CBL兒童腹瀉病課件

1、兒童腹瀉病(Infantile Diarrhea) 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院感染科 陳軍華病例：病史：10月男孩，10kg，因發(fā)熱、腹瀉2天于2012年11月入院。大便為蛋花湯樣，有時呈米湯樣，每天10余次，無腥臭味，病后哭時淚少，尿量減少明顯。查體：精神萎靡、眼眶凹陷、皮膚彈性差、無花紋、 肢端循環(huán)好，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹部平軟、腸鳴活躍。入院輔助檢查：血清鈉：140mmol/L； 大便常規(guī)：WBC(-)、RBC(-)。問題：（1）該患兒目前的主要問題是什么？最可能的診斷是什么，診斷依據(jù)是什么？確診需做哪項檢查？該病的機理是什么？可出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的其他疾病還有哪些（需與哪些疾病鑒別）？（2）

2、該患兒目前的治療（最主要的治療、其他治療、 如何喂養(yǎng)）？2022/8/302概述腹瀉病定義(definition)腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。多病原、多因素大便次數(shù)增多、性狀改變綜合征2022/8/3035歲以下兒童主要死因2011年WHO報告690萬5歲下兒童死亡構(gòu)成2022/8/305我院資料顯示：2000-2014年住院病例數(shù)709243，腹瀉病人例數(shù)111009，占同期住院人數(shù)的15.65%，其中輪狀病毒腸炎病例數(shù)30314，占腹瀉病例數(shù)27.31%。2022/8/306ETIOLOGY病 因2022/8/307內(nèi)因(易感因素)嬰

3、幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟胃腸道負擔重機體防御功能較差腸道菌群失調(diào)人工喂養(yǎng)外因感染性因素（感染性腹瀉）非感染性因素（非感染性腹瀉）2022/8/308細菌：致腹瀉大腸埃希菌：致病性大腸埃希菌（EPEC）、產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）、侵襲性大腸埃希菌（EIEC）、出血性大腸埃希菌（EHEC）、黏附集聚性大腸埃希菌（EAEC）。其它：空腸彎曲菌、耶爾森氏菌、鼠傷寒沙門氏菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等?？漳c彎曲菌菌大腸桿菌痢疾桿菌2022/8/3010非感染因素飲食因素：喂養(yǎng)不當：時間不當、量不當、質(zhì)不當過敏性腹瀉雙糖酶缺乏或活性降低氣候因素：變冷過熱2022/8/3012腹瀉病

4、的主要發(fā)病機制2022/8/3014小腸絨毛2022/8/3015滲透性腹瀉/病毒感染2022/8/3016輪狀病毒感染后乳鼠小腸上皮病變光鏡下正常小腸絨毛電鏡下病變小腸微絨毛光鏡下病變小腸絨毛電鏡下正常小腸微絨毛2022/8/3017滲透性腹瀉病因:各種病毒臨床特征: 水樣瀉；大便鏡檢正常；容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀不重；容易出現(xiàn)繼發(fā)乳糖不耐受。其他：最常累及部位有胃、十二指腸、空腸、回腸2022/8/3018分泌性腹瀉病因：產(chǎn)毒性大腸桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌臨床特點 ： 水樣瀉；大便鏡檢正常； 容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂；中毒癥狀不重。其他： 一般細菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以不產(chǎn)生腸道

5、病理改變2022/8/3020EIEC、志賀菌屬、沙門菌屬、空腸彎曲菌等侵襲小腸或結(jié)腸壁充血、水腫、炎癥細胞浸潤滲出、潰瘍、出血大量紅細胞、白細胞的菌痢樣糞便吸收障礙毒素入血發(fā)熱等中毒癥狀里急后重脫水及電解質(zhì)紊亂較少滲出性腹瀉/侵襲性細菌2022/8/3021飲食不當喂養(yǎng)時間不當、2022/8/3023滲透性腹瀉、動力性腹瀉等病因：喂養(yǎng)不當、乳糖不耐受、食物過敏臨床特征：稀糊便或蛋花便，有酸味，有不消化食物殘渣；一般無脫水和電解質(zhì)紊亂，無發(fā)熱等中毒癥狀；大便鏡檢：正常，可見大量脂肪滴。2022/8/3024一、腹瀉病的共同表現(xiàn)（一）胃腸道癥狀食欲下降嘔吐腹瀉腹痛里急后重（二）全身中毒癥狀發(fā)熱或

