鼻內(nèi)鏡手術治療慢性鼻竇炎及鼻息肉 252 例療效觀察

1、鼻內(nèi)鏡手術治療慢性鼻竇炎及鼻息肉 252 例療效觀察【摘要】目的：觀察鼻內(nèi)鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的臨床療效。方法：對252例慢性鼻竇炎、鼻息肉患者行鼻內(nèi)窺鏡下手術局麻或全麻下采用esserklinger術式，術后隨訪年。結果：治愈186例73.8，好轉(zhuǎn)56例22.2，無效10例2.7?？傆行?6.0.無效病例中多為中鼻道瘢痕粘連、篩竇區(qū)瘢痕粘連、竇口閉塞、上頜竇開口閉塞、中鼻道引流不暢。手術并發(fā)癥7例其中上頜竇開口狹窄或閉鎖4例、眶內(nèi)淤血1例、鼻腔粘連2例。結論：鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇炎、鼻息肉手術治療具有良好的療效，術前準備充分，純熟的麻醉技術，術者豐富的操作經(jīng)歷,術中正確處理中、下鼻甲及鼻

2、中隔，術后定期隨訪可進步治愈率,減少并發(fā)癥。【關鍵詞】鼻內(nèi)鏡術;慢性鼻竇炎;鼻息肉;療效慢性鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻喉科的常見并多發(fā)玻傳統(tǒng)的手術治療的復發(fā)率較高，很難徹底去除病灶。近年，鼻內(nèi)鏡技術在治療慢性鼻竇炎、鼻息肉方面已顯示出很大的優(yōu)越性，不僅能使病變得到徹底去除，并盡可能重建和恢復鼻腔鼻竇的通氣引流和黏膜纖毛的功能，是一種符合鼻腔鼻竇生理的手術方法，把以往很多根治性或者破壞性手術改變?yōu)楣δ苄允中g?，F(xiàn)對2021年10月2021年10月在我科行鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇炎、鼻息肉手術及隨訪資料完好的252例患者作回憶分析如下。資料與方法臨床資料：252例患者，男120例，女132例，年齡1070歲，平均3

3、2.5歲?；颊呔辛髂撎椤⒈侨“Y，其中125例有頭痛，28例有嗅覺減退或消失。入院手術前所有患者均行冠狀位鼻竇必要時加掃程度位及鼻內(nèi)鏡檢查。根據(jù)1997年海口會議標準進展分型分期其中雙側鼻腔病變者以較重側計，型224例一期98例，二期112例，三期14例；型26例一期6例，二期7例，三期13例；型2例。術前治療：術前常規(guī)作鼻內(nèi)窺鏡檢查，理解鼻腔構造，息肉占位情況。常規(guī)行鼻竇冠狀位及程度位檢查，理解鼻息肉的生長范圍、原發(fā)部位、有無骨質(zhì)破壞，同時理解有無鼻中隔偏曲、鼻竇炎等并發(fā)癥。手術前常規(guī)使用抗生素3天，有鼻息肉和變態(tài)反響的患者同時術前周每天早晨頓服強的松30g，部分應用雷諾考特鼻噴劑噴鼻。禁

4、煙酒，有高血壓者控制血壓達正常程度。手術方法：手術全部采用局麻。外表麻醉用丁卡因腎上腺素棉片，充分麻醉收斂鼻腔鼻道黏膜，利多卡因加適量腎上腺素140，作鼻丘、鉤突基部、蝶腭孔、中鼻甲后部、中鼻道黏膜下、中鼻甲外側緣及上頜竇自然開口周圍浸潤麻醉，量約3l。使用strz鼻內(nèi)鏡和ir電動切割吸引器及手術器械，采用esserklinger根本術式，有鼻息肉者先予電動切割吸引器去除息肉，于鉤突前下緣作弧形切口，別離并切除鉤突，開放各組篩竇，擴大上頜竇口，視病情不同開放前、后組篩竇、額竇和蝶竇，擴大上頜竇自然竇口。對中鼻甲息肉樣變者，應用自動切割器吸割息肉樣之中鼻甲；單純的中鼻甲反向彎曲者，以長組織鉗自前

