淺論中醫(yī)臨床遣方用藥的方法

1、淺論中醫(yī)臨床遣方用藥的方法臨床上運(yùn)用中藥，要嚴(yán)格遵循藥物的配伍規(guī)律，既不能將數(shù)味中藥簡(jiǎn)單的羅列，也不能無重點(diǎn)、無組織的見癥付藥，而是在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，親密結(jié)合臨床四診等有關(guān)資料，經(jīng)過辨證，立法，擇方，選藥，全面考慮，綜合分析，深化推敲，最后完成方劑的制定。只有在方劑制定以后，才能把辨證論治施行于臨床。因此，方劑的制定不僅反映了辨證論治程度的上下，同時(shí)也決定著臨床治療的效果。歷代醫(yī)家對(duì)方劑都非常重視，把方劑看成是辨證論治過程中非常重要的一環(huán)，認(rèn)為方劑是理、法、方、藥親密交融在一起的產(chǎn)物，是治療大法的終極表達(dá)。下面根據(jù)歷代先賢的有關(guān)闡述，結(jié)合現(xiàn)代方劑學(xué)、中藥學(xué)最新研究成果，談?wù)劚救嗽谂R床理

2、論中對(duì)遣方用藥的認(rèn)識(shí)。1方劑制定過程中應(yīng)遵循的規(guī)律及原那么在臨床理論中，經(jīng)過詳細(xì)診斷，正確辨證，確立治法，到最后遣方用藥，我們一般有兩種選擇：一是選用現(xiàn)有的成方；二是根據(jù)詳細(xì)情況制定新方劑。選用成方是方劑的使用問題，而制定新方是方劑的制定問題。如今首先來討論方劑制定過程中應(yīng)遵循的根本原那么。1.1“依法統(tǒng)方原那么“方從法出，法隨證立，中醫(yī)證法方藥之間存在著高度的內(nèi)在統(tǒng)一性和極為親密的邏輯關(guān)系。一般來說，在診斷時(shí)運(yùn)用中醫(yī)理論確定主證，完成“辨證以后，就要進(jìn)展“論治。論治首先是“立法確定用何種治法，然后要根據(jù)立法的要求來遣方用藥。前人把這種方法稱做“依法統(tǒng)方?？梢姺絼┦窃诹⒎ǖ母咨现贫ǖ模珠_立

3、法的方劑就成了無源之水，無根之木，遣方用藥就無從談起。歷代醫(yī)家經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床理論，創(chuàng)立了一些根本治法。如汗、吐、下、補(bǔ)、清等。又根據(jù)詳細(xì)情況衍化出許多詳細(xì)的治法。例如汗法中有辛溫發(fā)汗、辛涼發(fā)汗、滋陰發(fā)汗等；下法中有急下、緩下、潤(rùn)下等；補(bǔ)法有峻補(bǔ)、緩補(bǔ)、溫補(bǔ)、涼補(bǔ)、補(bǔ)心、補(bǔ)肺、補(bǔ)脾、補(bǔ)腎，此不詳舉。而且，還可以將各法互相配合，靈敏運(yùn)用，可以說治病之法變化無窮。由此也衍生出了眾多的方劑來適應(yīng)復(fù)雜的臨床癥候。因此，方劑的制定，必須以立法為基矗1.2“君臣佐使原那么在辨證審因，確立治法以后，就要根據(jù)病情，選擇適宜的藥物，酌定劑量，按照一定的組方原那么配伍組合成方劑。重要的是在詳細(xì)制定方劑的過程中，一定

4、要遵循君臣佐使的制方原那么。因?yàn)榉絼┑慕M成決不是機(jī)械的藥物堆砌或簡(jiǎn)單的藥效相加。?素問-至真要大論?指出“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使。首先確定了“君臣佐使的方劑制定原那么。張仲景?傷寒雜病論?中的314首方劑，約三分之二表達(dá)了這一組方原那么。后世?千金要方?和?外臺(tái)秘要?中諸多有效方劑的組成也都配伍嚴(yán)謹(jǐn)，主從有序，大都遵從或符合“君臣佐使這一制方原那么。如今，隨著方劑實(shí)驗(yàn)研究的深化，進(jìn)一步提醒了“君臣佐使組方原那么的科學(xué)內(nèi)涵。當(dāng)前各版本的?方劑學(xué)?教材，也均將“君臣佐使作為方劑的組成原那么，并將其上升到指導(dǎo)研究方劑配伍理論與方法的高度?？梢姟熬甲羰故俏覀兣R床組方選藥時(shí)必須遵守的根本原

