàn)病人是否存在慢性消耗、貧血，若存在需考慮原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤可能。局部檢驗(yàn) 18病理骨折及骨質(zhì)疏松第1

5、8頁(yè)試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn) 1.血鈣早期血鈣大多增高，對(duì)診療最有意義。血鈣如重復(fù)屢次超出2.7mmol/L（10.8mg/dl），應(yīng)視為疑似病例，超出2.8mmol/L（11.0mg/dl）意義更大。2.血磷多數(shù)低于1.0mmol/L（3.0mg/dl），但診療意義不如鈣增高，尤其在晚期病例腎功效減退時(shí)，磷排泄困難，血磷可被提升。 3.血清甲狀旁腺素測(cè)定：90患者血清iPTH和鈣均顯著高于正常值。如僅有血鈣增高而iPTH基礎(chǔ)不增高則應(yīng)考慮癌癥或其它原因所致血鈣增高，繼發(fā)性甲旁亢時(shí)血iPTH也可顯著增高，但血鈣多數(shù)正常或偏低。19病理骨折及骨質(zhì)疏松第19頁(yè)試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)4.血漿1，25（OH）2D本

6、病中過(guò)多PTH可興奮腎1a-羥化酶活性而使血漿1，25（OH）2D含量增高。5血清抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate resistance acid phosphatase，TRAP）在骨吸收和骨轉(zhuǎn)換增高時(shí)，血清TRAP濃度增高。尿尿鈣、磷排泄量增加。皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)：大量糖類皮質(zhì)激素含有抗維生素D作用（抑制腸道吸收鈣等），可降低由結(jié)節(jié)病、維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌或甲狀腺功效亢進(jìn)癥引發(fā)血鈣過(guò)高，而對(duì)本病所致血鈣過(guò)高則無(wú)作用。方法為口服氫化可松50mg，一日3次，共10天。 20病理骨折及骨質(zhì)疏松第20頁(yè)X線檢驗(yàn) X片上所見主要改變?yōu)椋汗悄は缕べ|(zhì)吸收、脫鈣，囊腫樣改變較少見，骨折及（或

7、）畸形。全身性骨骼如骨盆、顱骨、脊柱或長(zhǎng)短骨等處脫鈣、骨折和畸形等改變，均常見于本病，但以指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)吸收、顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣，牙槽骨板吸收和骨囊腫形成為本病好發(fā)病變（陽(yáng)性率80），有利于診療。少數(shù)患者尚可出現(xiàn)骨硬化和異位鈣化，這種骨骼多形性改變，可能與甲狀旁腺激素對(duì)破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞作用，降鈣素代償和病變腺體呈間歇性活動(dòng)相關(guān)。X線中尚可見到多發(fā)性重復(fù)發(fā)生尿結(jié)石及腎鈣鹽從容癥，對(duì)診療都有價(jià)值。 21病理骨折及骨質(zhì)疏松第21頁(yè)判別診療22病理骨折及骨質(zhì)疏松第22頁(yè)多發(fā)性骨髓瘤 惡性漿細(xì)胞瘤?；颊唧w內(nèi)出現(xiàn)單克隆異常免疫球蛋白和/或本周蛋白，瘤細(xì)胞在骨髓發(fā)展，可造成骨質(zhì)破壞。 23病理骨折及骨質(zhì)疏

8、松第23頁(yè)多發(fā)性骨髓瘤、好發(fā)年紀(jì)多為歲以上，男多于女。 、病變前期可無(wú)顯著癥狀，僅存在血沉增快、貧血、蛋白尿等癥狀。 、可有骨關(guān)節(jié)、腰背疼痛、顱骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)及溶骨性鉆鑿樣或鼠咬狀圓形骨質(zhì)缺損為特征，可出現(xiàn)病理性骨折、截癱、肋間及坐骨神經(jīng)痛等。 、可損害腎臟而造成蛋白尿、腎小管病、腎病綜合征、尿毒癥等。 、因血液粘稠度增高而引發(fā)頭暈、頭痛、視力障礙、胸悶、眩暈、出血等癥狀。 、易引發(fā)肺部、泌尿系感染。 24病理骨折及骨質(zhì)疏松第24頁(yè)多發(fā)性骨髓瘤試驗(yàn)室檢驗(yàn) （）血清異常球蛋白增多而白蛋白正?；蚪档?。尿凝溶蛋白半數(shù)陽(yáng)性。 （）貧血多呈正細(xì)胞、正色素性、紅細(xì)胞、血