5、向后在中鼻甲最彎曲處夾持并向外翻，使中鼻甲骨折，反向彎曲得以矯正；對于嚴重阻礙中鼻道引流的重度中鼻甲肥大，其外側黏膜與鼻腔外側相貼，內(nèi)側與鼻中隔相貼者，應用自動切割器吸割中鼻甲外側肥厚組織，完好地保存中鼻甲內(nèi)側黏膜，使術后中鼻道保持一定寬度；中鼻甲與鼻中隔嚴密相貼者，將中鼻甲輕度外移，使嗅裂保持通暢。單純鼻息肉，應用自動切割器切除。8例合并鼻中隔偏曲者，同期行鼻中隔矯正術，術后將病變組織送病理檢查。術后篩竇術腔選用膨脹海棉填塞。4術后治療：術后2448取出術腔填塞海棉，麻黃堿收斂鼻腔黏膜，每日次，次日起沖洗術腔分泌物、血痂35天，全身應用抗生素及止血藥物周，鼻腔部分使用布地奈德噴霧劑。出院前1

6、用生理鹽水灌洗術腔。教會患者自行灌洗術腔。出院后定期隨訪，根據(jù)病情每周復診次，外表麻醉下鼻內(nèi)鏡檢查術腔情況，清理分泌物、去除痂膜、新生肉芽、囊泡及復發(fā)性息肉，防止鼻腔、術腔及竇口粘連，生理鹽水沖洗術腔。個月后，每月門診隨訪次。個月后，每個月不定期隨訪至年以上。結果術后隨訪半年以上，根據(jù)1997?？跁h標準，252例中治愈186例738，好轉(zhuǎn)56例22.2，無效10例3.9?？傆行?6.0。并發(fā)癥：術后出現(xiàn)并發(fā)癥例，占2.7，其中上頜竇開口狹窄或閉鎖4例，在鼻內(nèi)鏡隨訪擴大竇口后開放治愈；鼻腔粘連2例，可繼續(xù)別離粘連，用凡士林紗條分隔下治愈；眶內(nèi)血腫例，止血藥物應用4日治愈。討論術前準備：慢性鼻

7、竇炎、鼻息肉與多種因素有關，因此內(nèi)窺鏡鼻竇手術前要詳細理解病情，做到充分的術前準備，方能進步治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。詳細方法：詳細檢查全身情況，注意有無慢性呼吸道疾并高血壓、冠心并及出血性疾??；術前詳細進展前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡和檢查，準確理解病變的性質(zhì)、程度及范圍，術前t檢查已成為鼻竇手術前的常規(guī)檢查。冠狀位軸位鼻竇t檢查具有由前向后逐層顯示解剖構造的功能，可顯示鼻腔及鼻竇，特別是鼻竇道口復合體的解剖關系，觀察有無解剖變異，對病情作出正確的分析，制定合理的手術方案。術前常規(guī)全身應用抗生素，對有變應性反響患者給以激素應用，可有效控制炎癥反響，減少術中出血，術前還要與患者作好思想溝通，使其解除焦慮緊張

8、情緒，術后讓其知道隨訪的重要性，以便配合隨訪治療。術者的專業(yè)素質(zhì)：手術者的個人專業(yè)素質(zhì)是影響手術療效的重要因素，技術不純熟，解剖構造不熟悉或?qū)膊±斫馍伲怯绊懯中g徹底去除病變的原因。患者術前應對鼻腔、鼻竇及其周圍組織構造有一個明晰的認識，且應對鼻內(nèi)鏡手術的理論內(nèi)涵和其步驟有一個明晰的概念。鼻內(nèi)鏡手術本質(zhì)上是篩竇手術，在此發(fā)生嚴重并發(fā)癥的危險性較大，操作時要注意保存中鼻甲，在中鼻甲及眶紙板之間操作，清楚地區(qū)分眶紙板、篩板、淚骨等重要構造，徹底去除病變，最大限度地保存恢復鼻竇生理功能，這就要求手術者具有豐富的臨床經(jīng)歷和嫻熟的手術技巧。上頜竇自然口處理：上頜竇的功能性手術主要是中鼻道自然開口擴大術

9、，上頜竇可逆病變的處理，實際上就是上頜竇竇口病變的處理，主要是將上頜竇口的前、后和下部的息肉樣變的黏膜或竇口區(qū)的息肉切除，而不是過多地對竇口進展骨性擴大，因為擴大的自然竇口在其愈合過程中有向其正常生理大小生長的趨勢，另外過大的竇口也會改變上頜竇內(nèi)正常的微環(huán)境。因此主要行所謂的上頜竇竇口的“膜性擴大。由于未破壞竇口的骨質(zhì)，竇口黏膜上皮化較快，狹窄或閉鎖的時機較低，這對防止鼻竇病變的復發(fā)，進步手術療效至關重要。上頜竇自然口如無明顯狹窄不必擴大，盡量保護上頜竇自然口黏膜的完好。假設術前判斷上頜竇已堵塞或狹窄，或術中無法找到上頜竇開口，可膜性擴大上頜竇口，窗口直徑510即可。中鼻甲的處理：中鼻甲是保護

