囊性腎癌的診治及預(yù)后

1、囊性腎癌的診治及預(yù)后【關(guān)鍵詞】腎癌Diagnsis,treatentandprgnsisfystirenalellarina(reprtf31ases)ABSTRAT:bjetiveTassessthediagnsis,treatentandprgnsisfystirenalellarina(R).ethdsTheepidei,pathlgi,linialandradilgialfeaturesf31asesfRereretrspetivelyanalyzed.RasategrizedusingrldHealthrganizatinlassifiatinfTuurs(2002).Theprgn

2、sisasparedithnnystirenalellarinaf21asesiththesaeTNlassifiatin.ResultsThelinialfeaturesfReresiilartthsefnnRs.Histpathlgiexainatindenstrated19asesfrenalellarinaystidegeneratin,9ultilularystirenalellarinaand3preexistingsipleystanerizatin.21asesereflled.Theeanfllupperidas38nths(rangingfr4t118).Theprgnsi

3、sfystirenalellarinaisnbetterthanthatfthennRs.nlusinpsedf3histpathlgitypes,ystirenalellarinareferstanytypefrenalarinasithystifeatures,hihaybebservedbytheradilgialexasrduringtheperatin.Prperdiagnsisfthesubtypeisthekeythsingthesurgialtreatentandtassessingtheprgnsis.KEYRDS:kidneytur;renalellarina;ystire

4、nalellarin摘要：目的進(jìn)步囊性腎癌的診治程度，進(jìn)步對(duì)于囊性腎癌的認(rèn)識(shí)。方法回憶性分析1994年6月-2022年6月收治的31例囊性腎癌患者的流行病學(xué)、病理學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及臨床治療資料，并與TN分期構(gòu)成與囊性腎癌組一樣的21例非囊性腎癌比擬預(yù)后。結(jié)果囊性腎癌無特征性的臨床表現(xiàn)，術(shù)前影像學(xué)檢查可以提供診斷線索，經(jīng)病理確診腎癌囊性變19例，多囊性腎癌9例，單純性囊腫癌變3例。17例行根治性腎切除術(shù)，14例行單純性腎切除術(shù)。術(shù)后21例獲得隨訪，生存時(shí)間平均38個(gè)月?？傮w上與非囊性腎癌的預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論囊性腎癌是一類在影像學(xué)和大體病理上具有囊性改變的腎癌的統(tǒng)稱，由3種病理學(xué)類型構(gòu)

5、成，術(shù)前正確鑒別各亞型是選擇手術(shù)方式和判斷預(yù)后的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞：腎腫瘤；腎癌；囊性腎癌本文根據(jù)H腎臟腫瘤組織學(xué)分類(2002)回憶性分析31例囊性腎癌，闡述3類囊性腎癌的特點(diǎn)，并與非囊性腎癌比擬預(yù)后。1資料與方法1994年6月-2022年6月我院共收治腎癌238例，其中囊性腎癌31例，約占同期腎癌的13.02%。其中男24例，女7例。年齡21-79歲，平均51歲。腫瘤右側(cè)18例，左側(cè)13例。上極13例，中極8例，下極10例。腫瘤平均大小6.25.04.5。Fuhran核分級(jí)級(jí)11例，級(jí)13例，級(jí)7例。無自覺病癥經(jīng)體檢B超發(fā)現(xiàn)者16例，14例患者有不同程度的腰區(qū)酸脹，6例有鏡下/肉眼血尿，4例有乏

6、力、低熱等腎外表現(xiàn)。26例查體無明顯陽性體征，2例可觸及腰部腫塊，5例有患腎區(qū)叩痛。行B超檢查31例，T檢查28例(T值10-41Hu，增強(qiáng)后增加13-96Hu)，RI檢查10例，選擇性數(shù)字減影動(dòng)脈造影(DSA)2例，靜脈腎盂造影(IVU)31例。17例行根治性腎切除術(shù)，其中2例術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞化療；14例行單純性腎切除術(shù)，其中3例術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞化療，3例術(shù)后行免疫治療。分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合Hartan分類和2002年H腎臟腫瘤組織學(xué)分類。與207例非囊性腎癌比擬性別和年齡構(gòu)成差異，與其中獲得隨訪的TN分期構(gòu)成與囊性腎癌組一樣的21例非囊性腎癌比擬預(yù)后。使用統(tǒng)計(jì)軟件stata7.0，應(yīng)用2表準(zhǔn)確概率

7、法、KaplanEier法行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2結(jié)果本組性別比例男女為247,具有明顯的男性多發(fā)的傾向，但與非囊性腎癌組比擬無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.372)。平均年齡51歲，與非囊性腎癌組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.204)。病理確診囊性腎癌31例，其中腎癌囊性變19例，17例為透明細(xì)胞癌，2例透明細(xì)胞癌合并顆粒細(xì)胞癌，1例合并實(shí)性透明細(xì)胞癌。多囊性腎癌9例，其中2例有鈣化，1例伴有骨組織化生。單純性腎囊腫癌變3例。TN分期：期19例，期6例，期5例，期1例。本組由于體檢或非腎臟疾病行B超檢查發(fā)現(xiàn)者占51.6%，腰區(qū)酸脹相對(duì)多見(45.2%)，肉眼血尿(19.4%)低熱、體重減輕(12.9%)相對(duì)少見。

