風濕病的概念、分類和治療原則及方法

1、風濕病的概念、分類和治療原則及方法內(nèi)容風濕病的概念風濕病的分類和主要病種風濕病的臨床特點及診斷風濕病的治療原則和方法 風濕病的概念風濕性疾病的認識可追溯到2400年以前。幾千 年來，風濕性疾病一直危害著人類的健康。在近2000年的時間里，“風濕病”只是一個模糊的概念 公元前3世紀的希波克拉底全集中就出現(xiàn)“風濕（rheuma）”。風濕“（rheuma）”一詞源于古希臘 語，意為流動,同西方Catarrhos(卡他爾，即炎癥，含 疼痛的意思) 當時的醫(yī)學家提出引起疼痛的體液論學說，包括血 液、粘 液、黃膽汁、黑膽汁，其中任何一種失調(diào)或異常 流動，都會導致疾病，引起疼痛 一直到（1558-1616年

2、）巴黎內(nèi)科醫(yī)師Duillaume Baillou 。 提出了“風濕病”概念。認為是一種系統(tǒng)性肌肉骨骼綜合 征。 1942年，病理學家Klemperper認為系統(tǒng)性紅斑狼瘡和硬皮病，是全身膠原系統(tǒng)遭受損害的結(jié)果提出了“膠原病”的概念。 1952年，Ehrich認為風濕病的病變并不局限于膠原組織，建議更名為“結(jié)締組織病”。 近60年，分子生物學的快速進展，類風濕因子、抗核抗體等自身抗體的檢出，以及潑尼松及其它免疫抑制劑應用于臨床治療，故又提出了自身免疫病的概念。 人們逐漸認識到風濕病為一全身性疾病. 然而結(jié)締組織病并不能包含“風濕病”的全部，所以當今臨床學家多主張使用“風濕病”這一名稱。 風濕：關(guān)

3、節(jié)及其周圍軟組織的不明原因的慢性疼痛 風濕性疾病：包括結(jié)締組織病，及各種病因引起影響骨、關(guān)節(jié)及周圍軟組織，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。 病因： 免疫性 感染性 代謝性 內(nèi)分泌性 退行性 地理環(huán)境性 遺傳性 腫瘤性等 風濕病的分類和主要病種風濕性疾病的分類 疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病 SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎、重疊綜合征脊柱關(guān)節(jié)病 AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎、 uSPA、退行性變 OA（原發(fā)性、繼發(fā)性）代謝和內(nèi)分泌相關(guān) 痛風、假性痛風、馬方綜合征、免疫缺陷病等感染因子相關(guān) 反應性關(guān)節(jié)炎、風濕熱腫瘤相關(guān)的風濕病 A。原發(fā)性（滑膜瘤

4、、滑膜肉瘤） B。繼發(fā)性（多發(fā)性骨髓瘤等、）神經(jīng)血管疾病 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、雷諾病等骨與軟骨病變 骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚非關(guān)節(jié)性風濕病 關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征 其它有關(guān)節(jié)癥狀的疾病 間歇性關(guān)節(jié)積液、慢性活動性肝炎、藥物相關(guān)風濕、周期 性風濕病 常見風濕病的患病情況16歲以上人群 RA 約0.32-0.36% AS 約0.25% SLE 約0.07% pSS 約0.3%50歲以上人群 OA 達50%以上 風濕病的臨床特點及診斷風濕性疾病特點1.屬自身免疫病，曾稱膠原病，又稱結(jié)締組織病。 自身免疫性是結(jié)締組織病的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免

5、疫性是指淋巴細胞喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以至于淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應并導致組織的損傷。（1）病原體的感染，誘發(fā)自身免疫反應。 病原體通過相同的氨基酸序列引起交叉反應而引自身免疫反應。（2）許多常見的風濕病，均有不同程度的遺傳傾向性，基因的易感性（3）隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原。（5）其他，如超抗原等。2以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。 風濕病的病理基礎(chǔ)：炎癥反應 除痛風性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽結(jié)晶所導致外， 其余的大部分是因免疫反應引起。表現(xiàn)為： 淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞浸潤和聚集。 血管病變是風濕病常見的共同病理改變， 管壁炎癥細胞侵潤為主，造成血管壁的增

