不同內(nèi)固定方式治療肩峰骨折

1、不同內(nèi)固定方式治療肩峰骨折【關(guān)鍵詞】不同內(nèi)固定方式治療肩峰肩峰骨折較為少見，臨床報(bào)道不多，本院從1992年1月2022年6月分別采用單純克氏針、鋼絲張力帶、重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肩峰骨折，對(duì)得到隨訪的19例患者進(jìn)展回憶性分析，比擬其臨床療效、及優(yōu)缺點(diǎn)，討論肩峰骨折的手術(shù)選擇。1臨床資料1.1一般資料本組19例，男15例，女4例。年齡1546歲，平均29.6歲。右側(cè)11例，左側(cè)8例。刀砍傷7例，重物砸傷4例，車禍傷8例。傷后入院時(shí)間0.548h。均為直接暴力。開放傷8例，閉合傷11例。合并肩胛體骨折5例，合并肩胛體及鎖骨骨折1例，合并其他部位骨折7例，合并胸腹部損傷4例。1.2臨床表現(xiàn)8例開放傷均

2、可從創(chuàng)口內(nèi)探及骨折斷端，11例閉合傷見有患肩腫脹、疼痛，肩峰處壓痛明顯，骨擦感(+)。均感患肢無力，肩關(guān)節(jié)不程度功能障礙，以外展功能受限為甚。8例開放傷均見有岡上饑斜方肌不同程度斷裂。影像學(xué)檢查：拍X線片提示：肩峰骨折，遠(yuǎn)端骨折塊均向外下方移位，別離約315不等。1.3手術(shù)方法頸叢結(jié)合臂叢麻醉成功后，俯臥位，患肩及胸前墊高，以肩峰骨折端為中心，沿肩峰肩胛崗縱軸弧形切口(開放傷者沿原傷口延長暴露)，長約6，剝離顯露肩峰骨折部位。注意保持骨折塊與三角肌纖維的連續(xù)性，患肩外展，稍作鉗夾牽拉，即可復(fù)位。采用2枚克氏針穿插固定4例，針尾留于皮外；采用鋼絲張力帶固定8例，克氏針針尾留于皮下或皮外；采用弧形

3、重建鋼板固定7例，近肩峰端可予以預(yù)彎，以使遠(yuǎn)端螺釘稍向內(nèi)。注意螺釘不可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，以免影響關(guān)節(jié)功能。粉碎骨折塊可予以縫合固定。術(shù)后以肩人字石膏固定6周，然后行功能鍛煉。1.4治療結(jié)果本組術(shù)后隨訪到全部病例，術(shù)后隨訪時(shí)間為524個(gè)月，平均9.5個(gè)月。全組無骨折不愈合及畸形愈合，切口感染等情況。肩袖損傷漏診致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定1例，肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，異位骨化Brked級(jí)1例，無骨折不愈合及畸形愈合，切口感染，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等情況。1.4.1分組情況單純克氏針固定組：2例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)脫落，其中1例因松動(dòng)嚴(yán)重、骨折移位，在局麻下行閉合穿針，加強(qiáng)外固定治療后，在8周骨折臨床愈合。針眼感染1例，經(jīng)抗感染治

4、療后緩解，早期取出克氏針。拍X線片示骨折愈合時(shí)間為48周，平均6.3周。均在35個(gè)月左右拔出鋼針。鋼絲張力帶固定組：2例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)，鋼絲滑移。1例因病人3周時(shí)脫衣服不慎將留于皮外的克氏針拔出，予以2次手術(shù)治療。肩袖損傷漏診致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定1例。刀砍傷合并腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)損傷，致肩及上肢功能受限1例。針眼感染1例，經(jīng)抗感染治療后緩解。拍X線片示骨折愈合時(shí)間為46周，平均4.7周。7例在610個(gè)月左右取出內(nèi)固定。重建鋼板固定組：1例出現(xiàn)內(nèi)固定螺釘松動(dòng)稍脫出，經(jīng)加強(qiáng)外固定、限制活動(dòng)后，在6周骨折臨床愈合。肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，拍X線片示骨折愈合時(shí)間為46周，平均4.6周。5例在1年左右取出內(nèi)固

5、定。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.1.4.2肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況本組采用美國肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(Aerianshulderandelbsurgensfr，ASES)1包括患者自我主觀評(píng)估和醫(yī)師客觀評(píng)估2個(gè)部分，自我主觀評(píng)估包括疼痛、穩(wěn)定度和功能3個(gè)部分，疼痛和穩(wěn)定度自我評(píng)定總分為110分，功能評(píng)分通過10個(gè)日常生活活動(dòng)的完成情況進(jìn)展評(píng)定。醫(yī)師客觀評(píng)估包括活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性以及是否存在異常體征如部分壓痛、撞擊等?？偡衷?0分以上為優(yōu)，8089分為良，7079分為可，69分以下為差。單純克氏針固定組：優(yōu)1例，良0例，可2例，差1例。鋼絲張力帶固定組：優(yōu)2例，良3例，可2例，差1例。重建鋼板固定組：優(yōu)

