下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南

1、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南第1頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥，是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動(dòng)脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，病變特點(diǎn)是以累及大中動(dòng)脈為主，呈多節(jié)段分布，有癥狀的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥發(fā)病率可達(dá)0.6%-9.2%，以成為血管外科的常見病。第2頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日流行病學(xué)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約10%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈上升趨勢，70歲以上人群的發(fā)病率在10%-20%。2000年泛大西洋協(xié)作組（TASC）報(bào)告間歇性跛行的發(fā)生率為0.6%-9.

2、2%，其中約5%-10%發(fā)展為嚴(yán)重下肢缺血（CLI）。高危因素：高血脂，高血壓，糖尿病和吸煙等。第3頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日臨床表現(xiàn)1. 主要的臨床癥狀：下肢涼，麻木，間歇性跛行和靜息痛，肢體缺血性潰瘍，壞疽。2. 臨床分期: Fontatine分期 Rutherford 分期 第4頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日第5頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現(xiàn)Fontatine分期Rutherford 分期 無癥狀a 輕度間歇性跛行b 中度-重度間歇性跛行 缺血性靜息痛 潰瘍和壞疽0 0

3、無癥狀 1 輕度間歇性跛行 2 中度間歇性跛行 3 重度間歇性跛行 4 缺血性靜息痛 5 足趾壞死 6 肢體壞死第6頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日 重癥下肢缺血（critical limb ischemia,CLI）:是下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥發(fā)展的嚴(yán)重階段，持續(xù)性發(fā)作的靜息痛至少兩周，需要鎮(zhèn)痛藥物，趾端或受壓部位潰瘍、壞疽，踝部動(dòng)脈收縮壓50mmHg或者趾動(dòng)脈收縮壓 30mmHg，被定義為重癥下肢缺血。第7頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失踝肱指數(shù)（ABI）0.9趾肱指數(shù)（TBI）0.7影像檢查證據(jù)：彩

4、超，DSA,CTA,MRA等檢查。第8頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日股腘動(dòng)脈病變TASC分級原則A單一狹窄性病變10cm；單一閉塞性病變5cm。B復(fù)合病變，每處5cm,單一狹窄或閉塞病變15cm，未累及膝下腘動(dòng)脈，單個(gè)或復(fù)合病變，沒有連續(xù)的脛動(dòng)脈提供遠(yuǎn)端灌注，嚴(yán)重的鈣化性閉塞病變5cm，單一的腘動(dòng)脈狹窄。C多處狹窄或閉塞，無論有無嚴(yán)重鈣化，總長度15cm，兩次腔內(nèi)治療后，需進(jìn)一步處理的狹窄或閉塞病變。D慢性全程股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈閉塞，包括腘動(dòng)脈，病變20cm，慢性全程腘動(dòng)脈和脛腓干三分叉近端。第9頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日治 療治療方式包

5、括消除危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，藥物治療，血管腔內(nèi)治療，手術(shù)治療等。不能單憑影像檢查結(jié)果作為選擇臨床治療方法的依據(jù)，一定要根據(jù)臨床癥狀和病人的全身情況選擇治療方案。第10頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日1.減少和消除動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素：戒煙肢體鍛煉控制高血壓降血脂控制血糖等第11頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日2.藥物治療藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板，擴(kuò)張血管，改善側(cè)支循環(huán)為主。如果病人沒有禁忌癥，有癥狀的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥病人均應(yīng)行抗血小板聚集治療。常用藥物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低20%-30%），潘生丁，氯吡格雷（美國FDA推薦），西洛

6、他唑（TASC推薦）。 第12頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日3. 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）（球囊擴(kuò)張、支架植入）球囊擴(kuò)張：對有外科干預(yù)指征的病人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)TASC分級標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案。（見下表）支架植入：股淺動(dòng)脈容易受壓，故不主張應(yīng)用球擴(kuò)支架，應(yīng)選擇鎳鈦合金自膨支架。對于嚴(yán)重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層的病變，應(yīng)植入支架。第13頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日TASC分級與外科干預(yù)策略TASC股腘動(dòng)脈病變分級干預(yù)治療A級病變B級病變首選血管腔內(nèi)治療優(yōu)先選擇血管腔內(nèi)治療C級病變D級病變手術(shù)重建長期通暢率較好，但在伴有高危因素時(shí)應(yīng)

