嚴重急性呼吸綜合癥

1、嚴重急性呼吸綜合癥第1頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日病原學流行病學發(fā)病機制與病解臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷鑒別診斷治療預防第2頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日病原學12003年4月16日WHO：SARS的病原并命名為SARS冠狀病毒 SARS-associated coronavirus,SARS-CovSARSCoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜病毒，直徑多為60120 nm 病毒基因組為單股正鏈RNA，約30 000核苷酸組成 基因組從5到3端依次為：5多聚酶SEMN3 第3頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日第4頁

2、，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日第5頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日第6頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日病原學2S蛋白負責細胞的黏附、膜融合及誘導中和抗體 病毒在細胞質內增殖，由RNA基因編碼的多聚酶利用細胞材料進行RNA復制和蛋白合成，組裝成新病毒并出芽分泌到細胞外 利用VeroE6或Vero（綠猴腎細胞）細胞很容易對SARSCoV進行分離培養(yǎng) 猴-動物模型第7頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日第8頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日病原學3病毒在室溫存活尿液10天，痰液

3、和糞便5天以上，血液約15天，在塑料等多種物體表面23天 病毒對溫度敏感，37可存活4天，56加熱90分鐘、75加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒 病毒對有機溶劑敏感，75%乙醇、含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒 第9頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日病原學4大多數(shù)情況下，SARSCoV感染時，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細胞免疫反應并逐漸控制感染、清除病毒 SARSCoV可以直接侵犯免疫系統(tǒng)多數(shù)SARS 患者外周血白細胞計數(shù)正常或降低，而CD3 、CD+4、CD+8 T淋巴細胞較正常人明顯降低，病情越重，T淋巴細胞計數(shù)下降越明顯。SARS患者恢

4、復后，T淋巴細胞的數(shù)量和功能逐漸恢復正常 第10頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日病原學5SARSCoV核酸在癥狀出現(xiàn)后5天可從鼻咽抽取物中檢出，第10天達高峰，然后降低 N蛋白能誘發(fā)較強的免疫反應可用于抗體檢測發(fā)病后1周，IgM開始產生，最多可持續(xù)3個月；710天IgG開始產生，1個月左右抗體滴度達到高峰并全部陽轉，至患者恢復后6個月仍持續(xù)高水平第11頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日病原學6SARS是一種新發(fā)疾病，人群普遍易感流行病學資料表明，SARSCoV主要引起顯性感染，尚缺少亞臨床感染的證據(jù)本次SARS流行后，并未在人群中形成免疫保護屏

5、障，人群仍普遍易感檢測患者血清中SARSCoV特異性抗體有助于臨床診斷 第12頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日流行病學1傳染源 SARS患者是最主要傳染源一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強，在發(fā)病的第2周最具傳播力退熱后傳染性迅速下降，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)SARSCoV感染以顯性感染為主，存在癥狀不典型的輕型患者，并可能有隱性感染者，但較少見。尚未發(fā)現(xiàn)隱性感染者的傳染性。一般認為，癥狀不典型的輕型患者不是重要的傳染源 傳播效力不一超級傳播者 第13頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日流行病學2已有本病的病原可能來源于動物

6、的報道，并在果子貍、山豬、黃猄、兔、山雞、貓、鳥、蛇、獾等多種動物經聚合酶鏈反應（PCR）或血清學檢測獲得陽性結果 第14頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日第15頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日流行病學3傳播途徑飛沫傳播 SARS經空氣傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播是經空氣傳播的另一種方式接觸傳播 另一種重要的傳播途徑目前尚不能排除經腸道傳播的可能性尚無經過血液途徑、性途徑和垂直傳播的流行病學證據(jù)，但在預防中均不可以掉以輕心 第16頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日流行病學4影響傳播的因素很多，其

7、中接觸密切是最主要的因素 醫(yī)院病房環(huán)境通風不良、患者病情危重、醫(yī)護或探訪人員個人防護不當使感染危險性增加。另外如飛機、電梯等相對密閉、不通風的環(huán)境都是可能發(fā)生傳播的場所 改善通風條件，良好的個人衛(wèi)生習慣和防護措施，會使傳播的可能性大大降低 尚無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲可以傳播SARSCoV 第17頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日流行病學5人群易感性人群普遍易感，但兒童感染率較低SARS癥狀期病人的密切接觸者是SARS的高危險人群感染SARS病原后，已證實可以產生體液免疫，已有觀察到發(fā)病6個月時血清抗SARSCoV IgG仍呈強陽性的報道，但其持續(xù)時間及其對機

8、體的保護作用，以及流行病學意義均有待深入研究。細胞免疫狀況目前仍無明確報道 第18頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日第19頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日SARS疫情概況WHO網(wǎng)站（15 August 2003）：2002年11月2003年8月5日，29個國家報告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例中國大陸、香港、澳門、臺灣，共發(fā)病7748例，死亡829例（分別占全球總數(shù)的91.3%和89.5%)，病死率為10.7%28個國家發(fā)病674例，死亡87例（分別占全球總數(shù)的8.7%和10.5%)，病死率為12.9%第20頁，共67頁，2022年，

