核心條款培訓(低版本)

1、 三甲醫(yī)院核心條款培訓 2017-05-05 第一頁，共四十三頁。 核心條款（ 2.醫(yī)院服務） 2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（）急診科負責護理部、醫(yī)務科監(jiān)管護理組醫(yī)療組 【C】1.有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。護理部2.落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。醫(yī)務科3.落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。醫(yī)務科4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。急診科1. 檢診、分診流程，有流程圖

2、；2. 首診負責制，急危重癥患者優(yōu)先處置制度（體現(xiàn)先救治、后付費）；3. 急會診制度與急危重患者優(yōu)先處置制度；4.協(xié)調機制可并入急危重癥患者優(yōu)先處置制度；轉接流程圖（急診科與120急救中心-院前急救科、急診科與基層醫(yī)院）。查閱資料 1、醫(yī)院制定的規(guī)范急診工作的相關制度、管理辦法；2、醫(yī)院制訂的急診科各崗位職責，其中有明確的檢診、分診職責；3、醫(yī)院制訂的急診工作流程，開展“先搶救、后付費”的工作；4、急診檢診、分診崗位人員排班表排班（可在急診人員排班表中）；5、急危重患者登記本，其中有120急救中心、基層醫(yī)療機構轉診的患者；6、放棄搶救人員登記本（或履行的相關手續(xù)的存根）；7、職能部門檢查記錄第

3、二頁，共四十三頁。核心條款（2.醫(yī)院服務） 2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（）急診科負責護理部、醫(yī)務科監(jiān)管護理組醫(yī)療組 【B】符合“C”，并急診科急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。 急診搶救登記記錄（見前）；病歷資料?，F(xiàn)場核查1、抽查急診搶救患者，核查搶救記錄與病歷資料符合相關規(guī)定，符合率100%；2、抽查已收入院的急診病歷，核對搶救登記、入院、轉診、轉科記錄，符合相關規(guī)定，符合率100%；3、核查急危重癥患者登記本，沒有一起因經(jīng)費原因，放棄搶救情形?！続】符合“B”，并急診科、院辦有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急

4、診與院內各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫(yī)療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。 有信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)；電話記錄；統(tǒng)一協(xié)調機制；應急預案。（HIS、LIS、PACS聯(lián)網(wǎng)）現(xiàn)場核查醫(yī)院提供案例說明，利用醫(yī)院急診信息系統(tǒng)，能做到急診與院前、急診與院內各相關科室、急診與衛(wèi)生廳行政部門的信息對接；相關功能能符合標準要求，符合率100%。第三頁，共四十三頁。核心條款（2.醫(yī)院服務） 2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（）醫(yī)務科

5、負責護理部協(xié)助醫(yī)療組護理組 【C】1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。急診科2.有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。醫(yī)務科3.重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。醫(yī)務科、急診科 1.重點病種急診服務流程（有流程圖）；2. 重點病種緊急會診和優(yōu)先入院搶救規(guī)范（可在急會診制度、優(yōu)先處置制度中體現(xiàn)）；3.現(xiàn)場提問。查閱資料 1、重點病種的服務流程、搶救規(guī)范。2、醫(yī)院制訂的涉及及重點病種的科室（如骨科、心內科、神經(jīng)內外科等）的相關職責。3、醫(yī)院制訂是涉及重點病種搶救、會診、優(yōu)先入院流程。4

6、、職能部門對重點病種急診搶救質量的檢查記錄、犯規(guī)及督促改進的資料。5、重點病種的急診搶救登記本。6、重點病種的急診搶救分析、總結資料。7.醫(yī)務人員參加相關培訓資料。第四頁，共四十三頁。核心條款（2.醫(yī)院服務） 2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（）醫(yī)務科負責護理部協(xié)助醫(yī)療組護理組 【B】符合“C”，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施。 急診科1. 重點病種急診搶救登記；2.自查分析記錄?，F(xiàn)場核查1、抽查重點病種的急診搶救登記，記錄內容完整、信息準確；2、抽查科室1個季度的重點病種搶