7、該首選腔內(nèi)治療。首選手術(shù)治療第14頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日腘動(dòng)脈平面以下的血管成形術(shù)一直是血管外科的一個(gè)難題，無論對血管外科醫(yī)師或是介入醫(yī)師都是一嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。原因如下：1.小腿病變多發(fā)生于脈管炎或糖尿病下肢動(dòng)脈硬化，前者的末梢動(dòng)脈經(jīng)常完全閉塞，后者形成的斑塊比一般動(dòng)脈硬化的斑塊富有更多的鈣化而更是堅(jiān)硬、更難以擴(kuò)張。2.距心臟遠(yuǎn)，動(dòng)脈壓力小，更容易形成血栓而造成閉塞。3.遠(yuǎn)端流出道更差。第15頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日4.外科手術(shù)治療動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)動(dòng)脈旁路術(shù)：對于TASC分級C、D級病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)癥：嚴(yán)重影響生活質(zhì)量

8、的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動(dòng)脈遠(yuǎn)端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。旁路材料的選擇第16頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日1.動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 適用于局限性動(dòng)脈狹窄或閉塞病變，根據(jù)病變血管直徑?jīng)Q定是否選擇補(bǔ)片成形。該術(shù)式常作為外科手術(shù)中的輔助術(shù)式。第17頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日2.動(dòng)脈旁路術(shù)對于TASC分級C、D級病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)癥：嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動(dòng)脈遠(yuǎn)端無血管重建

9、的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。第18頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日旁路材料的選擇：自體大隱靜脈，一般認(rèn)為，只要大隱靜脈條件好，應(yīng)當(dāng)作為首選的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題，對于膝上病變，也可以選人工血管作為旁路材料。如果自體靜脈條件不好，可行股腘動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)，但對于膝下病變，應(yīng)當(dāng)選用大隱靜脈或人工血管與大隱靜脈構(gòu)建復(fù)合旁路術(shù)。第19頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日最新臨床研究證實(shí)，肝素分子綁定的聚四氟乙烯血管和肝素涂層血管可以提高遠(yuǎn)期通暢率，帶有支撐環(huán)設(shè)

10、計(jì)的人工血管可以防止受壓，而帶有彈性設(shè)計(jì)的人工血管更接近生理，遠(yuǎn)期通暢率相對較高。第20頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日新的治療方式：內(nèi)膜下血管成形術(shù)激光輔助血管成形術(shù)超聲血管成形術(shù)第21頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subintimal angioplasty,SIA）:具有操作簡便、微創(chuàng)、可在局麻下進(jìn)行、并發(fā)癥少、能縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。原理是通過一系列血管內(nèi)操作，人為地在閉塞動(dòng)脈造成內(nèi)膜下的夾層，在夾層內(nèi)形成新的人工血流通道，使阻斷的血流經(jīng)過此通道延續(xù)至下段血管。第22頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期

11、日超聲血管成形術(shù)20世紀(jì)90年代Siegel等首先將超聲消融技術(shù)應(yīng)用于下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的治療并取得成功，超聲消融根據(jù)不同組織對超聲頻譜不同敏感性，選擇性地消融血栓和斑塊而不損傷宿主的血管壁，使狹窄或閉塞的血管再通。第23頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日機(jī)制如下：機(jī)械動(dòng)能：導(dǎo)管末端金屬探頭接受低頻超聲后縱向擺動(dòng)，產(chǎn)生的機(jī)械動(dòng)能直接將接觸的血栓和硬化斑塊破碎。空化作用：超聲產(chǎn)生的負(fù)生源使液體裂解產(chǎn)生微泡，壓迫釋放氣體形成局部高壓性震蕩，將血栓或斑塊消融。熱效應(yīng)：機(jī)械探頭產(chǎn)生的機(jī)械動(dòng)能部分轉(zhuǎn)變成熱能，但其消融作用較弱。第24頁，共26頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)38分，星期日細(xì)胞內(nèi)聲學(xué)微流：細(xì)胞內(nèi)聲學(xué)微流效應(yīng)在一定程度上參與消融新鮮血栓。超聲消融能打通腘動(dòng)脈及其以遠(yuǎn)的脛、腓動(dòng)脈，恢復(fù)遠(yuǎn)端血供，在此基礎(chǔ)上可進(jìn)一步開展球囊擴(kuò)