腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療

1、主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持概述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療 Part 1 營(yíng)養(yǎng)支持概述調(diào)研方法 二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)（From sabiston textbook of sugery） 臨床營(yíng)養(yǎng)支持與代謝研究在近30年來(lái)有很大的發(fā)展，被譽(yù)為二十世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展。營(yíng)養(yǎng)支持（nutrition support）是在不能正常進(jìn)食的情況下，通過消化道或靜脈將特殊制備的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送入患者體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)治療方法。作用：提高免疫力、糾正異常代謝、縮短病程、促進(jìn)康復(fù)。當(dāng)今營(yíng)養(yǎng)支持的功能 補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持（即針對(duì)原有營(yíng)養(yǎng)不良或丟失量過大的患者） 維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持（

2、針對(duì)病情危重、消耗大，或不能進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)如5d的患者） 治療性營(yíng)養(yǎng)支持（主要是指藥理性營(yíng)養(yǎng)素在疾病的治療中發(fā)揮的重要作用） 營(yíng)養(yǎng)支持的目的 提供營(yíng)養(yǎng)使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物而進(jìn)行正?；蚪普５拇x，以維持 其基本功能。才能保護(hù)或改善器官、組織的功能和結(jié)構(gòu)，才能改善包括免疫功能在內(nèi)的各種生理功能，以達(dá)到有利于病人康復(fù)的目的。營(yíng)養(yǎng)底物 細(xì)胞代謝 細(xì)胞凋亡多器官功能不全營(yíng)養(yǎng)底物 導(dǎo)致代謝紊亂何時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持 從維護(hù)細(xì)胞代謝的角度來(lái)看，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)是越早越好。然而在病人傷后尚未得到復(fù)蘇，有效循環(huán)量尚未建立，水、電解質(zhì)與酸堿平衡尚未得到糾正之前，給予營(yíng)養(yǎng)支持尤其是高能量、高氮的腸外營(yíng)養(yǎng)將加重代謝紊亂。在

3、病人得到初步處理后，應(yīng)即考慮給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，以防止傷后早期因缺乏營(yíng)養(yǎng)底物而加重因創(chuàng)傷導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙。一般在傷后2448小時(shí)開始給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。早期營(yíng)養(yǎng)支持是試圖減輕營(yíng)養(yǎng)底物的不足，防止細(xì)胞代謝紊亂與器官功能不全；創(chuàng)傷后期營(yíng)養(yǎng)支持能參與機(jī)體功能的調(diào)節(jié)，組織的修復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持的兩種形式 病人營(yíng)養(yǎng)按營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給途徑分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)兩大類 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分為經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)管營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)分為中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（適宜于需長(zhǎng)期PN支持者）和周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（適宜于用量小、PN支持不超過2周者）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推出了NRS 2002（營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具），即營(yíng)養(yǎng)風(fēng)

4、險(xiǎn)篩查（Nutritional Risk Screening）。核心指標(biāo)來(lái)源：128個(gè)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持與臨床結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），對(duì)共計(jì)8944例接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采用體重指數(shù)（body mass index BMI）為指標(biāo)（體重/身高2） 。結(jié)論：NRS評(píng)分3分 營(yíng)養(yǎng)支持有效（能夠改善臨床結(jié)局）NRS評(píng)分3分 營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效重點(diǎn)：患者住院期間應(yīng)每周篩查一次。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的評(píng)價(jià)內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營(yíng)養(yǎng)需求增加程度）0分營(yíng)養(yǎng)狀況正常0分營(yíng)養(yǎng)需求正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周飲食正常需求的50-75%1分輕度或無(wú)并發(fā)癥手術(shù)、慢性疾病急性加重、慢性疾