7、救分析、總結報告，能體現(xiàn)分析客觀、措施可行、整改有效；3、核對評審前3年的工作質量與數(shù)量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，說明急診搶救工作質量持續(xù)改進，搶救成功率逐年提高?！続】符合“B”，并持續(xù)改進重點病種急診服務有成效。急診科評價結果用于持續(xù)改進的工作記錄跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院實施重點病種管理制度，加強急診科與相關科室的協(xié)調配合，形成急救工作的合力，重點病種搶救能力與水平不斷提高，重點病種的急診搶救成功率明顯提高，取得較好的社會效益。第五頁，共四十三頁。 核心條款（2.醫(yī)院服務） 2.6.1.1患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（

8、）質控辦負責 醫(yī)療組【C】1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。醫(yī)務科2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。臨床科室3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。臨床科 1.保障患者合法權益制度；2.病歷資料-知情同意書、委托書；3.現(xiàn)場提問。查閱資料 1、醫(yī)院制訂的保障患者合法權益的相關制度。2、醫(yī)院制訂的病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知書文本。3、職能部門的檢查記錄、工作總結與整改效果評估報告。訪談調查詢問醫(yī)務人員（醫(yī)、護、技各1人），了解其對患者權益、知情告知等方面要求的知曉度，知曉率100%。

9、第六頁，共四十三頁。 核心條款（2.醫(yī)院服務） 2.6.1.1患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（）質控辦負責 醫(yī)療組 【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。臨床科室2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。質控辦 1.病歷資料； 2.督導檢查記錄。訪談調查隨機在臨床科室，詢問患者或家屬，了解其對病情、診斷、醫(yī)療風險和醫(yī)療措施等方面的知曉度，知曉率100%；現(xiàn)場核查隨機抽取住院10天以上的在架住院病歷，查看相關告知是否落實，病程記錄中是否有相關告

10、知內容記錄，符合率100%?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。質控辦整改措施用于持續(xù)改進的工作記錄跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院在保障患者及家屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等方面有知情權與選擇權等方面所做的工作，所取得的成效。第七頁，共四十三頁。3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：護理部 藥學部 【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。護理部、醫(yī)務科

11、、醫(yī)技科室、藥學部等2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。護理部、醫(yī)務科3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。護理部、醫(yī)務科、藥學部 1.查對制度與流程. 2.現(xiàn)場提問、查看【查閱資料】1.制訂的查對制度、方法、核對程序。2.對相關制度落實情況的檢查考核辦法。3.職能部門的檢查記錄、督查與整改追蹤評價報告?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看醫(yī)務人員（隨機查看，不確定科室、專業(yè)、對象）在執(zhí)行抽血，給藥，輸血和診療操作前使用識別患者身份的方法，符合相關規(guī)定，符合率100%?！驹L談調查】詢問醫(yī)師、護士，了解對制度、辦法與流程的

12、知曉度，知曉率100%。核心條款（3.患者安全） 第八頁，共四十三頁。核心條款（3.患者安全） 3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：護理部藥學部 【B】符合“C”，并1.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。護理部、醫(yī)務科 監(jiān)管記錄【現(xiàn)場核查】1.查看2個病區(qū)醫(yī)務人員執(zhí)行查對制度的情況，符合率100%；2.查看科室（臨床、醫(yī)技）對落實查對制度的自查記錄，3.核查職能部門的檢查記錄及督促整改的效果評價?！驹L談

13、調查】詢問職能部門負責人、病區(qū)主任、護士長，了解督促落實各項查對制度的方法?！続】符合“B”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。護理部、醫(yī)務科 自查記錄；督導改進記錄【跟蹤核實】醫(yī)院至少提供案例說明，醫(yī)院為提高查對制度的執(zhí)行率所采取的措施，由于在診療活動落實了正確的查對方法，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明，醫(yī)療差錯發(fā)生率呈逐年下降趨勢。第九頁，共四十三頁。 核心條款（3.患者安全） 3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：質控辦護理部 【C】麻醉、手術護師、手術醫(yī)師1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（醫(yī)務科）2.實

