2022醫(yī)學課件冠心病診治的常見誤區(qū)

1、冠心病診治的常見誤區(qū)第一頁，共八十二頁。病例資料 患者男，24歲， 因 突發(fā)胸悶、氣促、咳嗽、不能平臥、 大汗淋漓 10小時，于2006年3月29日急診入院。 患者入院前十天有過度勞累史 。 查體：BP：15690mmHg，HR：135次分，R：28次分，雙肺聞及大量濕性啰音，無哮鳴音，雙下肢無浮腫。 第二頁，共八十二頁。輔助檢查： 1.入院ECG示：竇性心動過速,V1-V5 ST段抬高 0.1-0.5mv 2.心肌酶示：CK：652UL; CK-MB:91UL 3.血脂: 正常 4.心超:室間隔心尖部室壁稍薄，運動幅度低， 室壁運動異常，EF:35。第三頁，共八十二頁。第四頁，共八十二頁。第

2、五頁，共八十二頁。診療經過 1. 入院診斷：冠心病,急性廣泛前壁心肌梗死， 急性左心衰，心臟擴大，竇性心動過速 心功能級。2. 治療經過：入院后即予波立維、阿司匹林， 克賽、硝酸甘油治療，并予尿激酶150萬u 溶栓，臨床指標提示血管未開通。 3. 即刻行冠脈造影示：冠脈無明顯狹窄。第六頁，共八十二頁。冠脈造影RCA第七頁，共八十二頁。冠脈造影LCA第八頁，共八十二頁。問 題1、入院診斷是否錯誤？2、根據(jù)目前臨床資料，您的診斷？第九頁，共八十二頁。目前針對冠心病診斷及其確診手段是什么？1、臨床典型心絞痛病癥及ECG改變2、活動平板檢查3、冠狀動脈造影 4、多層多排CT5、血管內超聲IVUS第十頁

3、，共八十二頁。冠心病心絞痛的典型特點：誘因：常于勞累及情緒沖動時發(fā)作而不是勞累 后出現(xiàn)。部位：胸骨后，手掌大小,同一患者部位固定， 也有少數(shù)出現(xiàn)腹痛、牙痛。性質：壓榨性，緊縮性疼痛，胸部沉重感。持續(xù)時間及緩解方式：115分鐘，多為35分 鐘。如15分鐘，應考慮AMI或AMI前表 現(xiàn)，或非冠心病心絞痛，一般經休息或含 服硝酸甘油可緩解。 第十一頁，共八十二頁。心絞痛疼痛的常見部位第十二頁，共八十二頁。 不典型心絞痛： 伴有嚴重糖尿病、成人夜間睡眠呼吸暫停綜合癥OSAS，高齡等患者病癥可不典型或無以上特點。 另外，亦有少局部患者可因冠脈痙攣而在休息及夜間發(fā)生心絞痛變異型心絞痛。第十三頁，共八十二頁

4、。 因此，心絞痛主要靠詳細而準確的病史，結合發(fā)作時常規(guī)12導聯(lián)心電圖診斷。如不能肯定是否存在心肌缺血病癥性及無病癥性，首先考慮做無創(chuàng)性的心電圖運動試驗，必要時行冠脈造影。心絞痛的診斷第十四頁，共八十二頁。心肌梗死診斷確診 冠脈造影 解剖部位及程度 冠脈血流情況 血管內超聲 病灶性質 病變血管腔內解剖 臨床三項 典型胸痛 不明原因休克及嚴重心律失常 心電圖改變：STEMI及 NSTEMI 心肌酶第十五頁，共八十二頁。一.冠脈造影正常排外冠心病第十六頁，共八十二頁。存在問題 冠脈造影主要能反映冠脈管腔有無狹窄及狹窄程度，而不能更好反映冠脈管壁粥樣硬化病變情況。因此，CAG應作為診斷冠心病的一種重要

5、手段，而不是唯一的“金標準，彌補此項缺乏的是“IVUS。 通過“IVUS檢查，可發(fā)現(xiàn)冠脈內膜和中層病變，在CAG正常的患者中的51.1%檢出不同性質斑塊。第十七頁，共八十二頁。冠狀動脈病變： 1、冠狀動脈持續(xù)痙攣使冠狀動脈急性閉塞； 2、各種血液學異常在冠脈正常的背景下導致血 栓形成 如血液高凝狀態(tài)； 3、繼發(fā)于毒血癥、失血或藥物等因素導致的低 血壓； 4、解剖學的變異：如冠狀動脈開口異常，冠狀 動、靜脈瘺或心肌橋。冠脈造影正常AMI的可能病因第十八頁，共八十二頁。 冠脈造影正常AMI的可能病因 二冠狀動脈病變1、血管內皮功能異常； 2、冠脈病變發(fā)生在很小的血管、造影無法顯示 3、冠狀動脈血栓