9、5月20日，18點18分，星期日中國大陸SARS流行概況病例數(shù)：5327例；死亡數(shù)：349例；另有19例死于其它疾病，其余病例均已在8月16日前治愈出院；發(fā)病率：0.39/10萬；死亡率：0.023/10萬；病死率：6.6%地區(qū)分布：大陸共有24個省區(qū)市、266個縣（市、區(qū)）有臨床診斷病例報告；城市多于農村（城市病例占總病例81.1%）；南方早于北方；廣東及華北五省占總病例數(shù)96.73%第21頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日第22頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日地區(qū)分布特點表明遠距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠程傳播通過飛機、火車等，傳染源可

10、迅速流動任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)疫情分類指導第23頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日時間分布特點發(fā)現(xiàn)首例時間廣東首例為2002年11月份高峰廣東：2003年2月上中旬其余省市持續(xù)12周持續(xù)時間廣東：遷延時間較長北京上升快，下降快第24頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日全國SARS職業(yè)分布第25頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日職業(yè)構成全國報告臨床診斷病例中醫(yī)務人員996例，約占18.8%，居第一位其他主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)，公務人員(8.85%)、家務及待業(yè)人員(8.46

11、%)、學生(8.21%)第26頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日流行病學6死亡病例分布特點：20022003年流行中，我國SARS的死亡率為0.024/10萬，病死率為7%老年人所占比例較大（60歲以上患者的病死率為11%14%，其死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)的44%）隨著年齡增加，病死率也增加合并其他疾病如高血壓病、糖尿病、心臟病、肺氣腫及腫瘤等疾病的患者病死率高 第27頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日發(fā)病機制與病解SARS-CoV 免疫損傷SARS-CoV 直接細胞損傷發(fā)病機制不明SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴結，其他臟器如心、肝、腎、

12、腎上腺、腦等也可出現(xiàn)不同程度的損害 雙肺膨脹，鏡下：彌漫性肺泡損傷病變，肺水腫，透明膜。后期可有肺泡纖維閉塞肺血管內可見血栓 第28頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日第29頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日臨床表現(xiàn) 潛伏期：SARS的潛伏期通常限于2周之內，一般約210天 臨床癥狀：（1）發(fā)熱及相關癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關節(jié)酸痛、頭痛、乏力（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：可有咳嗽，多為干咳，少痰，嚴重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病612

13、天以后。（3）其他方面癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀體征：SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕啰音，或有肺實變體征第30頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日第31頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日臨床分期早期 病初的17天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般38，X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)進展期 病程的814天，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者（10%15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命?；謴推?進展期過后，多數(shù)患者經2周左右的恢復，可達到出院標

14、準，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當長的時間內遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后23個月內逐漸恢復。 第32頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日實驗室檢查1 外周血象：白細胞計數(shù)一般正?；蚪档停怀Ｓ辛馨图毎嫈?shù)減少 胸部影像檢查 ：病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)和/或雙側改變，并于發(fā)病過程中呈進展趨勢，部分病例進展迅速，短期內融合成大片狀陰影 必須定期進行胸部X線影像學復查，以觀察肺部病變的動態(tài)變化情況 第33頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日胸片動態(tài)變化

15、早期為小片狀影像，病變初期發(fā)展期范圍迅速擴大，呈單側肺多發(fā)病變，或為兩肺多發(fā)或彌漫影像。若病變在局限影像出現(xiàn)后很快吸收，未形成單側或雙側肺內的多發(fā)彌漫影像，這與SARS的一般表現(xiàn)不符，應考慮為一般細菌性肺炎或其他非典型肺炎 第34頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日病程7天第35頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日病程9天第36頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日病程12天第37頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日病程15天第38頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日病程26天第39頁，

16、共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日實驗室檢查2特異性病原學檢測 SARSCoV血清特異性抗體檢測：發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內可以檢測到SARSCoV的特異性抗體（若采用ELISA，則在發(fā)病21天后）。從進展期至恢復期抗體陽轉或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學診斷意義 SARSCoV RNA檢測：準確的SARSCoV RNA檢測具有早期診斷意義。采用RTPCR方法，在排除污染及技術問題的情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標本中檢出SARSCoV的RNA，尤其是多次、多種標本和多種試劑盒檢測SARSCoV RNA陽性，對病原學診斷有重要支持意義 第40頁，共

17、67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日超高倍顯微鏡(復興)附熒光分析儀第41頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日陽性病例實驗結果演示（IIF法）： 某男，37歲，進行血清的SARS-CoV-IgG檢測 結果顯示為強陽性，即可在熒光顯微鏡下觀察 到明亮的黃綠色熒光（圖1）。 追蹤其病史，此人為SARS恢復期患者。 圖2為SARS-CoV-IgG陰性對照，熒光顯微鏡下 為紅色熒光。 第42頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日第43頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日診斷及鑒別診斷 診斷結合流行病學史、臨床癥狀和體征、一