14、施“三步安全核查”，并正確記錄。3.準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4.手術安全核查項目填寫完整。質控辦 1.手術安全核查與手術風險評估制度與流程（流程圖）2.手術安全核查表與手術風險評估表（手術風險評估首先要在術前討論、術前小結等病歷中體現(xiàn)，然后切開皮膚前再評估并填寫風險評估表）【查閱資料】1.手術安全核查與手術風險評估制度與流程；2.手術安全核查責任人、復核責任人的職責、考核辦法與責任追究辦法。3.手術室的相關記錄單。4.職能部門的檢查、評價記錄、整改意見和整改效果評估報

15、告。5.職能部門每季度對手術核查、手術風險評估執(zhí)行情況檢查的報告。第十頁，共四十三頁。核心條款（3.患者安全） 3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：質控辦護理部 實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式

16、、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。麻醉手術護師、手術醫(yī)師、質控辦第十一頁，共四十三頁。核心條款（3.患者安全） 3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：質控辦護理部 【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。質控辦、護理部 監(jiān)管記錄【現(xiàn)

17、場核查】1.隨機查看手術室（查手術間）實施“三步安全核查”的情況（隨機性核查手術安全核查環(huán)節(jié)的相關內容）并對2臺實施的手術風險進行再評估，符合率100%。2.核對實施的手術安全核查單的項目填寫是否正確、完整，符合率100%?！靖櫤藢崱坎榭绰毮懿块T的檢查記錄，抽取發(fā)現(xiàn)存在問題的1個案例，評價其提出整改意見是否落實，整改效果是否滿意?！続】符合“B”，并手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。質控辦、護理部 督導改進記錄；實地查看；病歷資料【現(xiàn)場核查】從手術室手術登記本中抽取1個時間段的手術（三類、四類擇期手術）患者的病歷，核對手術核查、手術風險評估單，執(zhí)行率100%，差錯率為0。第十二頁，共四十

18、三頁。核心條款（3.患者安全） 3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：護理部院辦 【C】1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。相關科室2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)務科、護理部3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。醫(yī)務科1.現(xiàn)場提問；報告記錄；2.接獲危急值記錄；3.接獲危急值記錄及病歷資料。（實地查看記錄本內容有無醫(yī)師接獲后簽字）【查閱資料】1查看臨床、醫(yī)技科室（

19、臨床、醫(yī)技各1個）的危急值報告記錄本。2.抽查臨床科室對“危急值”項目及內容的病例討論記錄本?！粳F(xiàn)場核查】1.抽查病區(qū)在架病歷，查看“危急值”報告與處置情況，醫(yī)師有追蹤、處置的病程記錄。2.查看危急值報告記錄本中記錄的病例運行病歷，核查與規(guī)范要求符合度，符合率100%?！驹L談調查】詢問檢驗、影像科室在崗人員，測試對本部門“危急值”項目及內容的知曉度，知曉率100%。提問涉及所在部門的“危急值”項目，評價其有效識別和確認“危急值”的能力，合格率100%。第十三頁，共四十三頁。 核心條款（3.患者安全） 3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科

20、室：護理部院辦 【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。院辦 實地查看信息平臺【現(xiàn)場核查】1.查看醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能夠自動識別、提示危急值功能。2.演示醫(yī)技科室通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，有文字或語言提示音?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。院辦 實地查看信息平臺【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，網(wǎng)絡系統(tǒng)具備自動監(jiān)控功能，保障危急值能在規(guī)定的時間內報告、處置，并能為責任追究和績效考核提供依據(jù)。第十四頁，共四十三頁。核心條款（3.患者安全） 3.9.1.1有主動報告醫(yī)療