6、形成后發(fā)生再通繼發(fā)自溶或 經溶栓后再通第十九頁，共八十二頁。 體會：,年輕人，無冠心病易患因素，冠脈造影正常的AMI的發(fā)病原因多與冠脈痙攣、不穩(wěn)定斑塊破裂有關。持續(xù)而劇烈的冠脈痙攣可導致內膜損傷，繼而血小板聚集，凝血系統(tǒng)活化致血栓形成。冠脈痙攣通常由勞累、沖動等應激因素或大量吸煙所致患者在AMI前可有精神創(chuàng)傷：如下崗、離異、痛失親人等應激狀態(tài)。第二十頁，共八十二頁。不穩(wěn)定斑塊 嚴重狹窄心?；蛩劳鲈诔醢l(fā)冠心病中的比率Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine, 1998第二十一頁，共八十二頁。狹窄大小與新的心肌梗死發(fā)生率之間的關系ABB

7、AAB破裂區(qū)域脂質核心粥樣斑塊管腔第二十二頁，共八十二頁。第二十三頁，共八十二頁。第二十四頁，共八十二頁。三.心律失常 冠心病1.早搏: 1-h Holter1室性早搏 無冠心病男性：33% 冠心病男性：58% 無冠心病女性：32% 冠心病女性：49% 24-h Holter1室性早搏 1416歲健康男孩：41 健康年輕人：50-60% 健康老年人：84% Framingham 心臟研究第二十五頁，共八十二頁。2.心房顫抖:冠心病如未合并AMI或CHF，房顫發(fā)生率2CASS研究coronary artery surgical study18000例造影證實的冠心病，房顫發(fā)生率0.6%Frami

8、ngham心臟研究男性和女性冠心病，房顫發(fā)生率為其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房顫與缺血性二尖瓣反流和左心衰有關，與冠心病本身無關第二十六頁，共八十二頁。四.心絞痛冠心病引起心絞痛的其他原因主動脈瓣狹窄肥厚性心肌病梗阻性或非梗阻性重度貧血第二十七頁，共八十二頁。五.CK升高心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特異性的損傷標志物僅CK升高，或升高倍數(shù)CKCK-MB6肌炎他汀類藥物等劇烈運動后甲狀腺功能低下TSH干擾CK測定結果非特異性的原因第二十八頁，共八十二頁。病例1 多發(fā)性肌炎誤診為急性心肌梗死女，45歲 無誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺行走無力3月 CK 3264 U/L， CK-MB 93

9、U/L； ECG 無ST段抬高 心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側股內側肌壓痛 血沉66mm/h； 抗核抗體陽性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎 經糖皮質激素治療后，病情緩解 CK升高心肌梗死第二十九頁，共八十二頁。病例 2 干性心包心肌炎誤診為急性心肌梗死男，20歲 無誘因發(fā)熱1天入院 T 39 ECG ST段抬高0.10.7mV 7h CK 1557 U/L，CK-MB 67 U/L 2d CK 1513 U/L，CK-MB 47 U/L UCG EF70%，未見節(jié)段性室壁運動異常CAG 冠脈管壁光滑2周后心電圖、CK恢復正常，好轉出院 CK升高心肌梗死第三十頁，共八十二頁。CK升高心肌梗死病

10、例3 服他汀后CK升高誤診為急性心肌梗死 男，71歲 因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入術 術后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治療 術后3月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT檢測陰性 ECG 無動態(tài)改變 停服辛伐他汀，復查CK，逐漸降至正常范圍第三十一頁，共八十二頁。六.胸痛冠心病胸痛占心內科門診第1位，1/2非冠心病胸痛占急診2030%，2/3非冠心病第三十二頁，共八十二頁。有助于鑒別胸痛原因的幾個問題問題回答典型心絞痛不典型心絞痛爬山或運動時，10次會有幾次出現(xiàn)胸痛？10/1010/1010次胸痛中，有幾次是在休息時出現(xiàn)？2/102/10胸痛通常持續(xù)幾分鐘？

