醫(yī)療質(zhì)控專題方案

1、xx縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理措施實(shí)行方案為貫徹貫徹醫(yī)療質(zhì)量管理措施，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理， 規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，增進(jìn)醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量持續(xù)改善，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案，現(xiàn)印發(fā)給你們， 請(qǐng)遵循執(zhí)行。一、工作目日勺按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)日勺醫(yī)療質(zhì)量管理措施規(guī)定，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì) 量管理，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。二、機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院日勺人事變 動(dòng)狀況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及科室質(zhì)控小組。三、人員配備醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、 質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等有關(guān)職能 部門負(fù)責(zé)人

2、擔(dān)任。各有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)平常管理工作?？剖页闪⑨t(yī)療質(zhì)量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護(hù)理、 以及醫(yī)技等部門重要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理日勺負(fù)責(zé)人。成員由 科室指定人員構(gòu)成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。四、工作職責(zé)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)日勺重要職責(zé)是：1、按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理日勺有關(guān)規(guī)定，制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管 理制度并組織實(shí)行。2、組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以 及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。3、制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善計(jì)劃、實(shí)行方案并組織實(shí)行。4、制定本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理有關(guān)工 作制度并組織實(shí)行。5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理

3、有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制 度、技術(shù)規(guī)范日勺培訓(xùn)制度，制定培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)行。6、貫徹省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定日勺其他內(nèi)容。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室重要負(fù)責(zé)人擔(dān)任， 指定專人負(fù)責(zé)平常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組重要職責(zé)是：1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)日勺法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文 獻(xiàn)和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。2、制定本科室年度質(zhì)量控制實(shí)行方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量 管理與控制工作。3、制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善計(jì)劃和具體貫徹措施。4、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量單薄環(huán)節(jié) 提出整治措施并組織實(shí)行。5、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章 制度、

4、技術(shù)規(guī)范、原則、診斷常規(guī)及指南日勺培訓(xùn)和宣教。6、按照有關(guān)規(guī)定報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)信息。五、制定質(zhì)控監(jiān)測指標(biāo)（一）醫(yī)院運(yùn)營評(píng)價(jià)指標(biāo)（質(zhì)量與安全目日勺）效率指標(biāo)出院患者平均住院日W10天。內(nèi)科一病區(qū)09天，內(nèi)科二病區(qū)09天，兒科06天，新生兒科 W6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科W13天，普外科W10天，骨科W11天，婦產(chǎn)科W 4.5天，眼科W8天，病床使用率90%（婦產(chǎn)科80%）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度日勺知曉率N95%.醫(yī)療安全不良事件每百張床年報(bào)告N20件住院終末病歷甲級(jí)率（二級(jí)質(zhì)控）90% （無丙級(jí)病案）門診病歷合格率N95%醫(yī)囑、處方合格率N95%出院病歷7日歸檔率100%法定傳染

5、病報(bào)告率100%在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率N95% ，在崗人員參與三基 培訓(xùn)覆蓋率N95% .住院超30天患者病情分析率100%出院患者隨訪率100%院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘，獲得會(huì)診成果時(shí)間W30分鐘麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%麻醉死亡率W0.02%產(chǎn)后出血率V5%圍產(chǎn)兒死亡率V15%。嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時(shí)日勺比率N70%特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100%醫(yī)技指標(biāo)CT檢查陽性率N60% （B）大型X光機(jī)檢查陽性率N50%危急值報(bào)告率100%臨床途徑與單病種管理對(duì)符合進(jìn)入臨床途徑原則日勺患者達(dá)到入組率不低于N80%入組后完畢率N70%3.30天

6、內(nèi)非計(jì)劃再次住院比例下降或合理非計(jì)劃再次手術(shù)比例下降或合理住院單病種管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本規(guī)定重癥醫(yī)學(xué)1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合原則N90%2、符合“危重限度評(píng)分”日勺重癥原則達(dá)30%。臨床用血管理開展成分輸血比例N90%輸血申請(qǐng)單審核率100%如下科室除以上有關(guān)質(zhì)量目的外，另加：麻醉科、手術(shù)室患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%麻醉知情批準(zhǔn)書簽訂規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%手術(shù)手術(shù)安全核查制度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際執(zhí)行率100%麻醉師參與手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。麻醉單及有關(guān)記錄真實(shí)、精確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。麻醉

7、醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理有關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率 100%8 .麻醉醫(yī)師對(duì)過程意外與并發(fā)癥解決規(guī)范和流程日勺知曉率 100%9、手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%10、手術(shù)知情批準(zhǔn)書簽訂規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%,手術(shù)離體組織送檢率100%。12、手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對(duì)手 術(shù)醫(yī)師能力評(píng)估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率N95%。14、術(shù)前準(zhǔn)備制度貫徹，執(zhí)行率N95%。15、波及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率N95%。放射科疑難病例分析與讀片會(huì)覆蓋科室人員N80%X線報(bào)告單質(zhì)量合格率100%有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率記錄與分析，符合率N90%。設(shè)備運(yùn)營完好率在95%以上。X線片保管達(dá)標(biāo)100%發(fā)報(bào)告及時(shí)率100%患者、