5、病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或BMI18.5-20.5+ 一般狀況差或前一周飲食正常需求的25-60%2分比較大的胸腹手術(shù)、多器官衰竭、多處骨折/燒傷中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或BMI18.5+ 一般狀況差或前一周飲食正常需求的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE10）年齡70歲加1分 總分：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分年齡評(píng)分總分3分，需要營(yíng)養(yǎng)支持（制定營(yíng)養(yǎng)支持方案）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002年以后發(fā)表的多中心臨床研究（有212個(gè)中心參加）表明，NRS 2002在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)治療的有效性

6、方面具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。對(duì)不能確切測(cè)定身高和體重的小部分患者，如嚴(yán)重水腫等，無(wú)法得到可靠的BMI值， ESPEN也考慮應(yīng)用白蛋白水平（30g/l,無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙）來(lái)評(píng)估這部分患者是否具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可提供營(yíng)養(yǎng)支持不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)需提供營(yíng)養(yǎng)支持兩個(gè)方面外科/危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良影響的后果瘦體組織的丟失傷口愈合不好 吻合口裂開肌無(wú)力 通氣問題、肺炎免疫功能障礙器官功能受損病發(fā)癥和死亡率增加危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持1、危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定-包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。（A）2、危重病患者APACHE II（急性生

7、理學(xué)和慢性健康評(píng)估）10存在重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。（A）3、早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局。（A）；危重病患者在入ICU后2472小時(shí)開始。（C）4、只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。(A)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì) 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床指南2010 危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持5、經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A）6、存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物（胃復(fù)安等）改善胃腸道動(dòng)力。（C）7、危重病患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持原則（20kcal/kgd25 kcal/kgd）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增

8、加（25kcal/kgd30 kcal/kgd）。（D）顱腦疾病患者營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中急性期合并吞咽困難的患者，推薦7d內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，推薦經(jīng)鼻胃管（NGT)途徑喂養(yǎng)。外傷性腦損傷患者推薦早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持。癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持，晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)。任何原因引起的神經(jīng)性吞咽困難，短期吞咽困難推薦NGT喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（超過1個(gè)月）吞咽困難推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口（PEG)喂養(yǎng)。任何原因引起的昏迷患者，短期（1個(gè)月內(nèi)）昏迷推薦NGT喂養(yǎng)，長(zhǎng)期昏迷（如持續(xù)性植物狀態(tài)）推薦PEG喂養(yǎng)。對(duì)于危重顱腦疾病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定的情況下才能進(jìn)行。李寧,于健春.臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療.早期應(yīng)用EN的目的

9、不在于單純進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)，主要是改善腸道功能，保持腸粘膜屏障，防止腸衰竭而啟動(dòng)的多器官功能衰竭（MOF)。早期PN的目的是為機(jī)體提供必需的營(yíng)養(yǎng)底物，增加機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備，減少瘦體體重的丟失。營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀已開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的醫(yī)院比較少。臨床醫(yī)生僅憑主觀判斷評(píng)判患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。腸外營(yíng)養(yǎng)過度使用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)僅有兩成。臨床營(yíng)養(yǎng)支持起源于普外科；其他學(xué)科對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的認(rèn)識(shí)還顯得不足。同一個(gè)單位內(nèi)，不同學(xué)科、不同層次的醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)程度也會(huì)有很大差別。大醫(yī)院容易積累治療多類病人的經(jīng)驗(yàn)。少數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)營(yíng)養(yǎng)液中各組分適宜配比的認(rèn)識(shí)模糊，值得重視（比如：非蛋白熱卡過高、氮量不夠以及糖/脂比不適宜等）。Part 2

10、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療膳食原則和要求能量充足，平衡為佳；碳水化合物占總能量的50%-60%；脂肪約占總能量的20%-30%；蛋白質(zhì)占總能量的15%-20%；無(wú)機(jī)鹽、維生素充足。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是通過口服或管飼方式將特殊制備的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送入患者胃腸道，以提供機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的支持方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展早在300多年前有人對(duì)不能進(jìn)食的病人進(jìn)行直腸滴注。滴注牛奶、肉湯、少量酒、麥粉液等。1790年John-Hunter用人工配制的營(yíng)養(yǎng)液滴入胃內(nèi)治愈1例吞咽肌麻痹的病人，由于其療效確切，使管喂受到重視。1901年Einhorn設(shè)計(jì)了幾