21、安全（不良）事件的制度與工作流程。（）質控辦負總責管理組查主管領導：張勇剛配合科室：醫(yī)務科護理部醫(yī)學裝備藥學部院辦【C】質控辦、醫(yī)務科、護理部、醫(yī)學裝備、藥學部1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4.每百張床位年報告10件。5.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。 1.醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程；2.不良事件報告制度培訓記錄；3.見1；4.不良事件上報登記；5.現(xiàn)場提問?！静殚嗁Y料】1.醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2. 明確相關職能部門職能、職責文件。3.對醫(yī)務人員

22、開展相關教育與培訓的資料。4.年度醫(yī)療安全（不良）事件的記錄本（要求年報告10件/100張床）。5. 職能部門對每例醫(yī)療安全（不良）事件的分析報告、處理意見。6.醫(yī)院研究相關工作的會議記錄與院領導的相關批示材料。【訪談調查】詢問醫(yī)務人員（不分專業(yè)、職稱），了解其對不良事件報告制度、報告途徑、流程的知曉度，知曉率100%。第十五頁，共四十三頁。 核心條款（3.患者安全） 3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）質控辦負總責管理組查主管領導：張勇剛配合科室：醫(yī)務科護理部醫(yī)學裝備藥學部院辦 【B】符合“C”，并質控辦、醫(yī)務科、護理部、醫(yī)學裝備、藥學部1.有指定部門統(tǒng)一收集、

23、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百張床位年報告15件。5.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。1.2.見醫(yī)療安全（不良）事件報告管理制度與流程；3.醫(yī)療安全（不良）事件分析報告；4.不良事件上報登記；5.現(xiàn)場提問?！粳F(xiàn)場核查】1、核查醫(yī)院明確的職能部門及其職能、職責落實情況。2.核查職能部門在醫(yī)療安全（不良）事件分析報告中所提出的處理意見的落實情況。3.核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告的件數(shù)15件/100張床?！驹L談調查】詢問醫(yī)院職工（不分部門、崗位、專業(yè)），測試對不良事件報告制度的知曉

24、情況，知曉率100%?！続】符合“B”，并1.建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。院辦2.每百張床位年報告20件。質控辦、醫(yī)務科、護理部、醫(yī)學裝備、藥學部3.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。院辦1.信息平臺；2.不良事件上報登記記錄；3.督導改進（信息平臺敏感性）記錄；實地查看?！粳F(xiàn)場核查】1.演示院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。2.核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告件數(shù)20件/100張床?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院及其職能部門對醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)不斷改進，并實行嚴格管理辦法，核實每條記錄，有效降低漏報率，年漏報率逐年下降。第十六

25、頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進） 4.3.5.1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛【C】醫(yī)務科1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。 1.實施高風險技術授權的管理制度與程序；2. 高風險診療技術項目目錄?！静殚嗁Y料】1查看醫(yī)院制訂的高風險診療技術操作授權管理辦法、審批程序。2.查看醫(yī)院提供的高風險診療技術項目目錄。3.醫(yī)院開展高風險技術操作授權的相關資料。4.職能部門的檢查報告、督查整改報告、整改效果評估總結。5.高風險醫(yī)

26、療技術項目操作人員技能考核、能力評估及資質數(shù)據(jù)庫。第十七頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進） 4.3.5.1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛 【B】符合“C”，并醫(yī)務科1.主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。1.監(jiān)管分析記錄；2.訪談【訪談調查】1.詢問相關管理人員，了解其對所在崗位職責、制度等管理方面規(guī)定的知曉度，知曉率100%。2.詢問從事技術操作的相關人員，了解其對所授權的內容與技術風險要求的知曉度，知曉率100【跟蹤核實】從職能部門的檢查記錄中，抽取1個更改