6、體溫不升面色差精神煩躁或萎靡、嗜睡、意識模糊甚至昏迷（三）脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 2022/8/3026二、腹瀉病的分類輕型腹瀉重型腹瀉胃腸道癥狀輕重脫水、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡無有中毒癥狀無有(一)病情分類2022/8/3027（二）病程分類2022/8/3028三、輪狀病毒腸炎 （Rotavirus enteritis ）歷史與現(xiàn)狀病原：A組RV流行病學：病人和病毒攜帶者為傳染源糞-口或呼吸道傳播好發(fā)年齡：6月-24月小流行或散發(fā)，好發(fā)秋冬季2022/8/3030臨床特點： 起病方式：急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）；腹瀉特征：大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)；伴隨癥狀：脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中

7、毒；自然病程：3-8天；腸道外表現(xiàn)：心肌炎、肝損害、腦炎、皮疹；確診依據(jù)：大便輪狀病毒抗原檢測（ELISA）PCR及核酸探針技術(shù)2022/8/3031遷延性和慢性腹瀉（ Prolonged and Chronic Diarrhea ）病因：感染人工喂養(yǎng)營養(yǎng)不良：與腹瀉互為因果，惡性循環(huán)。食物過敏酶缺陷免疫缺陷藥物因素2022/8/3032遷延性和慢性腹瀉（ Prolonged and Chronic Diarrhea ）特點: 病因復(fù)雜 發(fā)病機理不清 治療棘手 對因營養(yǎng)支持 對兒童危害大2022/8/3033DIAGNOSIS診 斷2022/8/3034診斷要點：明確是否為腹瀉病區(qū)分感染性與非

8、感染性腹瀉明確病因分類：病情、病程、病因并發(fā)水、電解質(zhì)及酸平衡紊亂情況2022/8/3035病 史流行病史：季節(jié)、年齡、散發(fā)或流行、與腹瀉病接觸史、不潔飲食史、有無飲食不當?shù)?；過去用藥情況：有無長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等；糞便性質(zhì)：膿血樣、粘液樣，水樣、蛋花樣，豆腐渣樣；伴隨癥狀：嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等；原發(fā)病的病史：有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等。2022/8/3036體格檢查:脫水：皮膚、粘膜、前囟眼眶、眼淚、脈搏、血壓酸中毒：神萎、深大呼吸、口唇發(fā)紅低鉀血癥：神萎乏力、腹脹、腸鳴音、心律失常等2022/8/3037實驗室檢查:糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便

9、常規(guī)鏡檢糞便培養(yǎng)大便抗原檢查大便還原糖試驗其它檢查：菌群分析、腸鏡、食物回避-激發(fā)試驗2022/8/3038腹瀉病診斷步驟腹瀉侵襲性大腸桿菌鼠傷寒沙門氏菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌非感染非侵襲性感染喂養(yǎng)不當過敏性酶活性異常氣候因素病毒腸毒素性細菌大便白細胞多膿血便 大便白細胞無或少水樣便侵襲性細菌2022/8/3039TREATMENT治 療2022/8/3040調(diào)整飲食 預(yù)防和糾正脫水合理用藥 加強護理 預(yù)防并發(fā)癥調(diào)整飲食重要性：保證營養(yǎng)供給，預(yù)防營養(yǎng)不良 ，促進康復(fù)。理論基礎(chǔ)：受損腸粘膜仍有部分消化吸收能力。原則：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食。人工喂養(yǎng)：適當稀釋牛奶、易消化食物輪狀病毒腸炎：有乳糖不耐

10、受時去乳糖飲食。嘔吐頻繁，暫禁食4-6小時。牛奶蛋白過敏：特殊配方奶粉（水解蛋白）預(yù)防和糾正脫水：液體療法中講述。原則：2022/8/3041 合理用藥抗生素微生態(tài)制劑：金雙歧、媽咪愛等腸粘膜保護劑：思密達抗分泌治療：杜拉寶補鋅治療營養(yǎng)支持治療2022/8/3042 加強護理保暖會陰部護理：紅臀、肛周皮炎防治并發(fā)癥心肌炎肝損害2022/8/3043預(yù) 防prevention合理喂養(yǎng)注意生理性腹瀉及饑餓性腹瀉養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣做好消毒隔離工作，防止交叉感染避免長期濫用抗生素輪狀病毒疫苗2022/8/3044小結(jié)summary定義（掌握）病因 (熟悉)發(fā)病機理 （了解）臨床表現(xiàn) （重點、掌握）診斷

