老年高血壓的治療進展

1、 老年高血壓的處理策略內 容老年高血壓流行情況及危害性；老年高血壓的特征；老年高血壓的治療策略； 心血管疾病是對人類健康最大的威脅20年內，心血管疾病死亡將繼續(xù)穩(wěn)居全球死亡率排行榜之首，遠高于癌癥。2008年2015年2030年0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%22%24%心血管死亡癌癥死亡呼吸科疾病死亡糖尿病死亡2008WHO:WORLD HEALTH STATISTICS2000年全球總死亡率:高血壓及其他危險因素的作用歸因死亡：百萬 (total: 55,861,000)發(fā)展中國家發(fā)達國家087654321高血壓煙草高膽固醇不安全的性行為超重體力活動過少飲酒低體重E

2、zzati et al. Lancet 2002;360:134760ESC歐洲高血壓指南2009ESC指南再評價2010版中國高血壓防治指南 2012KDIGO：CKD血壓管理指南2009201120072012 2012加拿大指南JNC8ASH/ISH AHA/ACC/CDCESH高血壓指南為了優(yōu)化血壓管理，近年來各國指南推陳出新20102011NICE高血壓指南2013-20142013ADA糖尿病指南什么是人口老齡化？人口老齡化是指總人口中因年輕人口數量減少、年長人口數量增加而導致的老年人口比例相應增長的動態(tài)國際上通?？捶ㄊ?，當一個國家或地區(qū)60歲以上老年人口占人口總數的10%，或65

3、歲以上老年人口占人口總數的7%，即意味著這個國家或地區(qū)的人口處于老齡化社會中國步入老齡化社會的進程World Population Prospects: The 2004 Revision (2005)美國各年齡段高血壓患病率比較Fields LE et al. Hypertension. 2004;44:398-404中國各年齡段ISH的患病率中國心血管病報告2011. P19中國老年高血壓患病率呈上升趨勢我國老年人高血壓患病率呈增加趨勢，1991年全國高血壓抽樣調查顯示，64-74歲人群高血壓患病率為41.9%，2000-2001年一項全國12省市人群的高血壓抽樣調查則顯示，64-74歲人

4、群高血壓患病率為48.8%據2002年全國營養(yǎng)調查數據顯示，我國年齡60歲高血壓患病率為49.1%，據此患病率和2005年我國人口數算，目前我國老年高血壓患者已達8346萬，約每2個人中就有1人患有高血壓老年高血壓比例（%）王薇, 等. 中華老年醫(yī)學雜志. 2005;24(4):246-7中國老年高血壓治療共識專家委員會. 中華老年心腦血管病雜志. 2008;10(9):641-9兩大原因導致我國老年高血壓人數持續(xù)增加我國老齡化的不斷發(fā)展人群高血壓患病率增加中國老年高血壓治療共識專家委員會. 中華老年心腦血管病雜志. 2008;10(9):641-9根據2000年國家衛(wèi)生部公布的數據，年齡60

5、歲的人群占總人口的10.45%，2003年為11.96%，2005年為13.00%1991年全國高血壓調查結果顯示，年齡60歲人群高血壓患病率為40.4%，到2002年增加8.7%，增幅為%。另有研究顯示，部分老年人群高血壓患病率60%老年高血壓患者，心腦血管事件發(fā)生風險增加年齡風險70歲60-69歲60歲卒中風險比和95%CILawes CM, et al. J Hypertens. 2003;21(4) 707-16旨在評估血壓與心血管事件之間年齡、性別、區(qū)域特異性關系研究來自于澳大利亞、中國大陸、香港、臺灣、日本、新西蘭、新加坡及韓國的亞太群組研究，共納入425325例受試者ESRD =

6、 終末期腎臟疾病; SBP 165 mmHg.*男性.單純SBP升高使心腦血管和腎臟疾病的危險性增加疾病相對危險性腎功能衰竭 (ESRD) 2.8腦卒中 2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5Adapted from Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S;. Hypertension. 1995;25(part 1):587-594;N Engl J Med. 1996;334:13-18; Ugeskr Laeger. 1996;158:3779-3783; Arch Intern Med. 1992;152:56-64.內 容老年高血壓

7、流行情況及危害性；老年高血壓的特征；老年高血壓的治療策略；國內流行病學調查：我國老年高血壓患者中，有一半以上為ISH在我國22個省、5個自治區(qū)和3個直轄市274個調查點中對年齡15歲及以上城鄉(xiāng)自然人群950356人進行血壓測量 ,我國老年ISH患病率為21.5%, 占老年高血壓總人數的53.2%中華心血管病雜志2003 年6 月第31 卷第6 期診斷標準按照1999 年世界衛(wèi)生組織/ 國際高血壓聯盟高血壓治療指南的規(guī)定劃分, 即SBP140 mmHg 和DBP 90 mmHg其他,46.8%ISH,53.2%單純收縮期高血壓的病理機制van Varik BJ, et al. Front Gen

8、et. 2012;3:290ISH患者內皮功能受損，動脈僵硬度增加Hypertension. 2007;50:228-233.隨年齡增長，ISH患者主動脈壓升高FMD明顯下降注：FMD：Flow-mediated Dilation，指血流介導的舒張，評估動脈內皮功能；aPWV： aortic Pulse Wave Velocity，指大動脈脈搏波速度，評估動脈僵硬度FMD下降， aPWV明顯上升ISH患者老年對照年輕對照ISH患者老年對照年輕對照老年高血壓動脈僵硬度與脈搏反射Mitchell GF, et al. Curr Hypertens Res 2004;6:436-441隨著年齡的增長