27、授權項目，評價對高風險技術操作授權與行為監(jiān)管的有效性?！続】符合“B”，并醫(yī)務科有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。醫(yī)療技術資質及更新名單【現(xiàn)場核查】通過醫(yī)院信息系統(tǒng)核查相關資料，數(shù)據(jù)庫內的信息及時進行了更新，抽查被授權的2名專業(yè)技術人員數(shù)據(jù)庫的資料，定期進行了相關技能考核與能力資質評估。第十八頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進） 4.3.5.2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛 【C】醫(yī)務科1.有診療技術資格許可授權考評組織。2.有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3.申請資格許可授

28、權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。4.有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。 1.診療技術資格許可授權考評組織架構圖；2. 資格許可授權考評與復評標準；3.資格許可授權更新相關規(guī)定【查閱資料】1.醫(yī)院成立高風險技術操作資格許可授權考評機構的文件。2.醫(yī)院制訂高風險技術操作資格授權考評與復評標準；3.醫(yī)院制訂的資格許可授權管理辦法、明確申請、受理、考核、評估等程序的要求，以及分級管理的原則。4.醫(yī)院已實施資格許可授權的操作人員名單。5.職能部門的檢查記錄、評價報告。第十九頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進） 4.3.5.2建立相應的資格許可授權程序及考

29、評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛 【B】符合“C”，并醫(yī)務科主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料。 監(jiān)管記錄分析及動態(tài)管理記錄【跟蹤核實】1、醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院對診療操作的資格許可授權實行動態(tài)管理，有成效。2.從職能部門的檢查評價報告中，抽取1起復評（或取消）授權的事例，追蹤審核批準、復評（或取消）的程序、考核標準及落實情況，評價實施效果的滿意度100%?！続】符合“B”，并醫(yī)務科醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例。 監(jiān)管記錄及分析報告【現(xiàn)場核查】隨機抽查10份實施了手術

30、、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作病例，核實相關專業(yè)技術人員的資格準入與授權情況，符合率100%。第二十頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進）4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛【C】醫(yī)務科1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。有提升醫(yī)院信息化建設,合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。1.縮短患者平均住院日管理制度與考核指標；2.預

31、約診療服務實施方案、日間手術等；3.臨床路徑管理制度?！静殚嗁Y料】查看醫(yī)院提供的：1.醫(yī)院制訂的控制平均住院日的實施方案、考核辦法；2.醫(yī)院制定的縮短平均住院具體工作方案；3.醫(yī)院信息化建設中所采取的相關技術平臺；4.醫(yī)院實施臨床路徑管理病種平均住院日統(tǒng)計表。第二十一頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進）4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛 【B】符合“C”，并醫(yī)務科、臨床科室相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。 監(jiān)管記錄【訪談調查】詢問醫(yī)務、護理、后勤、門診部的管理人員了解其對醫(yī)院在縮短平

32、均住院日方面所采取的措施及全院各方面動員參與情況，以及通過實施相關措施，目前平均住院日呈下降的具體情況，知曉率100。 【A】符合“B”，并平均住院日達到控制目標。醫(yī)務科 【現(xiàn)場核查】核對評審前一年度的平均住院日15天，與評審當年度相比，平均住院日下降至少1天。第二十二頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進） 4.5.7.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價（）質控辦負總責醫(yī)療組查主管領導張勇剛 【C】1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。醫(yī)務科2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。臨床科室3.有主管部門監(jiān)管。醫(yī)務科 1.管

33、理規(guī)定；2.病歷資料及自評記錄?！静殚嗁Y料】查看：1.醫(yī)院制訂的住院病例質量管理與評價辦法；2.抽取臨床科室的評價、分析記錄；3.抽取臨床科室中現(xiàn)住院時間超過30天患者的病歷了解全院大查房的情況；4.職能部門的檢查記錄與分析報告。第二十三頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進） 4.5.7.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價（）質控辦負總責醫(yī)療組查主管領導“張勇剛 【B】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。醫(yī)務科 監(jiān)管記錄【跟蹤核實】從職能部門對住院時間超過30天患者的督促檢查記錄中，抽取1個事例作為案例，評估檢查過程，檢查內容