11、種新型的喂養(yǎng)管，使其可通過十二指腸，從而開始了十二指腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法。1918年Andresen在行胃大部切除時(shí)，將鼻胃管通過胃腸吻合口置入遠(yuǎn)端空腸，術(shù)后，由此管道直接滴入營(yíng)養(yǎng)液行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，提高了手術(shù)治愈率，減少了并發(fā)癥。第二次世界大戰(zhàn)期間，Panikow開始嘗試術(shù)中穿刺和空腸造口，術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。1957年Greenstein等開始為宇航員研制化學(xué)成分明確膳或稱要素膳。1959年Barron改變鼻飼方法，用電動(dòng)輸液泵連續(xù)輸入。1980年以后Willmore等人研究發(fā)現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)支持使腸粘膜屏障發(fā)生異常，易發(fā)生腸源性感染。于是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步引起廣泛的關(guān)注，營(yíng)養(yǎng)制劑不斷增新。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的原則

12、只要腸道功能允許，就應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)何時(shí)啟動(dòng)，選擇何種途徑，以及最初選用何種制劑，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇的關(guān)鍵。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食、經(jīng)口攝食不足或禁忌無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食：因口、咽、食道炎癥，腫瘤，手術(shù)，或燒傷等致咀嚼吞咽困難。經(jīng)口攝食不足或相對(duì)不足：疾病導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)代謝量增加，如大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥。經(jīng)口攝食禁忌：腦血管意外和腦外傷致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，知覺喪失及吞咽反射喪失等。胃腸道疾病腸瘺、短腸綜合征、胰腺疾病、結(jié)腸手術(shù)與術(shù)前腸道準(zhǔn)備等。胃腸道外疾病腫瘤放療、化療輔助；術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持；心血管疾?。桓?、腎功能衰竭；先天性氨基酸代謝缺陷病。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥禁忌或慎用小腸廣泛切除

13、后應(yīng)采用腸外營(yíng)養(yǎng)46周，再逐步進(jìn)行經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)。空腸瘺，無(wú)論瘺上端或下端應(yīng)慎用。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、頑固性潰瘍、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期。嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的病人。急性胰腺炎發(fā)作期。急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人。年齡小于3個(gè)月的嬰兒。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途經(jīng)經(jīng)口管喂置管方式鼻胃管鼻腸管（鼻十二指腸置管，鼻空腸置管）胃造口空腸造口管喂的方式一次性大量推注間歇性重力輸注連續(xù)性輸注用法與用量 先用3741 的溫開水加入營(yíng)養(yǎng)制劑中，攪拌均勻，再加60 80 的開水至需要量。 用量可根據(jù)年齡、體重、病情作適量增減。一般初期量為一天的1/81/4，按規(guī)定濃度的

14、1/41/2開始投與。根據(jù)病情逐漸增加濃度與投入量，使410日達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)量。氨基酸單體制劑和短肽制劑的用法口服： 因口味欠佳，患者不耐受，故宜添加適量調(diào)味劑，如桔子汁、菜水、肉湯或米湯等均可。開始濃度不宜過高，液體總量也不宜過大。通常用10濃度50ml，每小時(shí)1次，以后逐漸遞增至100ml/h，再增加至15、20濃度100ml/h，配制時(shí)濃度提高一倍，即10的濃度可調(diào)配為20濃度，再服用時(shí)再加等量熱開水或桔子汁等，使其溫度在37左右，作飲料服用，如果一次用量過多或濃度過高，可引起腹瀉。鼻飼管胃內(nèi)滴注 用要素飲食需結(jié)合不同疾病及耐受情況來(lái)調(diào)整濃度與劑量，通常大手術(shù)后，無(wú)胃腸功能紊亂者，開始使用5濃