5、那么。應(yīng)該指出，方劑一方面是以治法作為組方選藥的根底，另一方面也是治法的詳細(xì)表達(dá)。此外，方劑是由詳細(xì)的藥物組成的，是對(duì)單味中藥的組合應(yīng)用。因此，中醫(yī)的各項(xiàng)治那么，如正治反治，標(biāo)本緩急，以及中藥的性味歸經(jīng)，升降浮沉等理論，應(yīng)在方劑的詳細(xì)制定過程中有所表達(dá)。2臨床運(yùn)用方劑時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題在臨床理論過程中，除了根據(jù)詳細(xì)情況制定新方劑以外，更多的情況下是選擇使用現(xiàn)有的方劑。一般來講，前人的方劑皆為醫(yī)學(xué)理論精華和臨床珍貴經(jīng)歷親密結(jié)合的智慧結(jié)晶，是我們的珍貴財(cái)富。許多方劑組織嚴(yán)謹(jǐn)，配伍巧妙，直到今天依法使用仍有良效。在臨床運(yùn)用時(shí)，我們不僅要選方恰當(dāng)，而且也要進(jìn)展適當(dāng)?shù)淖兓?，以符合辨證論治的要求。重點(diǎn)要注

6、意以下幾個(gè)問題。2.1方證合宜，“謹(jǐn)守病機(jī)中醫(yī)治療學(xué)的精華是“辨證論治。其詳細(xì)內(nèi)容可概括為理、法、方、藥。理就是病理病機(jī)也有人理解為“中醫(yī)理論的，是立法的根據(jù)。治療疾病就是根據(jù)立法的要求來選擇適宜的方劑。因此辨證是否準(zhǔn)確，決定了立法的正確性；而法確實(shí)立也決定了選方是否恰當(dāng)。可見“理貫穿法、方、藥的始終。從另一個(gè)角度講，我們只有在準(zhǔn)確理解了方劑的主治病證，治法根據(jù)，藥物的配伍特點(diǎn)等“方義的情況下，才能做到選方精當(dāng)。也就是說，我們一方面要準(zhǔn)確的辨證，另一方面要準(zhǔn)確的選方。二者的結(jié)合方能表達(dá)“理。因此，“謹(jǐn)守病機(jī)，才能做到方證合宜，才能收到比擬好的臨床效果。例如，對(duì)于“頭痛，發(fā)熱，惡寒，無汗，脈浮緊

7、患者，辨證為“風(fēng)寒表實(shí)證，從“辛溫解表立法。而麻黃湯主治風(fēng)寒表實(shí)，治法根據(jù)或成效就是辛溫解表。所以，選用麻黃湯正是方證相宜。而貫穿兩者的結(jié)合點(diǎn)，是“風(fēng)寒束表這一根本病機(jī)。2.2隨證化裁，靈敏變通疾病的臨床表現(xiàn)是千變?nèi)f化的。同一種疾病，在不同階段會(huì)表現(xiàn)為不同的證。同時(shí)，患者體質(zhì)差異或其他疾病的影響，以及治療因素的干預(yù)等，也會(huì)使證的表現(xiàn)多樣化?？梢哉f證的變化是無窮的。而相對(duì)來說，方劑的數(shù)量，尤其詳細(xì)到某個(gè)醫(yī)生能掌握的方劑數(shù)量是有限的。以有限之“方來對(duì)應(yīng)無限之“證，就很難做到方證相符了。因此，必需靈敏化裁，以適應(yīng)證的變化。只有這樣才可真正表達(dá)辨證論治的精神本質(zhì)。至于變化的方法，不外乎藥味的增減變化，

8、以及用量的調(diào)整，或者是劑型用法的改變。歷代醫(yī)家對(duì)此非常重視，提出“用藥之巧，莫過于加減，“量乃漢方不傳之秘等。我們認(rèn)識(shí)到只有采取適當(dāng)?shù)淖兓拍軐?duì)應(yīng)不同的病證，才能做到方證合宜，從而收到較好的治療效果。而變化的尺度就是“隨證化裁，證同治同，證變方變。換句話說就是“有是證用是藥。對(duì)此前人積累了豐富的經(jīng)歷，焦樹德教授將其歸納為“加、減、裁、采、穿、合、化七法。?方劑心得十講?。不難理解，豐富的中藥學(xué)知識(shí)，是我們恰當(dāng)?shù)幕梅絼┑幕?yīng)當(dāng)將各種藥物的性味歸經(jīng)，升降浮沉特性，以及配伍禁忌，毒副作用等了然于胸。2.3審時(shí)度勢(shì)，三因制宜“三因制宜，是中醫(yī)的根本治那么。在臨床的遣方用藥上最能得到全面的表達(dá)。這是