34、與整改效果評估，整改有效率100%【A】符合“B”，并醫(yī)務科根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。 改進有記錄【現(xiàn)場核查】抽查超過30天住院患者，了解其診治的經(jīng)過，評價其住院管理的質量，是否存在質量管理方面的缺陷?！驹L談調查】詢問臨床科室的科主任對超過30天住院患者在持續(xù)改進住院管理質量要采取哪些具體措施，知曉率100。第二十四頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進） 4.6.8.2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導“張勇剛配合科室醫(yī)學情報【C】1.醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安

35、全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。醫(yī)務、醫(yī)學情報（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。醫(yī)務科、醫(yī)學情報（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。醫(yī)務科、醫(yī)學情報（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。藥學部（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。醫(yī)務科2.定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。醫(yī)務科、各手術、介入科室 1.科室質量安全指標；2.手術科室自查分析記錄。（圖表）【查閱資料】查看醫(yī)院提供的相關資料、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、趨勢圖（可以為電子版）：1.手術科室質量與安全指標及手術質量管理的數(shù)據(jù)；2.重點

36、手術科室住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用；3.手術科室手術后并發(fā)癥例數(shù)，其中擇期手術后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)病率；4.全院所有手術科室評1年度手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）；5.單病種（本標準第七章所列病種中的2個）過程（核心）質量管理有關資料；6.全院手術科室評審前1年度發(fā)生醫(yī)療差錯事故的例數(shù)（含自動上報或未上報的）；7.職能部門每季度對手術科室質量與安全指標的分析報告。第二十五頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改

37、進） 4.6.8.2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導“張勇剛配合科室醫(yī)學情報 【B】符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。醫(yī)務科、各手術、介入科室 見自查分析記錄，監(jiān)管記錄【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院組織對相關數(shù)據(jù)分析，查找所反映的問題，并采取了針對性的改進措施，取得了較好的效果?！続】符合“B”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。醫(yī)務科、各手術、介入科室 【現(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院月度手術科室質量與安全控制分析報告，評價月指標數(shù)據(jù)的分析結論，評判其提出改進意見是否具有針對性，有無實際

38、效果，縱向比例各項指標（醫(yī)院需提供各項質量與安全指標的數(shù)據(jù)）呈現(xiàn)正變化趨勢。第二十六頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進） 4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分、反饋、整改和控制體系。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導張勇剛配合科室護理部 1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。醫(yī)務科2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。手術科室3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。醫(yī)務科4.對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。醫(yī)務科、護理部1.“非計劃再次手術”管理制度與流程；2.見1及科室自查記錄；3.見“醫(yī)師能力評價與再

39、授權”制度；4.培訓記錄?！静殚嗁Y料】1.醫(yī)院制訂的“非計劃再次手術”相關制度、規(guī)定與流程；2.手術科室質量評價考核方案、手術醫(yī)師資格認定與手術授權管理辦法；3.相關人員培訓資料。第二十七頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進） 4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分、反饋、整改和控制體系。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導張勇剛配合科室護理部 【B】符合“C”，并主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。醫(yī)務科 監(jiān)管記錄【跟蹤核實】從職能部門的監(jiān)測分析報告中，抽取1個檢查發(fā)現(xiàn)的問題（或分析提出的），追蹤其督促整改的情況，整改有效率100%【A】符合“B”

40、，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。醫(yī)務科 督導改進記錄【現(xiàn)場核查】核查職能部門的“非計劃再次手術”原因分析報告（每半年一次）核查分析報告中所提出的整改措施是否落實，評判其措施是否起到非計劃再次手術的目的，醫(yī)院提供評審周期內每年“非計劃再次手術”統(tǒng)計數(shù)據(jù)作為評審依據(jù)之一。第二十八頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進） 4.8.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（）急診科負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：馮云云1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。醫(yī)務科2.有明確的會診時限規(guī)定。醫(yī)務科3.相關科