15、度500ml，逐漸增加到2000ml，然后再調(diào)整其濃度。若無(wú)腹瀉等胃腸道反應(yīng)時(shí)，每間隔12天調(diào)整一次。若有手術(shù)、腹瀉等情況，可間隔34天調(diào)整一次。宜先調(diào)整液體量，后再調(diào)整濃度效果為好。造口管滴注 開始時(shí)先滴注5葡萄糖水，觀察是否能順利通過，然后由空腸滴注5要素飲食500ml，滴注速率要緩慢，40ml/h。通常要710天才能適應(yīng)，空腸滴入最高濃度為20，過冷或過快，均可導(dǎo)致腹瀉，發(fā)生高滲性脫水。濃度、劑量、溫度、速度應(yīng)結(jié)合飲食滲透壓。若消化功能較好、全喉切除術(shù)后、一般術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良，開始可用10濃度1000ml，然后遞增至2000ml，再提高濃度至15、20。只要患者能耐受，宜每隔23天調(diào)整一次。

16、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥潰瘍 由于鼻胃管質(zhì)地粗糙。誤吸和吸入肺炎 一次灌注量小于350ml，連續(xù)緩慢滴注法，宜抬高頭部。胃潴留 因滴速快、濃度高、用量大、溫度低，昏迷病人尤因注意。腹脹 因膳食濃度、脂肪含量或產(chǎn)氣的食物多引起。減慢或停止滴注，降低濃度，對(duì)冷液加溫，逐漸增量。腹瀉 高滲性膳食，營(yíng)養(yǎng)液溫度過低引起。脫水 碳水化合物比例高，引起高滲性脫水、酮癥昏迷、滲透性利尿。高滲綜合癥 糖尿病及慢性胰功能不全者。皮疹電解質(zhì)紊亂注意事項(xiàng)掌握適應(yīng)癥 并非所有營(yíng)養(yǎng)不良、消化吸收功能差的危重病員均可用。適量供給 鼻飼最快速率不宜超過150ml/h，盡可能保持恒定滴速。口服溫度37左右，空腸造口宜4142 。妥善保存

17、防變質(zhì) 稀釋液應(yīng)24小時(shí)內(nèi)用完。切記驟停 停用時(shí)須逐漸減量，避免引起低血糖。及時(shí)記錄 對(duì)病情變化及療效反應(yīng)，應(yīng)作詳細(xì)記錄。臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)腸道 門靜脈 機(jī)體利用改善腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能營(yíng)養(yǎng)素代謝所消耗的能量低于PN, PN=1.2EN技術(shù)、設(shè)備、使用、管理、費(fèi)用選擇原則PN與EN 應(yīng)首選ENCV-PN與PV-PN 應(yīng)首選PV-PNEN 不足可用PN加強(qiáng)自然營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，但腸道有吸收功能，可使用EN腸功能衰竭，用TPN 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè) 喂養(yǎng)管位置的監(jiān)測(cè) 胃腸道耐受性的監(jiān)測(cè) 代謝方面的監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)方面的監(jiān)測(cè) 核對(duì)清單 在喂養(yǎng)以前，必須確證管端的位置 胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，床頭抬高3045度 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)名稱，體積、濃度、速率 每次營(yíng)養(yǎng)液懸掛時(shí)間不得超過24小時(shí) 檢查胃殘留量 每周稱體重 記錄每日進(jìn)出量 每次間歇輸注后或投給研碎藥物后，以 20ml水沖洗喂養(yǎng)管。 每日記錄熱量及蛋白質(zhì)攝入量 檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血液化學(xué)分析 每日清晨收集24小時(shí)尿，作尿素氮分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的種類完全飲食整蛋白制劑短肽制劑氨基酸單體制劑不完全飲食（組件飲食）特殊用飲食 肝用、腎用、創(chuàng)傷用、肺用等。商品型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑簡(jiǎn)介要素合劑（上海