10、中鼻道和各竇口的天然屏障，而且是鼻內(nèi)鏡手術時的重要解剖標志。但中鼻甲存在泡性中鼻甲、反向偏曲、炎性肥大及息肉形成等病變時，會影響鼻竇竇口復合體的通氣、引流，并誘發(fā)鼻竇疾病的發(fā)生，而鼻竇疾病產(chǎn)生的大量膿性分泌物又刺激中鼻甲，致中鼻甲炎性腫脹，息肉形成，形成惡性循環(huán)。鼻內(nèi)鏡手術是盡量保存安康組織，重新建立通氣引流及正常黏膜上皮清潔作用，常規(guī)手術切除病變中鼻甲，其所致鼻塞病癥雖可緩解，但失去了中鼻甲的重要生理功能。再次手術時往往缺乏重要的解剖標志，且術后周圍組織出現(xiàn)功能性增生，很容易促使肉芽和息肉再生，所以，術中應盡可能保存中鼻甲。術前檢查中鼻甲黏膜輕度水腫、息肉樣變或肥大者。術中使用收斂劑后在鼻內(nèi)

11、窺鏡下已無明顯水腫、肥大，屬此種情況者，我們均保存中鼻甲。術前檢查中鼻甲黏膜較嚴重水腫、息肉樣變或肥大者，術中使用收斂劑后仍水腫肥大者，切除中鼻甲外側壁及前下緣黏膜，使其接近正常解剖關系。這既可防止術后鼻腔狹窄、中鼻甲飄移與鼻腔外側壁粘連，又有利于術后清理術腔4、5，并可成為再次手術的標志。假如中鼻甲有息肉樣變、水腫或氣化，要切除中鼻甲外側黏膜及前下側黏膜，中鼻甲解剖異常者應給予成形以防術后粘連影響引流。鼻中隔偏曲的矯正：鼻中隔偏曲特別是高位偏曲，與鼻竇炎的發(fā)病親密相關6，由于偏曲的鼻中隔特別是高位偏曲者對中鼻甲和竇口鼻道復合體的影響導致竇口鼻道通氣及引流障礙，對鼻內(nèi)鏡手術的療效產(chǎn)生影響，而且

12、阻礙手術操作，增大了手術及術后對術腔清理的難度，也是術后發(fā)生鼻腔粘連的重要因素。本組8例同期作鼻中隔矯正術的患者術后恢復良好。術后隨訪：隨訪是治療鼻竇炎鼻息肉的重要階段，也是手術的延續(xù)。鼻內(nèi)鏡手術的轉(zhuǎn)歸時間為1014周，成功的手術只是治療的第一步，術后隨訪情況直接關系到手術的治愈率7。只重視手術，無視術后處理勢必會降低治愈率。鼻內(nèi)鏡術后處理很重要，術腔沖洗是不可缺少的步驟，沖洗的目的是去除術腔中的血塊和痂皮。按時隨訪、及時清理術腔可促進創(chuàng)面上皮化，減少粘連。盡管術前我們反復向患者、家屬強調(diào)鼻內(nèi)窺鏡隨訪術腔和護理的重要性，但仍有患者不按時隨訪，造成創(chuàng)面感染、肉芽生長、鼻腔發(fā)生粘連。本組術后并發(fā)癥

13、主要為鼻腔粘連，術后12周換藥的重點是去除術腔血痂及分泌物，術后周由于術腔水腫，囊泡形成，肉芽及小息肉生長，額竇口引流不暢等導致分泌物增多，此時要在鼻內(nèi)鏡下清理，保持引流通暢。此時術腔上皮開場再生，換藥時應盡量減少對上皮化黏膜的損傷。鼻腔鼻竇手術后要合理應用抗生素預防感染，部分可使用鼻黏膜收縮劑和激素。參考文獻1中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術療效評定標準中華耳鼻咽喉科雜志，1998，333：134王鵬舉，余曄，羅鴻經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術治療復發(fā)性鼻息肉中國內(nèi)鏡雜志，2002，88：82陶澤璋，吳玉珍，柯朝陽鼻竇內(nèi)窺鏡手術后隨訪對療效的影響中