41、室與人員均能知曉與遵循。急診科、相關科1.見前（急診管理制度、急診會診制度）；2.見1；3現(xiàn)場提問【查閱資料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1.醫(yī)院制訂的急診搶救（會診）管理考核辦法，其中明確了會診的時限；2.醫(yī)院組織對相關人員進行培訓的資料；3.職能部門的檢查記錄。第二十九頁，共四十三頁。 核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進） 4.8.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（）急診科負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：馮云云 【B】符合“C”，并醫(yī)務科主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。 監(jiān)管記錄【

42、跟蹤核實】從職能部門的檢查記錄中，抽取1個事例作為案例，追蹤職能部門對違反相關規(guī)定的處置意見及執(zhí)行情況，評價改進措施是否落實?！続】符合“B”，并急診科有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質量。 1.病歷資料；資質證書2.對比分析記錄?！粳F(xiàn)場核查】抽查急診住院患者的急診病歷5份，評價其急診會診人員的資質、時限（95%以上會診可在30分鐘內獲得），并對對會診質量進行評估。第三十頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進：輸血管理與持續(xù)改進） 4.19.5.2有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（）輸血科負總責護理部監(jiān)管護理組

43、查醫(yī)療組查主管領導：李鴻雁配合科室：醫(yī)務科【】輸血科、護理部1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。 1.輸血管理制度；安全輸血流程，流程圖；使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程；病歷資料【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制定

44、的輸血全過程血液質量管理制度。2.輸血流程與操作規(guī)范。3.使用輸血器和輔助設備操作規(guī)范與流程。4.職能部門的檢查記錄。 第三十一頁，共四十三頁。核心條款（4.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進：輸血管理與持續(xù)改進） 4.19.5.2有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（）輸血科負總責護理部監(jiān)管護理組查醫(yī)療組查主管領導：李鴻雁配合科室：醫(yī)務科 【】符合“”，并臨床科室科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 自查記錄【現(xiàn)場調查】選擇正在進行輸血操作的護理人員（2個），評價其輸血操作是否符合相關制度、規(guī)范與流程。符合率100%?！驹L談調查】詢問病區(qū)護理人員（2名），了解其對相

45、關制度、流程、操作規(guī)范的知曉度，知曉率100%?！尽糠稀啊?，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。護理部 督導改進記錄【跟蹤核實】從職能部門的檢查報告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤所提出的整改措施是否能達到預期目的，評價整改是否有效。第三十二頁，共四十三頁。4.19.5.4有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（）輸血科負總責護理部監(jiān)管醫(yī)療組查護理組查主管領導：馮云云李鴻雁配合科室：醫(yī)務科【】輸血科、醫(yī)務科、護理部1.有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）

46、有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（未完接下頁） 1.控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案（流程）；記錄資料；（1）培訓記錄，提問；（2）輸血不良反應應急方案；（3）輸血不良反應報告記錄，病歷資料；（4）見（2）及病歷資料；（5）輸血科調查輸血不良反應工作記錄。（6）加做相關試驗標準及要求（7）病歷資料（8）見（5）（9）現(xiàn)場查看（10）職能部門會同輸血科評價反饋記錄【查閱資料】（時

47、限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的輸血不良反應處理預案、報告程序。2.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報制度；3.醫(yī)院或科室組織對輸血不良反應病例的調查記錄。4.醫(yī)院組織對醫(yī)務人員進行相關培訓考核的資料。5.職能部門的檢查記錄。第三十三頁，共四十三頁。4.19.5.4有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（）輸血科負總責護理部監(jiān)管醫(yī)療組查護理組查主管領導：馮云云李鴻雁配合科室：醫(yī)務科（5）輸血科應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可