11、 （重點、掌握） 治療 （熟悉原則）預(yù)防 （了解）2022/8/3045 小兒腹瀉液體療法Fluid therapy in Infantile diarrhea小兒液體平衡的特點體液的總量與分布小兒水的代謝特點：需要量大；交換速度快；調(diào)節(jié)能力差總量52022/8/3047水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)2022/8/3048脫水（Dehydration ）指水分攝入不足或丟失過多所引起的體液總量，尤其是細胞外液量的減少。2022/8/3049脫水程度的判斷脫水程度輕度中度重度體重丟失3-5%5-10%10%失水量(ml/kg)30-5050-100100-120精神稍差萎靡或煩躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明

12、顯凹陷深凹眼淚有減少無口唇、口腔粘膜稍干干燥極干皮膚彈性好差極差尿量稍減少明顯減少無尿肢端循環(huán)暖和暖和涼、濕（厥冷）毛細血管恢復(fù)充盈時間正常2秒左右3秒脈搏可觸及可觸及（減弱）明顯減弱血壓正常直立性低血壓低血壓2022/8/30502022/8/3051脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性水鈉丟失比例鈉水鈉=水鈉水血鈉(mmol/L)150病理生理細胞外脫水細胞內(nèi)外無水移動細胞內(nèi)脫水臨床表現(xiàn)易休克一般脫水表現(xiàn)高熱、煩渴、煩躁、驚厥原因慢性腹瀉營養(yǎng)不良伴腹瀉腹瀉補液未補鈉急性嘔吐、腹瀉中暑少部分輪狀病毒腸炎2022/8/3052不同性質(zhì)脫水時細胞內(nèi)外液體移動的情況正常情況細胞內(nèi)液組織間液血漿

13、等滲性脫水isotonic高滲性脫水hyperosmotic低滲性脫水hypotonic細胞水腫shock2022/8/3053電解質(zhì)紊亂(Electrolytes disorder) 低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L 原因：鉀攝入不足鉀丟失過多鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn):神經(jīng)肌肉興奮性降低心電圖異常:T波下降、出現(xiàn)U波心律紊亂2022/8/3054低鈣血癥和低鎂血癥血清鈣低于2.1（離子鈣1.12）mmol/L ； 血鎂低于0.74mmol/L原因：腹瀉患兒進食少吸收不良，從大便丟失輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒糾正后，離子鈣下降活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒中更多見表現(xiàn)：脫水、酸中毒糾正后出

14、現(xiàn)手足搐搦和驚厥極少數(shù)久瀉和營養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)震顫、抽搐用鈣治療無效時，考慮低鎂血癥可能。2022/8/3055酸堿失衡(Acid-base Disorder)代謝性酸中毒原因：細胞外液酸的產(chǎn)生過多排酸減少細胞外液HCO3-的丟失臨床表現(xiàn)：精神萎靡、嗜睡呼吸加深加快，口唇櫻紅，呼出氣體可有酮味檢查：血氣分析HCO3-、PCO2、PH值均降低CO2-CP降低2022/8/3056 Fluid therapy 液 體 療 法液體療法概念液體療法是兒科臨床醫(yī)學的重要組成部分，其目的是維持或恢復(fù)正常的體液容量和成分，以保證正常的生理功能。液體療法包括了補充生理需要量、累積損失量及繼續(xù)丟失量。補液的

15、途徑通常有口服補液及靜脈補液。2022/8/3058口服補液所用液體：口服補液鹽（Oral rehydration salts，ORS）；優(yōu)勢：相對安全、易獲得、價廉標準口服補液鹽與低滲口服補液鹽比較適應(yīng)癥：1）預(yù)防脫水2）輕、中度脫水，無嘔吐者口服量的計算：輕度脫水： 50-80ml/kg 4小時以內(nèi)中度脫水： 80-100ml/kg 6小時以內(nèi)注意事項：脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋按病情需要隨意口服。重度脫水、嘔吐頻繁、意識障礙、呼吸困難、急腹癥兒及新生兒一般不宜采用口服補液。2022/8/3059標準ORS與低滲ORS比較 配方成分用量（g/L)各離子/成分滲透濃度（mmol/L)

16、標準ORS低滲ORS標準ORS低滲ORS氯化鈉3.52.6鈉9075氯化鉀1.51.5鉀2020氯8065檸檬酸三鈉2.92.9檸檬酸1010無水葡萄糖20.013.5葡萄糖11175總滲透濃度（mOsm/L)311/200（2/3張）245/170（1/2張）2022/8/3060靜脈補液所用液體：常用生理鹽水、5%碳酸氫鈉、5%和10%糖水、10%氯化鉀等及它們按不同比例配制的液體。 不同張力液體的配制。適應(yīng)癥 :1）中度以上脫水2）嘔吐頻繁者注意事項：輸液溶液的成分、量和滴注持續(xù)時間必須根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)決定。同時要注意個體化，結(jié)合年齡、營養(yǎng)狀況、自身調(diào)節(jié)功能而靈活掌握。2022/