6、2例，良4例，可1例，差0例。2討論肩峰骨折是一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，假如處理不當(dāng)，必然影響到肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。由于肩峰突出于肩部，多為自上而下的直接暴力打擊，或由肱骨突然強(qiáng)烈的杠桿作用，引起肩峰骨折，多為橫斷性或短斜性骨折。肩峰骨折塊受上肢重量作用及三角肌的牽拉，向前下移位，影響肩關(guān)節(jié)的外展功能2。此外由于肩袖肌腱位于喙肩和肱骨大結(jié)節(jié)這2種骨性構(gòu)造之間，肩峰骨折易導(dǎo)致肩袖損傷，重度移位骨折還有可能傷及岡上肌肌腱，而岡上肌是組成肩袖最重要的肌肉。肩峰骨折塊下移，可導(dǎo)致肩峰下滑膜囊(第二肩關(guān)節(jié)間隙)變窄，而肩峰下滑囊病變會(huì)使肱骨頭在運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦，肩周所有肌肉都有可能損傷，但最常見的為肩袖及肱

7、二頭肌肌腱損傷，從而影響肩關(guān)節(jié)功能4。為防止這些并發(fā)癥，作者強(qiáng)調(diào)對(duì)移位的肩峰骨折應(yīng)行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，還應(yīng)探查是否合并肩袖損傷，并予以修補(bǔ)。肩峰骨折傳統(tǒng)的方法多采用三角巾懸吊或部分壓迫，患肢外展固定等。手術(shù)采用克氏針或張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)，并獲得了較好療效。采用張力帶鋼絲內(nèi)固定可憑借張力帶鋼絲的作用使肩峰骨折面結(jié)實(shí)、嚴(yán)密接觸，提供了一種跨越骨折而作用于骨折面的應(yīng)力。同時(shí)也存在針眼感染、鋼針?biāo)蓜?dòng)脫落，針尾留于皮下或皮外導(dǎo)致疼痛，不利于患肩功能鍛煉和臥床休息等缺點(diǎn)。作者分別采用單純克氏針、鋼絲張力帶、重建鋼板固定等方法治療肩峰骨折，由結(jié)果可以看出單純克氏針及鋼絲張力帶固定均出現(xiàn)鋼針?biāo)蓜?dòng)脫落、針眼感染等情

8、況，且單純克氏針組松動(dòng)率較高。鑒于此，作者嘗試采用A重建鋼板治療肩峰骨折，獲得了良好療效。其應(yīng)用根據(jù)如下：(1)肩峰肩胛崗縱軸形成一連續(xù)的弓形構(gòu)造；(2)A重建鋼板呈弧形或直形，并可根據(jù)詳細(xì)骨折情況進(jìn)展預(yù)彎；(3)王兆杰等對(duì)18具經(jīng)動(dòng)脈灌注紅色乳膠的成人上肢標(biāo)本肩峰的寬度、厚度、長度、軸線的傾斜角度及進(jìn)釘深度等做理解剖學(xué)觀測。結(jié)果示肩峰寬(24.713.75)，厚：外側(cè)(8.671.34)，內(nèi)側(cè)(11.811.33)，長(48.214.68)，外傾角(10.814.336)，上傾角(16.3166.395)5。其長度在5左右寬度在2.5左右，并向下與肩胛崗相連接，完全可以應(yīng)用重建鋼板，其形態(tài)學(xué)

9、資料有助于合理選擇內(nèi)固定物、確定放置位置。術(shù)中病例選擇應(yīng)以肩峰中部或近基底部的大塊骨折為選擇標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)骨折詳細(xì)情況及肩峰肩胛崗走行進(jìn)展重建鋼板預(yù)彎，遠(yuǎn)端可稍向下彎曲以覆蓋肩峰遠(yuǎn)端，并使遠(yuǎn)端螺釘向內(nèi)下方走行以加強(qiáng)把持力；鉆孔擰入螺釘應(yīng)盡可能在鋼板完全貼附后1次完成，以免反復(fù)鉆孔導(dǎo)致釘?shù)兰哟止潭ú焕?、骨折塊碎裂喪失行內(nèi)固定條件等情況發(fā)生。術(shù)后螺釘松動(dòng)的1例經(jīng)回憶可能是術(shù)中反復(fù)鉆孔所致。所選螺釘長度應(yīng)以剛過對(duì)側(cè)皮質(zhì)為宜，也可不穿過對(duì)側(cè)皮質(zhì)，以免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。綜合評(píng)價(jià)，重建鋼板術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是：鋼板緊貼骨面，固定結(jié)實(shí)；不摩擦皮膚，骨折愈合后無疼痛感，可最大程度進(jìn)展肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；外形美觀，不影響穿衣、臥床休息

10、等日?；顒?dòng)，鋼板稽留期間生活質(zhì)量較克氏針明顯進(jìn)步。缺點(diǎn)在于對(duì)于小的骨折塊無法固定，重復(fù)鉆孔易致螺釘松動(dòng)，所選螺釘較長會(huì)進(jìn)入肩關(guān)節(jié)影響功能。對(duì)于肩峰遠(yuǎn)端的小塊骨折那么無法應(yīng)用重建鋼板，只能采用單純克氏針或鋼絲張力帶固定。綜上，作者認(rèn)為肩峰中部或近基底部的大塊骨折宜采用重建鋼板固定，肩峰遠(yuǎn)端的小塊骨折宜采用鋼絲張力帶固定，不建議應(yīng)用單純克氏針固定?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1RihardsRR,AnKN,BiglianiL,etal.AstandardethdfrtheassessentfshulderfuntinJ.JshulderElb,1994,3:347-352.2胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,1999，409.3童建軍,肖德明.肩