9、小板正?；蚱?。 （）骨髓檢驗(yàn)主要為漿細(xì)胞系異常增生性質(zhì)改變。 （）骨骼線檢驗(yàn)可見多發(fā)性溶骨性穿鑿樣骨質(zhì)缺損區(qū)或骨質(zhì)疏松、病理性骨折。 25病理骨折及骨質(zhì)疏松第25頁(yè)多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)癥1. 病理性骨折,常見于顱骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。2.高鈣血癥。3.腎臟損害4.高黏滯綜合征 5.血液系統(tǒng)并發(fā)癥 貧血、出血、血栓。 6.感染 7.淀粉樣變性 8.神經(jīng)系統(tǒng)損害26病理骨折及骨質(zhì)疏松第26頁(yè)甲狀旁腺功效亢進(jìn) 指甲狀旁腺分泌過(guò)多甲狀旁腺素 (PTH)而引發(fā)鈣磷代謝失常。簡(jiǎn)稱甲旁亢。主要表現(xiàn)為骨骼改變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、高血鈣和低血磷等?？煞譃樵l(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性和假性四種 27病理骨折及骨質(zhì)疏松

10、第27頁(yè)繼發(fā)性甲旁亢系各種原因引發(fā)低血鈣長(zhǎng)久刺激甲狀旁腺所致，如慢性腎功效衰竭，維生素 D缺乏，腸道、肝和腎臟疾病致維生素 D吸收不良和生成障礙。妊娠哺乳婦女對(duì)鈣需要量增加而得不到對(duì)應(yīng)補(bǔ)充時(shí)，也出現(xiàn)低血鈣癥，以上各種情況均可使甲狀旁腺增生肥大，分泌過(guò)多 PTH。三發(fā)性甲旁亢系在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，甲狀旁腺受到持久和強(qiáng)烈刺激，增生腺體中一個(gè)或幾個(gè)可發(fā)展為自主性腺瘤，見于慢性腎功效衰竭。假性甲旁亢又稱異位性甲旁亢，主要由肺、腎、肝、卵巢和胰腺等惡性腫瘤引發(fā)，腫瘤分泌甲狀旁腺素樣多肽物質(zhì)或溶骨性因子或前列腺素E等,刺激破骨細(xì)胞，引發(fā)高鈣血癥，常伴有骨吸收。28病理骨折及骨質(zhì)疏松第28頁(yè)原發(fā)性甲旁亢有

11、腺瘤、增生和腺癌三種。腺瘤最多見，占7890。大多為單個(gè)腺瘤，少數(shù)有2個(gè)或2個(gè)以上腺瘤，增生約占1020，多數(shù) 4個(gè)甲狀旁腺腺體都增生肥大。腺癌約占3，約3病人患多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤, 其中合并垂體瘤和胰腺腫瘤者稱多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤型；合并甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤者稱多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤型。 29病理骨折及骨質(zhì)疏松第29頁(yè)高鈣血癥所引發(fā)癥狀1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)記憶力減情緒不穩(wěn)定，輕度個(gè)性改變，抑郁，嗜睡，有時(shí)因?yàn)榘Y狀無(wú)特異性，患者可被誤診為神經(jīng)癥。 2、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)可出現(xiàn)倦怠，四肢無(wú)力，以近端肌肉為甚，可出現(xiàn)肌萎縮，常伴有肌電圖異常，臨床上可誤診為原發(fā)性神經(jīng)肌肉疾病。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕重與高鈣血癥程度相關(guān)

12、。當(dāng)血清鈣超出 3mmol/L 時(shí)，輕易出現(xiàn)癥狀。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顯著精神癥狀如幻覺(jué)、狂躁，甚至昏迷。 3、消化系統(tǒng)可出現(xiàn)食欲減退、腹脹、消化不良、便秘、惡心、嘔吐；可引發(fā)急性胰腺炎；也可引發(fā)頑固性消化性潰瘍。除十二指腸球部外，還可發(fā)生胃竇、十二指腸球后潰瘍甚至十二指腸降段、橫段或空腸上段等處潰瘍。軟組織鈣化影響肌腱、軟骨等處可引發(fā)非特異性關(guān)節(jié)痛。皮膚鈣鹽沉積可引發(fā)皮膚瘙癢。 30病理骨折及骨質(zhì)疏松第30頁(yè)骨骼系統(tǒng)患者早期可出現(xiàn)骨痛，主要位于腰背部、髖部、肋骨與四肢，局部有壓痛。后期主要表現(xiàn)為纖維囊性骨炎，可出現(xiàn)骨骼畸形與病理性骨折，身材變矮，行走困難，甚至臥床不起。個(gè)別患者可出現(xiàn)骨囊腫，表現(xiàn)為局

13、部骨質(zhì)隆起。X線發(fā)覺(jué)除彌漫性脫鈣外，可有指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)吸收與顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣，對(duì)本病有診療價(jià)值。另外，尚可有多發(fā)性骨折，牙槽骨吸收等改變。早期患者可僅表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)換率增加，骨吸收超出骨形成，骨礦物質(zhì)日漸降低，可經(jīng)過(guò)CT掃描或骨密度計(jì)監(jiān)測(cè)骨密度改變，以發(fā)覺(jué)有沒(méi)有進(jìn)行性骨質(zhì)降低。 31病理骨折及骨質(zhì)疏松第31頁(yè)泌尿系統(tǒng)長(zhǎng)久高鈣血癥可影響腎小管濃縮功效，出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴等，還可出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì) 鈣化。腎結(jié)石主要為草酸鈣與磷酸鈣組成。可出現(xiàn)重復(fù)發(fā)作腎絞痛與血接發(fā)覺(jué)結(jié)石可為雙側(cè)性，可在短期內(nèi)增多或增大。尿路結(jié)石可誘發(fā)尿路感染或引發(fā)尿路梗阻，如不及時(shí)治療，可演變成慢性腎孟腎炎，深入影響腎功效。腎鈣質(zhì)從容癥可