8、本組3例單純性腎囊腫癌變均有單純性腎囊腫病史。本組多數(shù)病例無明顯的陽性體征，少數(shù)病例有患腎區(qū)叩痛(16.1%)或觸及患側(cè)腰區(qū)腫塊(6.5%)。術(shù)后21例獲得隨訪，隨訪率67.7%，隨訪時(shí)間4-118個(gè)月。其中1例死于非疾病相關(guān)意外，2例死于非腎癌相關(guān)疾病，2例(期、期各1例)術(shù)后12個(gè)月內(nèi)死于腫瘤轉(zhuǎn)移，4例死于術(shù)后1-3年內(nèi)，4例死于術(shù)后3-5年內(nèi)，11例生存至今。應(yīng)用KaplanEIer法行生存分析(生存率曲線見圖1)，并對(duì)兩生存曲線行l(wèi)grank檢驗(yàn)，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.1733)3討論3.1囊性腎癌的概念關(guān)于囊性腎癌的概念曾有兩類不同的解釋，Hartan等1將囊性腎癌分為腎癌囊性

9、變、多囊性腎癌、單囊性腎癌、單純性腎囊腫癌變4類。Bielsa等2將囊性腎癌分為多囊性腎癌、單囊性腎癌2類。H腎臟腫瘤組織學(xué)分類(2002)將多囊性腎癌列為腎細(xì)胞癌的一個(gè)獨(dú)立類型，沒有提及囊性腎癌的概念，也沒有如Hartan和Bielsa所描繪的所謂單囊性腎癌這一類型。所以我們認(rèn)為囊性腎癌是一個(gè)臨床和影像學(xué)概念，泛指那些影像學(xué)或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的具有囊性改變的腎癌。在病理學(xué)上可以分為腎癌囊性變、多囊性腎癌、單純性腎囊腫癌變3類。每一類在病因?qū)W、流行病學(xué)、影像學(xué)特征和預(yù)前方面都可能不同，僅是在影像學(xué)和大體觀上都具有囊性改變。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2流行病學(xué)及病理學(xué)特征本組囊性腎癌占同期腎癌的13.

10、02%，低于Hartan報(bào)道的15%，高于Bielsa報(bào)道的12%。與文獻(xiàn)報(bào)道的差異固然是由于樣本的抽樣誤差造成的，更主要原因是由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同造成的。病理:本組中腎癌囊性變大體表現(xiàn)為囊實(shí)性腫物，有明確的實(shí)性結(jié)節(jié)，腫瘤囊壁厚薄不均。鏡下囊腔內(nèi)可見壞死組織、腫瘤細(xì)胞團(tuán)及陳舊性出血。核分級(jí)-級(jí)。多囊性腎癌9例，大體表現(xiàn)為致密的纖維組織包膜包繞的多囊性腫塊。囊腔大小不一，囊腔中含有凝膠狀或血性液體。鏡下：完全由囊腔和囊壁組成，無本質(zhì)性結(jié)節(jié)。囊間隔外表襯覆一到數(shù)層腫瘤性透明細(xì)胞，核分級(jí)-級(jí)。單純性腎囊腫癌變3例，主要表現(xiàn)為在單純性囊腫基底部有乳頭狀癌結(jié)節(jié),癌結(jié)節(jié)2例為透明細(xì)胞癌，1例為乳頭狀癌。3.

11、3診斷3.3.1臨床表現(xiàn)Hartan1曾概括囊性腎癌的臨床特點(diǎn):囊性腎癌的臨床特點(diǎn)與實(shí)性腎癌一樣。我們認(rèn)為囊性腎癌無特征性的臨床表現(xiàn)。3.3.2影像學(xué)檢查我們認(rèn)為影像學(xué)檢查能提供診斷囊性腎癌的最直接的線索。本組B超上腎癌囊性變表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，囊壁厚薄不均勻,囊壁上可見實(shí)性結(jié)節(jié)突入囊腔。多囊性腎癌表現(xiàn)為腫塊內(nèi)有多個(gè)液性暗區(qū)，其間有高回聲分隔。切面圖像類似蜂窩狀,囊壁和分隔厚薄不均勻。2例囊壁及分隔上可見點(diǎn)狀或新月形鈣化灶。但B超上難以鑒別單純腎囊腫癌變，本組中均誤診為單純性腎囊腫。彩超可以顯示腫塊囊壁、囊內(nèi)分隔、實(shí)性結(jié)節(jié)部分的血流信號(hào)，檢查腎靜脈、下腔靜脈是否有癌栓浸潤(rùn)。所以B超(包括彩超)可