6、厚、管腔狹窄，局部組織器官缺血功能受損。彌漫性結(jié)締組織病的廣泛損害和臨床表現(xiàn)于此有關(guān)。3病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。4對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應。5. 疾病多為慢性病程，逐漸累及多個器官和 系統(tǒng)，同一疾病，不同患者的臨床表現(xiàn)和預后 差異甚大。 因此強調(diào)早期診斷，合理治療”以改善預后風濕病的臨床表現(xiàn)風濕病可以分為：1.關(guān)節(jié)損害為主的關(guān)節(jié)病： 包括RA、OA等，2.不限于關(guān)節(jié)的多臟器損害的系統(tǒng)性疾?。?包括SLE、血管炎病、pSS等。 詳細詢問病史： 關(guān)節(jié)?。?起病方式 受累部位、數(shù)目 疼痛的性質(zhì)與程度 功能狀況及其演變 關(guān)節(jié)以外的系統(tǒng)受累情況：必不可少伴隨表現(xiàn)晨僵家族史演變(影響因素

7、、預后）非關(guān)節(jié)原因輔助檢查 蝶形紅斑-紅斑狼瘡銀屑疹-銀屑病關(guān)節(jié)炎眶周水腫或眼瞼發(fā)紅-皮肌炎皮膚繃緊變硬-硬皮病晝隱夜現(xiàn)的充血疹- 成人Still病 蝶形紅斑-紅斑狼瘡）銀屑疹-銀屑病關(guān)節(jié)炎眶周水腫或眼瞼發(fā)紅-皮肌炎皮膚繃緊變硬-硬皮病晝隱夜現(xiàn)的充血疹- 成人Still病 體格檢查： 常規(guī)內(nèi)科體格檢查 肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測： 1.肌力 2.關(guān)節(jié)腫脹及壓痛部位、程度、畸形 3.關(guān)節(jié)脊柱功能，晨僵等。根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VRS法) 0級： 無疼痛。 I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛物， 睡眠受干擾。級(重度)：疼痛劇烈，不能忍

8、受，需用鎮(zhèn)痛藥物， 睡眠受擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。 壓痛分級標準 0級： 無疼痛。 級： 壓迫時病人訴疼痛。 級： 壓迫時病人不僅訴疼痛，而且有畏懼表情或縮回 該關(guān)節(jié)。 級：病人拒絕醫(yī)生作壓痛檢查。 關(guān)節(jié)腫脹分級標準 0級： 關(guān)節(jié)無腫脹。 級：關(guān)節(jié)腫脹，但尚未超過關(guān)節(jié)附近骨突出部。 級：關(guān)節(jié)腫脹比較明顯，腫脹處與骨突出部相 平，因此，關(guān)節(jié)周圍的軟組織凹陷消失。 級：關(guān)節(jié)高度腫脹,腫脹處已高于附近的骨突出 部分。 關(guān)節(jié)活動障礙分級標準 0級：關(guān)節(jié)活動正常。 級：關(guān)節(jié)活動受限1/5。 級：關(guān)節(jié)活動受限2/5。 級：關(guān)節(jié)活動受限3/5。 級：關(guān)節(jié)活動受限4/5或強直固定。整體功能分級標準（AR

9、A） 級：完全勝任每天的任何活動。 級：能從事正?；顒?，但有關(guān)節(jié)活 動受限及疼痛。 級：只能自理生活或從事極少數(shù)職業(yè)性 活動。 級：臥床不起或坐輪椅，不能自理生活。 晨僵分級標準 0級：無晨僵。 級：晨僵時間在1小時以內(nèi)。 級：晨僵時間12小時。 級：晨僵時間大于2小時。將肌肉萎縮患者的肌力分為6級： 0 級 : 完全癱瘓，最嚴重的一種，不能做何簡單的動作。 1 級: 完全癱瘓，肢體運動時，有輕微的肌肉收縮，但 肢體不能移動。 2 級 ：肢體能在床上平行移動，但不能抬離床面。 3 級 ：肢體可以克服地心吸引力，能抬離桌面。 4 級： 肢體能做對抗外界阻力的運動。 5 級 ：肌力正常，行動自如。