14、造成腎功效逐步減損，最終可引發(fā)腎功效不全。 32病理骨折及骨質(zhì)疏松第32頁(yè)其它甲旁亢患者可有家族史，常為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 （MEN） 一個(gè)別。可與垂體瘤及胰島素細(xì)胞瘤同時(shí)存在，即 MEN1 型；也可與嗜銘細(xì)胞瘤及甲狀腺髓樣癌同時(shí)存在，即 MEN2 型。有時(shí)，有家族史甲旁亢患者可不伴有其它內(nèi)分泌腺疾病，常為甲狀旁腺增生所致 33病理骨折及骨質(zhì)疏松第33頁(yè)病理性骨折基礎(chǔ)特點(diǎn)基礎(chǔ)病變處理更主要骨折部位通常為腫瘤好發(fā)部位骨折愈合困難個(gè)體化治療大多需要手術(shù)34病理骨折及骨質(zhì)疏松第34頁(yè)治療方法手術(shù)治療放化療全身性治療 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、治療全身性疾病、治療原發(fā)病35病理骨折及骨質(zhì)疏松第35頁(yè)治療1、明確病因。

15、對(duì)有明確病因如甲狀旁腺功效亢進(jìn)、骨質(zhì)疏松癥等且可治療者，應(yīng)針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行治療。 2、對(duì)局部良性腫瘤所致者，可行腫瘤切除（或刮除）加植骨術(shù)，腫瘤范圍廣泛者則需行截除術(shù)，并酌情考慮修補(bǔ)性手術(shù)。 3、因惡性腫瘤所致者，如全身無(wú)轉(zhuǎn)移，可依據(jù)腫瘤性質(zhì)、病程、分期及全身與局部情況酌情行廣泛性或根治性手術(shù)。對(duì)已經(jīng)有全身轉(zhuǎn)移者，可考慮選取藥品或放射療法，局部給予適當(dāng)固定，以降低患者痛苦。 4、因成骨不全、畸形性骨炎等疾病所致者，局部以非手術(shù)療法為主。如施行手術(shù)治療，則應(yīng)充分考慮因?yàn)楣琴|(zhì)本身結(jié)構(gòu)異常和整個(gè)肢體畸形所帶來(lái)困難。 36病理骨折及骨質(zhì)疏松第36頁(yè)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇必要時(shí)術(shù)前進(jìn)行活檢或冰凍切片期手術(shù) 大個(gè)別

16、良性腫瘤 有顯著移位 放化療不敏感惡性腫瘤 轉(zhuǎn)移瘤期手術(shù) 個(gè)別良性腫瘤 骨折愈合后再手術(shù) 惡性腫瘤 先行放化療 骨肉瘤、Ewing肉瘤 37病理骨折及骨質(zhì)疏松第37頁(yè)手術(shù)方式腫瘤性質(zhì) 良性：刮出術(shù) 惡性：切除術(shù)、無(wú)法保肢截肢 轉(zhuǎn)移瘤：刮出術(shù)、切除術(shù)腫瘤部位 臨近關(guān)節(jié)部位：人工關(guān)節(jié)、鋼板 骨干部位：髓內(nèi)釘、鋼板骨缺損處理 顆粒植骨：填充 大段骨移植：骨干、關(guān)節(jié) 人工假體 骨水泥填充：轉(zhuǎn)移瘤、脊柱病理骨折38病理骨折及骨質(zhì)疏松第38頁(yè)39病理骨折及骨質(zhì)疏松第39頁(yè)骨質(zhì)疏松性骨折 osteoportic fracture 講課老師：孟純陽(yáng)40病理骨折及骨質(zhì)疏松第40頁(yè)定義骨質(zhì)疏松是以骨量降低、骨微觀結(jié)構(gòu)退化為特征致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折全身性骨骼疾病。41病理骨折及骨質(zhì)疏松第41頁(yè)骨質(zhì)疏松特點(diǎn)年紀(jì)相關(guān)性婦女更常見低骨量骨微觀結(jié)構(gòu)退化骨脆性增加骨折危險(xiǎn)性增加42病理骨折及骨質(zhì)疏松第42頁(yè)骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性：型-絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 -老年性或退化性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性：內(nèi)分泌疾患、藥品、失重、制動(dòng)、廢用43病理骨折及骨質(zhì)疏松第43頁(yè)44病理骨折及骨質(zhì)疏松第44頁(yè)45病理骨折及骨質(zhì)疏松第45頁(yè)46病理骨折及骨質(zhì)疏松第46頁(yè)47病理骨折及骨質(zhì)疏松第47頁(yè)48病理骨折