9、因?yàn)椤扒卜接盟幨潜孀C論治過程中采用的最終措施。反映或代表了辨證論治的結(jié)果。因此，因人、因時(shí)、因地制宜，根據(jù)季節(jié)、地區(qū)、以及人的體質(zhì)，年齡等制定適宜的治療方法，選擇適當(dāng)方劑，使用適宜的藥物是我們臨床工作中應(yīng)該遵守的原那么。例如春夏季節(jié)，陽氣升發(fā)，人體腠理疏松開泄，即使患了外感風(fēng)寒，亦不宜過用辛溫發(fā)散，以免開泄太過，耗傷氣陰；而秋冬季節(jié)，陰盛陽衰，陽氣斂藏，腠理致密，此時(shí)假設(shè)非大熱，應(yīng)慎用寒涼，醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理以防苦寒傷陽。三因制宜的本質(zhì)就是“詳細(xì)問題詳細(xì)分析，提醒我們認(rèn)清矛盾的特殊性，從而知常達(dá)變，有效的解決問題。2.4關(guān)于劑型選擇、煎服方法、飲食宜忌問題無論是經(jīng)方還是時(shí)方，對(duì)于上述問題都有比

10、擬詳細(xì)的要求。臨床用藥，除了最常用的湯劑以外，還有丸、散、膏、丹、酒等許多劑型。根據(jù)證情的變化，需要改變劑型時(shí)，處方時(shí)應(yīng)適當(dāng)增減藥物的用量。例如，生石決明、生赭石、生石膏一類質(zhì)重的藥物，在湯劑中往往用量較重，如將原方由湯劑改為丸劑時(shí)，那么可適當(dāng)減輕其用量。對(duì)于方劑的煎服方法，飲食宜忌，?傷寒論?中有很好的范例。如桂枝湯方后注云：“右五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身上執(zhí)下水微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。假設(shè)一服汗出病差，停后服，不必盡劑。假設(shè)不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服荊假

11、設(shè)病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服。假設(shè)汗不出者，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。交待的何等詳盡！可惜有很多臨床醫(yī)生作不到這一點(diǎn)。至于飲食宜忌問題也是常走兩種極端，要么什么都不忌，要么什么都忌。我親眼見過有個(gè)醫(yī)生讓患者忌口種類達(dá)20種之多，未免強(qiáng)人所難。我們一定要結(jié)合臨床實(shí)際，做到有的放矢，醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理才不失醫(yī)療的根本準(zhǔn)那么。3臨床遣方用藥應(yīng)用舉例3.1瓜蔞薤白半夏湯治驗(yàn)患者，女，35歲。胸中滿悶，心痛徹背，上氣喘急，呼吸困難，大便不利，脈象沉滑，舌苔白膩。診斷：濁陰逆行，氣壅上焦，胸陽閉阻，升降不利。主以通陽瀉濁法，以瓜蔞薤白半夏湯加味

12、治之，四劑而愈。瓜蔞實(shí)三錢，薤白二錢，法半夏二錢，枳實(shí)一錢半，杏仁泥二錢，桂枝一錢半，橘皮一錢，水煎服。?蒲園醫(yī)案?按：胸痹心痛，責(zé)在胸中陽微，氣不宣暢，仲景以通陽為主，復(fù)其上焦之陽，那么濁陰自降。3.2血府逐瘀湯治驗(yàn)患者，男，42歲，司機(jī)。于199508一l就診。自述失眠2年余，曾多處醫(yī)治，服用過安定片、五味子片、歸脾丸等藥，病癥時(shí)輕時(shí)重。近1月來失眠加重，且睡后易醒，甚者徹夜不眠，煩躁，胸脅脹滿，食欲尚可，大小便正常。查：面色萎黃，眼眶膚色青暗，舌質(zhì)黯紅，苔白，脈弦澀。又細(xì)問其2年前因車禍?zhǔn)軅瑐蠹匆娛咧Y。診斷為失眠。屬中醫(yī)“不寐范疇，其病機(jī)為氣滯血瘀，新血不得歸經(jīng)，心神失養(yǎng)。治以理氣活血，養(yǎng)心安神。方選血府逐瘀湯加味。處方：桃仁10g，紅花10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，生地黃10g，赤芍10g，桔梗10g，枳殼10g，柴胡10g，黃芪30g，生龍齒先煎18g，白術(shù)10g，炒酸棗仁18g，遠(yuǎn)志6g，甘草