17、8/3061靜脈補液常用的液體及張力2022/8/3062各種張力液體配制液體種類：液4：3：2液6：2：1液3：2：1液張力2/31/31/2液體種類：液4:3:2液6:2:1液3：2：1液張力2/31/31/2600ml1.4%NaHCO3300:200:100600ml5%NaHCO3小堿倍鹽余糖水372:200:28Why?2022/8/3063第一天的補液2022/8/3064(1)補充累積損失量定補液量（定量）： 由脫水程度決定脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水累積損失量 30-50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg2022/8/3065定補液成分（定性） ：由

18、脫水性質(zhì)決定脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性液體張力2/31/5-1/3液體種類4:3:23:2:11:4-6:2:12022/8/3066定補液的速度(定速)：由脫水程度、性質(zhì)決定第1部分（全日量一半）第2部分（全日量另一半）累積損失量繼續(xù)損失量+生理需要量第1擴容抗休克階段第2快速糾正脫水階段第3繼續(xù)補液階段0.5-1h15-20ml/kg，總量300ml（生理鹽水或2:1等張含鈉液）(8-12)-(0.5-1)h速度：10ml/kg.h12-16h速度：5ml/kg.h2022/8/3067高滲性脫水:滲透壓310 mmolL、血清鈉濃度大于150 mmolL。速度宜慢(5-7ml/kg.h)

19、，最初輸入的液體選用等張、3/4張或2/3張的液體，有尿后改用1/2張液。糾正脫水的速度比所用液體張力更關(guān)鍵！2022/8/3068（2）補充繼續(xù)損失量定補液量(定量) ：10-40ml/kg定補液成分(定性)： 1/2-1/3張(1:1-1:2液)定補液的速度(定速)：在補完累積損失量后的12-16小時勻速滴入原則：根據(jù)丟失體液的類型，丟多少補多少。2022/8/3069（3）補充生理需要量定補液量（定量） ：0-10kg ：100ml/(kg.d )10-20kg：1000 ml超過10kg的體重數(shù)50ml /(kg.d )20kg：1500ml超過20kg的體重數(shù)20ml /(kg.d

20、)定補液成分(定性) ：1/3-1/5張(生理維持液的配方: 葡萄糖液800ml ， NS:200ml， 氯化鉀1. 5g，張力是？）定補液的速度(定速)：在補完累積損失量后的12-16小時勻速滴入2022/8/3070（4）堿的補充重度酸中毒時才要求另行補充酸中毒分度：HCO3-9，9-13，13-18；正常：22-27mmol/L補堿量：無血氣分析：可按5%NaHCO3 5 ml/kg計算（可提高血HCO3- 5mmol/L，或CO2CP 10vol%），減半輸入。按血氣分析：5%NaHCO3ml數(shù)=（-BE）0.5體重（Kg），減半輸入。2022/8/3071（5）鉀的補充原則：見尿補鉀

21、用量：3-6mmol/kg， (即10% 2.4-4.8ml/kg/日)，10%KCl1ml含鉀=1.269mmol。溶液濃度:不宜超過0.3%，也可口服10%氯化鉀溶液。注意：每天補鉀量應(yīng)8小時由于鉀是細胞內(nèi)電解質(zhì)，完全糾正低鉀可能需數(shù)日。2022/8/3072（6）糾正低鈣血癥、低鎂血癥原則：見驚補鈣，必要時補鎂，可于6-8小時重復(fù)用量： 10%葡萄糖酸鈣不超過2ml/kg/次， 總量不超過10ml/次，等倍稀釋后滴注或緩?fù)啤?5%硫酸鎂 0.1-0.2 ml/kg/次 深部肌肉注射，6-8小時后可重復(fù)。2022/8/3073第1天靜脈補液總結(jié)一個方案：據(jù)病情制定方案二步走：先補充累積損失，后補充繼續(xù)損失及生理需要三定：定量、定性、定速四先：先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠三見：見尿補鉀、見驚補鈣、見酸補堿輸液原則：一個方案二步走，三定四先加三見，腹瀉病情變化快，隨時調(diào)整最關(guān)鍵！2022/8/3074第一天靜脈補液“三定”定量輕度脫水中度脫水重度脫水90-120ml/kg120-150ml/kg150-180ml/kg定性低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水2/3張含鈉液1/2張含鈉液1/3張含鈉液定速第1部分（全日量一半）第2部分（全日量另一半）累積損失量繼續(xù)損失量+生理需要量第1擴容抗休克階段第2快速糾正脫水階段第3繼續(xù)補液階段0.5-1h15-20ml/k