11、45歲、女性55歲的患者不建議常規(guī)篩選第三十九頁，共八十二頁。運動心電圖不同人群價值不同運動心電圖敏感性為67%；特異性為72%適用于判定中度CAD可能性的病人 在瓣膜病、LVH、靜息ST段壓低及服用地高辛者假陽性率高第四十頁，共八十二頁。1.預激綜合征 2.起搏心律3.左束支傳導阻滯 4.運動前基線ST段壓低大于1mm 運動心電圖不是所有患者都適合第四十一頁，共八十二頁。運動心電圖的診斷價值低危人群：假陽性率高，排除診斷意義更大高危人群：即使假陰性，也不應放棄第四十二頁，共八十二頁。運動心電圖有定位診斷價值嗎？病例： 男，55歲。胸痛2年，活動中加重，休息或服用硝酸甘油后病癥能緩解 PE:

12、BP 120/80mmHg，HR75bpm，否認高血壓、糖尿病病史，有血脂異常病史3年，服用“舒降之 ECG：正常 為了解患者運動耐量，行運動心電圖檢查第四十三頁，共八十二頁。運動心電圖有定位診斷價值嗎？運動后運動前第四十四頁，共八十二頁。 左冠正常 右冠嚴重狹窄運動心電圖有定位診斷價值嗎？第四十五頁，共八十二頁。冠心病治療中的誤區(qū)第四十六頁，共八十二頁。-受體阻滯劑使用率仍低 中國急性心肌梗死臨床診治情況調查 全國近2,000家醫(yī)院調查結果 35.3 43.0 -受體阻滯劑使用率%心梗后二級預防住院期急性心肌梗死住院期 第四十七頁，共八十二頁。-受體阻滯劑使用劑量缺乏 美托洛爾劑量 /日 1

13、00mg 使用比率% 58.8 35.2% 0.7% 指南推薦使用劑量 美托洛爾50-200mg/日 中國急性心肌堵塞臨床診治情況調查 全國近2,000家醫(yī)院調查結果CMA心血管病分會不穩(wěn)定心絞痛治療指南 第四十八頁，共八十二頁。無并發(fā)癥AMI不必臥床床上排便，增加心肌耗氧量臥床增加深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率早期康復治療使患者早期回歸工作無心律失常、心力衰竭者應在24h內下床第四十九頁，共八十二頁。心臟事件 0.03%非致死性MI 0.09%嚴重心律失常包括VT 1.4%AMI 7天后運動試驗的平安性第五十頁，共八十二頁。 -受體阻滯劑耐受性沒有種族差異 研究期間口服藥提前終止率% 研究名稱

14、倍他樂克組(%) 撫慰劑組(%) MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 兩項研究所用的劑量均為200mg第五十一頁，共八十二頁。禁用于：收縮壓 90 mmHg 嚴重心動過緩 (HR50 bpm)慎用于：下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial InfarctionAMI不都適合使用硝酸類藥物 第五十二頁，共八十二頁。平均壓80mmHg時，可使MI面積AMI不都適合使用硝酸類藥物 Jugdutt. BI. Cir. 1988;78:906-919MAP80mmH

15、g MAP80mmHg CK-心梗面積P20%）100mg/dl 任選目標：70mg/dl中度高危：2+危險因子（10年危險1020%）130mg/dl 任選目標：100mg/dl中危：2+危險因子（10年危險10%）130mg/dl低危：0-1危險因子200mg/dl 或 HDL-C40mg/dl4. 急性冠脈綜合征NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39使用他汀治療達標第五十六頁，共八十二頁。根據(jù)我國“血脂異常防治建議1997標準血脂控制達標率僅為26.52002年全國高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組調查使用他汀治療達標第五十七頁，共八十二頁。

16、治療達標停用他汀 他汀類藥物與ASA及降壓、降糖藥物一樣，需要終身服用 他汀類藥物一般不必減量第五十八頁，共八十二頁。未使用他汀類藥物的原因北京同仁醫(yī)院2001.12-2003.12住院經冠脈造影等確診CHD患者258 例，平均隨訪17個月。期間共有89例患者停服他汀類藥物具體原因如下圖：第五十九頁，共八十二頁。冠心病阿司匹林使用率仍低中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: 14%* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress 第六十頁，共八十二頁。病癥緩解停用阿司匹林P=0.001Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)生率第六十一頁，共八十二頁。長期阿司匹林出血率升高小劑量75-150mg/d阿司匹林不增加出血性卒中危險和胃腸道不良事件發(fā)生率Womens Health Study，N Engl J Med 2005, 352:1295阿司匹林撫慰劑P=NSP=NS出血性卒中胃腸道不良事件第六十二頁，共八十二頁。 小劑量：75-150mg 首劑：300mg服用時間：沒有特殊要求冠心