48、能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。 2.不良反應調查記錄3.培訓記錄?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的輸血不良反應處理預案、報告程序。2.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報制度；3.醫(yī)院或科室組織對輸血不良反應病例的調查記錄。4.醫(yī)院組織對醫(yī)務人員進行相關培訓考核的資料。5.職能部門的檢查記錄。第三十四頁，共四十三頁。4.19.5.4有控制輸血嚴重危害（SHOT

49、）的方案與實施情況記錄。（）輸血科負總責護理部監(jiān)管醫(yī)療組查護理組查主管領導：馮云云李鴻雁配合科室：醫(yī)務科（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為 100%。2.相關部門應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。3.相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。醫(yī)務科、護理部 2.不良反應調查記錄3.培訓記錄?！静殚嗁Y

50、料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的輸血不良反應處理預案、報告程序。2.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報制度；3.醫(yī)院或科室組織對輸血不良反應病例的調查記錄。4.醫(yī)院組織對醫(yī)務人員進行相關培訓考核的資料。5.職能部門的檢查記錄。第三十五頁，共四十三頁。4.19.5.4有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（）輸血科負總責護理部監(jiān)管醫(yī)療組查護理組查主管領導：馮云云李鴻雁配合科室：醫(yī)務科 【】符合“”，并1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2.有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。醫(yī)務科、護理部3.有血液輸注無效的管理措施。醫(yī)務

51、科、輸血科4.有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度醫(yī)務科、輸血科 1.科室自查記錄2.培訓記錄3.血液輸注無效的管理措施4.輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度及記錄【訪談調查】詢問2名病區(qū)護理人員了解其對輸血不良反應識別、處理流程、應急措施的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】1.抽取2份上報有輸血不良反應病歷，評價輸血不良反應發(fā)現(xiàn)及處理是否及時，報告程序是否規(guī)范，合格率100%。2.抽取2份血液輸注無效的病歷，評價輸血指征是否正確，有無其他因素影響效果。3.抽取2份發(fā)現(xiàn)輸血傳染性疾病的病歷，評價是否及時查因與處理，是否及時報告，程序是否規(guī)范?！靖櫤藢崱繌呐R床科室（1個）質量控制小組檢查記錄

52、中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個輸血適應癥掌握不嚴病例，追蹤其處理結果與整改情況。第三十六頁，共四十三頁。4.19.5.4有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（）輸血科負總責護理部監(jiān)管醫(yī)療組查護理組查主管領導：馮云云李鴻雁配合科室：醫(yī)務科 【】符合“”，并1.相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。臨床科室（醫(yī)護）2.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。醫(yī)務科、護理部 1.現(xiàn)場提問、查看2.督導改進記錄 【訪談調查】詢問臨床科室醫(yī)師、護理人員與輸血科工作人員、檢驗科工作人員各1名（共4名），了解其對輸血嚴重危害處

53、置方案、本崗位職責、處置規(guī)范與流程的知曉度，知曉率100%。【跟蹤核實】從職能部門檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個輸血適應癥掌握不嚴病例，追蹤其處理結果與整改情況，評價整改是否有效率。第三十七頁，共四十三頁。核心條款（6.醫(yī)院管理） 6.1.2.1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。（）醫(yī)務科總責管理組查主管領導：張勇剛配合科室：院辦紀檢 【C】1.根據(jù)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動。醫(yī)務科2.開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求。醫(yī)務科3.有醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度。醫(yī)務科4.評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。紀檢5.衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或對衛(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改。院辦 1. 2.實地查看，病歷資料；3.技術準入及監(jiān)管制度；4.相關部門的記錄；5.衛(wèi)生行政部門督查記錄?！静殚嗁Y料】1.醫(yī)院制訂的醫(yī)療技術應用管理制度、考核辦法；2.醫(yī)院已開展的醫(yī)療技術服務項目的清單；3.衛(wèi)生行政部門對其開展的二、三類醫(yī)療技術準入文件；4.評審周期內的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況報告；5.衛(wèi)生行政部門出具的評審周期內未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)