齊魯醫(yī)學(xué)蘇州工傷認(rèn)定辦法

1、精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 PAGE PAGE 12精品醫(yī)學(xué)文檔 蘇州市工傷認(rèn)定申報登記表登記編號：_一、申報人：（單位；個人）1、姓名：_性別：_年齡：_2、聯(lián)系電話：_手機(jī)、小靈通：_3、所屬單位全稱：_4、單位地址：_二、申報時間：_年_月_日三、申報內(nèi)容：1、傷害者姓名：_性別：_年齡：_工種：_2、傷害者所屬單位全稱：_3、傷害日期：_年_月_日4、傷害類別：生產(chǎn)；交通；意外5：傷害具體部位：_6：傷害程度：輕度；重傷；死亡四、申報方法：書面；口頭五、接報登記：1、接報單位（蓋章） 2、接報人（簽名）年 月 日六、發(fā)放申報材料書面通知書申報人（簽名） 年 月 日（注：供內(nèi)部使用）編號

2、：工 傷 認(rèn) 定 申 請（表）申請人：(申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章)受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：(單位申請工傷認(rèn)定的，應(yīng)寫明存在勞動關(guān)系或事實(shí)勞動關(guān)系)申請人地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：填表日期：勞動和社會保障部 制填表說明1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間

3、按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn)，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)性的證明材料：（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。（2）由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)

4、經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。（5）屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。（7）代理傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，應(yīng)提交代理人與傷亡職工關(guān)系的有效證明、有效的委托證明、辦理人的身份證明。（8）傷亡職工屬派遣和借調(diào)人員，應(yīng)提交雙方用人單位的書、勞務(wù)輸出名單（經(jīng)雙方單位蓋章確認(rèn)的）、實(shí)際用人單位對事故的調(diào)查材料，由勞動關(guān)系所在單位申報。對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意

5、申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。職工姓名性別出生年月日身份證號碼工作單位(全稱)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話辦公電話：手機(jī)、小靈通：職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時 間是否申請工傷是否申請視同工傷事故時間年 月 日診斷時間年 月日傷害部位或疾病名稱診斷醫(yī)院(全 稱)診斷結(jié)果接觸職業(yè)病危害時間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱現(xiàn)居住詳細(xì)地 址受傷害經(jīng)過簡述：受傷害職工或其直系親屬意見：(應(yīng)參看填表說明第8欄，應(yīng)寫明是否同意申請工傷

6、認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí))簽 字年 月 日(直系親屬代受傷害職工簽字的，應(yīng)提供直系親屬關(guān)系證明)用人單位意見：(應(yīng)參看填表說明第9欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填內(nèi)容是否屬實(shí))單位公章法人代表簽字年 月 日勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：印 章年 月 日備注：證人證言一：證明人：1、姓名：_性別_年齡_工種_所屬部門_身份證號碼_聯(lián)系電話：_手機(jī)、小靈通：_2、與被證明人關(guān)系：_3、是否事故現(xiàn)場證人：是，不是二、被證明人：姓名：_性別_年齡_所屬部門_三、證言：(應(yīng)寫明事故時間、地點(diǎn)、當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度) 證明人簽名： 日期：附：證明人居民身份證復(fù)印件)

7、 工傷申報證據(jù)清單編號證 據(jù) 名 稱證據(jù)來源證 明 內(nèi) 容證明對象是否原件頁數(shù)說明：1、證據(jù)來源是指所取證據(jù)來自何處。證明內(nèi)容是指證據(jù)主要內(nèi)容摘要。2、證明對象是指證據(jù)可能證明的事實(shí)或法律關(guān)系內(nèi)容。如：勞動合同，其證明對象為雙方存在勞動關(guān)系等。證據(jù)提交人：_經(jīng)辦人簽收：_年 月 日 年 月 日機(jī)動車傷害工傷認(rèn)定需提交下列材料凡被機(jī)動車傷害的，除提交勞動合同或事實(shí)勞動關(guān)系、居民身份證、受傷后醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明和工傷認(rèn)定申請（表）外，還需提供：1、交通事故責(zé)任認(rèn)定書2、交通事故損失賠償調(diào)解書或民事賠償判決書或刑事判決書及刑事附帶民事調(diào)解書3、屬交通事故肇事者逃逸的，需提交公安部門的逃逸證明4、屬上下

8、班的，需提交單位作息時間表、必經(jīng)路線圖5、屬外出辦事的，需提交單位“派工單”、“出差通知書”等原始證明材料6、屬個人駕駛機(jī)動車傷害的，需提供機(jī)動車駕駛證要求：1、應(yīng)提供復(fù)印件，同時請帶好原件，以供核對 2、所有材料用紙，一律應(yīng)采用A4紙申請工傷認(rèn)定需提交下列材料一、勞動合同文本復(fù)印件或事實(shí)勞動關(guān)系有效證明二、受傷害職工居民身份證復(fù)印件三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷害后診斷證明（如：初診病歷及其封面、出院記錄、檢查報告單等）或者職業(yè)病診斷（鑒定）書 (復(fù)印件)四、工傷認(rèn)定申請（表）填寫好，并加蓋用人單位的公章五、目擊(了解)事故的兩個證人出具的有關(guān)事故證言，以及兩個證人居民身份證復(fù)印件六、用人單位申報時，提供電腦打印的關(guān)于事故的調(diào)查報告(事故調(diào)查報告應(yīng)寫清楚事故時間、事故地點(diǎn)、事故經(jīng)過、事故原因、診斷醫(yī)院、診斷時間、受傷具體部位、診斷結(jié)果等)個人申報時，提供經(jīng)受傷害人員簽字的按上述要求的事情經(jīng)過七、填寫好申請工傷認(rèn)定證據(jù)清單聘用、借用和勞務(wù)輸出人員工傷認(rèn)定還需提供下列材料1、甲乙雙方單位的