10、常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名 特異性表現(xiàn) SLE頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎pSS口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥DM上眼瞼紅腫，Gottron征，頸部呈V形充血，肌無力SSc雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞大動脈炎無脈，頸部、腹部血管雜音貝赫切特病 口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應 此征由Gottron首先描述。被認為是DM的特異性皮疹。皮疹位于關(guān)節(jié)伸面，多見于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。SLE狼瘡發(fā)光過敏猖

11、獗齲齒干燥綜合征WEGENER肉芽腫（鞍鼻）硬皮病（面具樣面容：口唇變薄、鼻端變尖、口周放射性溝紋）硬皮病指端缺血潰瘍皮肌炎（頸部V型充血）皮肌炎（向陽性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅色皮疹）白塞病外陰潰瘍類風濕關(guān)節(jié)炎痛風石痛風石實驗室檢查（一）常規(guī)檢測：對風濕病的確診很有幫助。 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝腎功能等 如溶血性貧血、血小板減少、白細胞數(shù)量變化、蛋白尿都可能與彌漫性結(jié)締組織病有關(guān)。而肝腎功能又可為用藥后可能出現(xiàn)的損害和比較打下基礎(chǔ)。實驗室檢查（二）特殊檢查：1.自身抗體及補體檢測： 對風濕病的診斷和鑒別診斷，尤其是彌漫性結(jié)結(jié)締組織病的早期診斷是至為重要的。2.關(guān)節(jié)液檢查3.病理活檢 抗核抗體譜及

12、其在風濕性疾病中的陽性率系統(tǒng)性紅斑狼瘡 藥物性狼瘡 混合性結(jié)締組織病 類風濕關(guān)節(jié)炎 進行性系統(tǒng)硬化病 多發(fā)性肌炎干燥綜合征抗核抗體95%95%99%20-50%30%20-30% 20-60%抗雙鏈DNA抗體 50-80%少見少見3-5%少見少見0-29% 抗DNP抗體70%-8%少見少見少見5-30%抗組蛋白抗體25-60%90%-20%0-27% 0-10% 0-30%抗Sm抗體25-40%少見僅見-少見少見少見抗RNP抗體26-45%-100%10%10-22%0-20%0-14%抗SSA（Ro）抗體30-40%-少見5-20%0-10%少見60-75%抗SSA（La）抗體 0-15%-

13、0-20%0-5%0-5%少見50-60%抗Scl-70抗體 -30-60%-抗著絲點抗體 -40-90%局限型-抗PM1抗體 -30-50%-抗JO1抗體 -20-50%-抗核仁抗體 6%-15%39%-9%2.關(guān)節(jié)腔穿刺（滑液檢查）3.病理活檢： 關(guān)節(jié)鏡（滑膜活檢） 腎活檢 唇腺活檢 皮膚、肌肉、血管、皮下結(jié)節(jié)等活檢 影像學檢查： X線平片 CT MRI等。 各種關(guān)節(jié)脊柱病的診斷、鑒別診斷、疾病嚴重性分期、藥物療效的判斷等。類風濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕強直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎“筆帽樣”改變骨關(guān)節(jié)病痛風 風濕病的治療原則和方法原則： 1.消除病因及誘因 2.解除或緩解癥狀，提高生活質(zhì)量 3.調(diào)節(jié)免疫，