12、以提供腎臟囊性或囊實(shí)性腫物的線索，但與單純性腎囊腫鑒別困難，我們將其作為篩查手段。本組T上腎癌囊性變表現(xiàn)為腫瘤囊壁厚薄不均，囊內(nèi)可見實(shí)性結(jié)節(jié)部分，囊內(nèi)容物密度多混雜不均，可見絮片狀組織影，提示腫瘤內(nèi)出血、壞死。增強(qiáng)后囊壁和實(shí)性結(jié)節(jié)部分有中度或以上強(qiáng)化。囊內(nèi)容物增強(qiáng)多不均勻，多為輕度強(qiáng)化。多囊性腎癌表現(xiàn)為境界明晰的多囊性腫物，囊性部分為低密度影，囊腔里也可有混雜的高密度區(qū)，提示出血。囊內(nèi)間隔可有輕度增強(qiáng)。囊壁上可有鈣化表現(xiàn)。單純性腎囊腫癌變表現(xiàn)為部分囊腫壁變厚，囊腫基底部可見低密度組織影，呈點(diǎn)片狀，較正常腎本質(zhì)密度低，且與正常腎組織分界不明晰。因?yàn)門可以顯示腫瘤惡性特征(如強(qiáng)化后是否增強(qiáng)顯著)，

13、可以區(qū)分腫瘤的性質(zhì)，所以我們認(rèn)為其對(duì)囊性腎癌具有較高的診斷價(jià)值。但T可能將囊性腎癌誤診為本質(zhì)性腎癌。本組中4個(gè)病例(D4)在術(shù)前T上顯示為實(shí)性腎腫瘤，術(shù)后病理確診為囊性腎癌。文獻(xiàn)中也有類似報(bào)道3。本組RI上囊性腎癌在T1加權(quán)項(xiàng)可呈現(xiàn)出低信號(hào)或混雜信號(hào)，T2加權(quán)項(xiàng)上呈現(xiàn)出高信號(hào)強(qiáng)度，增強(qiáng)后呈不規(guī)那么的強(qiáng)化。我們認(rèn)為RI的特殊優(yōu)勢(shì)在于通過RI脂肪抑制序列可以清楚地與腎血管平滑肌脂肪瘤相鑒別，適用于T表現(xiàn)可疑、鑒別不清或碘劑過敏無法行增強(qiáng)T的病例。本組2例行DSA檢查者均顯示為患腎少血管腫瘤，有少量新生血管。IVU雖然臨床常用，但對(duì)于囊性腎癌的診斷價(jià)值有限。有文獻(xiàn)認(rèn)為術(shù)中行冰凍病理檢查可以明確診斷，

14、有助于手術(shù)方式的選擇，是一種理想的診斷方法4。本組7例術(shù)中行冰凍病理檢查，報(bào)告囊性惡性腎臟腫瘤。需要說明的是行冰凍病理檢查術(shù)中應(yīng)做好根治性腎切除準(zhǔn)備，通常是別離腎蒂后，將腫塊連同腫塊周圍1-2的正常腎組織一并切除送冰凍病理檢查。3.4治療及預(yù)后本組手術(shù)方式選擇根治性腎切除術(shù)(54.8%)和單純性腎切除術(shù)(45.2%)。術(shù)前輔以腎動(dòng)脈栓塞化療(16.1%)，術(shù)后輔以免疫治療(9.7%)。我們認(rèn)為理論上對(duì)于3或4以下的囊性腎癌行保存腎單位手術(shù)(NSS)是可行的，也有作者認(rèn)為多囊性腎癌應(yīng)施行NSS5。但限于目前對(duì)于囊性腎癌的認(rèn)識(shí)和診斷程度，也沒有大樣本比擬保守性手術(shù)與根治性手術(shù)治療囊性腎癌遠(yuǎn)期效果的

15、研究，因此不推薦在術(shù)前診斷不明確的情況下盲目施行保守性手術(shù)。本組囊性腎癌的生存時(shí)間與非囊性腎癌相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示預(yù)后與非囊性腎癌相似。文獻(xiàn)報(bào)道的囊性腎癌的預(yù)后差異很大，認(rèn)為囊性腎癌預(yù)后良好的作者主要是在入選標(biāo)準(zhǔn)中排除了腎癌囊性變的病例。參考文獻(xiàn)：1HartanDS,DavisJ,JhnsT,etal.ystirenalellarinaJ.Urlgy,1986,28(2):145153.2Bielsa,LlretaJ,GelabertA.ystirenalellarina:pathlgialfeatures,survivalandipliatinsfrtreatentJ.BrJUrl,1998,82:1620.3YaazakiY,TaH,NakazaaH,etal.Evaluatinfpliatedrenalyst:aparisnfTandRiagingJ.H