18、般實驗室檢查、胸部X線影像學變化，配合SARS病原學檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件 第44頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日對病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部X線影像）、抗菌治療效果和SARS病原學指標進行動態(tài)觀察，對于診斷具有重要意義 第45頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日流行病學史若患者在近2周內有與SARS患者接觸，尤其是密切接觸歷史；或患者為與某SARS患者接觸后的群體發(fā)病者之一；或患者有明確的傳染他人，可以認為該患者具有SARS的流行病學依據(jù)對于2周內

19、曾經前往或居住于目前有SARS流行區(qū)域的就診患者，應警惕其患SARS的可能性當患者就診時尚無流行病學依據(jù)或依據(jù)不充分時，必須動態(tài)追蹤后向性的流行病學依據(jù) 流行病學方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)第46頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日臨床診斷 對于有SARS流行病學依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者確定診斷 在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARSCoV RNA檢測陽性，或血清SARSCoV抗體陽轉，或抗體滴度4倍及以上增高第47頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日疑似病例 對于缺乏明確流行

20、病學依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證對于有流行病學依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學變化者，也應作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷第48頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日醫(yī)學隔離觀察病例 對于近2周內有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應自與前者脫離接觸之日計，進行醫(yī)學隔離觀察2周 第49頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日分診類別及相應處理方式 不是SARS者 可以排除S

21、ARS診斷，進入正常診療程序不像SARS者 但尚不能絕對排除。安排醫(yī)學隔離觀察。可采用居家隔離觀察并隨診的形式疑似SARS者（suspected case)：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室臨床診斷者（probable case)：基本定為SARS病例，但尚無病原學依據(jù)。收至SARS定點醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，需置單人病房確定診斷者（diagnosed case)：在臨床診斷基礎上有病原學證據(jù)支持。收至SARS定點醫(yī)院，可置多人病房第50頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日鑒別診斷 普通感冒、流行性感冒(

22、流感)、一般細菌性肺炎、軍團菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進行鑒別的重點疾病 其他:肺結核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細胞浸潤癥等 若規(guī)范地進行抗菌治療后無明顯效果，有助于排除細菌或支原體、衣原體性肺部感染 第51頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日重癥SARS的診斷標準呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率30次/min，且伴有下列情況之一。（1）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；（

23、2）病情進展，48小時內病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300 mm Hg出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS） 第52頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日治療1 目前尚缺少針對病因的治療 臨床上應以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主在目前療效尚不明確的情況下，應盡量避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調節(jié)劑、糖皮質激素等）長期、大劑量地聯(lián)合應用 第53頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日治療2一般治療與病情監(jiān)測 臥床、注意維持水、電解質平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化。一般

24、早期給予持續(xù)鼻導管吸氧。監(jiān)測脈搏容積血氧飽和度（SpO2）。定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群（有條件時）和X線胸片 第54頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日治療2對癥治療 解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥有心、肝、腎等器官功能損害者，應采取相應治療腹瀉患者應注意補液及糾正水、電解質失衡 第55頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日治療3糖皮質激素的使用 目的：抑制異常的免疫病理反應，減輕全身炎癥反應狀態(tài)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減

25、輕后期的肺纖維化應用指征如下：(1) 嚴重的中毒癥狀：持續(xù)高熱不退，經對癥治療3天以上最高體溫仍超過39；(2) 胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，48小時之內病灶面積增大50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；(3)達到急性肺損傷或ARDS的診斷標準。具備以上指征之一即可應用。第56頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日治療4成人推薦劑量相當于甲潑尼龍80320 mg/d根據(jù)病情及個體差異進行調整當臨床表現(xiàn)改善或胸片顯示肺內陰影有所吸收時，逐漸減量停用。一般每35天減量1/3，通常靜脈給藥12周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍一般不超過4周，注意副作用第57頁，共67頁

26、，2022年，5月20日，18點18分，星期日治療5抗病毒治療免疫治療抗菌藥物的使用 一是用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細菌、真菌感染 心理治療 第58頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日重癥SARS的治療 加強動態(tài)監(jiān)護 ICU呼吸支持治療 無創(chuàng)傷正壓機械通氣（NPPV）有創(chuàng)正壓機械通氣休克、MODS治療糖皮質激素的應用 臨床營養(yǎng)支持 預防和治療繼發(fā)感染 第59頁，共67頁，2022年，5月20日，18點18分，星期日預防與控制 防治總則 SARS已被列入中華人民共和國傳染病防治法法定傳染病進行管理，是需要重點防治的重大傳染病之一要針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)，采取以管理傳染源、預防控制醫(yī)院內傳播為主的