14、保護關(guān)節(jié)及重要臟器功能 4.早診斷、早治療，合理用藥，檢測并控制藥物不良反應 1.藥物治療 a.非甾體類抗炎藥（NSAIDS） b.糖皮質(zhì)激素 c.改善病情慢反應藥物（DMARD） d.生物制劑 e.中藥 2.外科治療 3.物理治療 4.心理治療 5.其它輔助治療（一）非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）： 臨床應用廣泛 改善風濕病的各類關(guān)節(jié)腫痛 不能控制原發(fā)病的病情進展 NSAID歷經(jīng)百余年發(fā)展后，現(xiàn)已有數(shù)十種化學結(jié)構(gòu)不同的制劑。、 類NSAID的鎮(zhèn)痛抗炎機制相同，即抑制組織細胞產(chǎn)生環(huán)氧酶（COX），減少由COX介導產(chǎn)生的炎癥介

15、質(zhì)-前列腺素。20世紀90年代COX被發(fā)現(xiàn)有兩種同工酶，即COX-1和COX-2。COX-1主要表達于胃粘膜，COX-2產(chǎn)生的前列腺素主要見于炎癥部位，導致該組織的炎癥性反應，兼有抑制COX-1和COX-2的作用服NSAID者臨床胃腸道不良反應達30%60%，有的甚至出現(xiàn)潰瘍、出血、穿孔。腎的COX-1受抑后出現(xiàn)浮腫、電解質(zhì)紊亂、血壓升高，嚴重者出現(xiàn)可逆性腎功能不全。20世紀末相繼合成多種不同程度的選擇性抑制COX-2的NSAID，如美洛昔康、塞來昔布、羅非昔布等。選擇性COX-2抑制劑的療效與傳統(tǒng)NSAID（布洛芬、雙氯酚酸、萘普生等）相似，對腎的不良反應與傳統(tǒng)NSAID相似，但減少了胃腸道

16、反應。因高度選擇性COX-2抑制劑如羅非昔布、塞來昔布、伐地昔布等。 分類英文 半衰期 h每日總計量 mg每次計量 mg 次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofenn21200-300400-6003-4萘普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603丙酰酸衍生物雙氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸類吲哚美辛indometaci3-1175253舒林酸nsulindaca184002002阿西美辛cemetacin390-18030-603吡喃羧酸類依托度酸etodolac8.3400-1000400-1000

17、1非酸性類萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2昔康類炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸類美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布類塞來昔布celecoxib11200-400100-2001-2羅非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251（二）糖皮質(zhì)激素（簡稱激素） 許多結(jié)締組織病的一線藥物 但非根治藥物。 強而快速的抗炎作用。 激素的制劑眾多： 半衰期短: 可的松、氫化可的松 半衰期中度: 潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等 半衰期長: 地塞米松等。 除地塞米松

18、外，其余糖皮質(zhì)激素通過胎盤時可被滅活。 激素雖是一個強勁的抗炎藥，在CTD中應用廣泛，但有較多的不良反應，尤其對長期服用者。不良反應有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、撤藥反跳、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時須掌握適應證和藥物劑量，同時監(jiān)測其不良反應。（三）改變病情抗風濕藥（disease modifying antirheumatic drug，DMARD）： 1. 是指可以防止和延緩RA關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞的藥 物，是一組有不同化學結(jié)構(gòu)的藥物或生物制 劑，其特點是起效慢，停藥后作用的消失亦 慢，故曾被稱為慢作用抗風濕藥。 2 . 這組藥物借其抑制淋巴細胞作用（抗瘧藥例外） 而達到緩解RA或其他CTD的病情，但不能消除低 度的免疫炎癥反應，因此非根治藥物。 3. 除原有的DMARD外，近年來上市的生物制劑如TNF-和IL-1拮抗劑，生物制劑有特異性“靶”拮抗作用，可以阻斷免疫反應中某個環(huán)節(jié)而起效。應用生物制劑的顧慮是： 價格昂貴，難以普遍應用 治療風濕病的常用生物制劑： 藥物名稱（商品名）作用機制用法用量起效時間副作用依那西普Etanercept(Enbrel)重組可溶性TNF受體皮下注射：25mg每周兩次或50mg每周一次幾天至12周感染時禁用、輕微的注射局部反應，罕見脫髓鞘反應 英夫利西單抗infliximab（Remicade