9、，腎小球發(fā)生硬化Gerontology. 1998;44(3):123-31.腎小球硬化與年齡的關系中-重度AS者（n=57）輕度AS者（n=57）注：研究者對57例輕度全身動脈硬化與另外57例年齡、性別匹配的中-重度動脈硬化者進行了尸檢腎小球硬化一方面使腎血管阻力增大，有效的腎血漿流量減少有效腎血漿流量Kidney International, Vol. 51(1997), pp. 1196 -1204腎血管阻力青年血壓正常老年血壓正常老年高血壓老年心衰青年血壓正常老年血壓正常老年高血壓老年心衰有效腎血漿流量（2）腎血管阻力（mmHg/ml/min）研究分4個組：正常血壓青年組(N=24，男

10、性13例，平均年齡263歲)；正常血壓的老年組 (N=29，男性13例，687歲)；老年高血壓患者(N=25，男性13例，706歲)；老年伴輕-中度心衰組(N=14，男性6例，696歲).ISH患者的病理生理特點：水鈉潴留；動脈僵硬度增加腎小球硬化腎血漿流量腎血管阻力局部RAS激活腎臟濾過鈉排出鹽敏感高血壓增齡動脈僵硬度增加水鈉潴留利鈉物質生成 腎內鈉/鉀-ATP酶活性 水鈉潴留外周血管阻力RAAS過度激活血管收縮+中華高血壓雜志 2012年 4月 第20卷 第4期.325-330老年高血壓患者常有晝夜節(jié)律異常杜瑞雪, 等. 實用老年醫(yī)學. 2007;21(1):36-8旨在觀察治療中的老年高

11、血壓患者血壓晝夜節(jié)律的控制情況，并分析其影響因素入選638例老年高血壓患者，男性563例，女性75例，平均年齡為（）歲%不同血壓波動類型的心血管風險與正常的杓型血壓患者相比，超杓型和反杓型血壓波動類型高血壓患者無癥狀性腦梗死發(fā)生率更高且卒中預后更差J Cardiovasc Pharmacol.2003;41 Suppl 1:S61-6.卒中發(fā)生率(%)單發(fā)性SCI血波動類型無癥狀性腦梗死發(fā)生率(%)總共54例35例(65%)缺血性7(13%)例出血性12(22%)未知超杓型(n=64)杓型(n=153)非杓型(n=111)反杓型(n=33)超杓型(n=97)杓型(n=230)非杓型(n=185

12、)反杓型(n=63)血波動類型12例14例14例14例多發(fā)性SCI非致死性卒中致死性卒中老年患者，血壓波動增大血壓波動大：表現為清晨高血壓增多、高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓患者增多清晨高血壓發(fā)生率在年齡40-79歲為19.4%，80歲及以上為21.8%中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會, 等. 中華老年醫(yī)學雜志. 2014;33(7):689-701血壓晨峰升高與靶器官損害、心血管事件密切相關卒中（缺血性和出血性）無癥狀腦梗死白蛋白尿腎血管阻力血管止血功能異常血小板聚集腦心臟腎微血管功能障礙頸動脈內中膜厚度血管僵硬度血管炎癥不穩(wěn)定性斑塊心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期冠心病血壓晨峰升高

13、Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012;14(3):219-27IDACO: 短時BPV的預測價值Hansen TW, et al. Hypertension. 2010;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡 心血管死亡心血管事件心臟事件卒中Systolic AVR (mm Hg)非心

14、血管死亡事件數(每1000人年)事件數(每1000人年)The International Database of Ambulatory Blood Pressure in relation to Cardiovascular OutcomeASCOT-BPLA研究顯示：隨著血壓波動性的逐漸增加，冠脈事件逐漸增加血壓波動性是冠脈事件強有力的預測因素ASCOT-BPLA研究顯示：隨著血壓波動性的增加，卒中風險逐漸增大血壓波動性是卒中的重要預測因素15175例高血壓病人降壓藥物1年及4年的依從性Conlin et al. Clin Ther 2001; 23: 1999-2010P0.05 vs

15、ARBsP0.01 vs ARBs藥物數量增加，依從性下降Chapman, et al. Arch Intern Med. 2005;165:11471152降壓和降脂治療前的藥物數量01依從性降低依從性升高1.73 (1.561.90; p0.001) 1.25 (1.131.39; p0.001) 0.96 (0.861.06; p=0.41)0.87 (0.790.94; p80%）比數比 (95% CI; p )非校正2350.65 (0.590.71; p0.001) 612ARB加小劑量利尿劑持續(xù)用藥比例最高Poluzzi E, et al, Eur J Clin Pharmaco

16、l. 2005 Sep;61(8):603-9. Epub 2005 Aug 5.持續(xù)用藥換藥停止治療增加其它藥物依從性差的患者心血管風險增高，所以，治療方案應注重提高患者依從性Medical Care 2010; 48(5):420-425*依從性是通過MPR藥物持有率=總的藥物供應天數/研究的隨訪時間（3年）100% MPR80%：依從性好；MPR80%：依從性差。59,647名原發(fā)性高血壓患者的隊列研究,入選患者年齡在4585之間,既往沒有明確心血管疾病,在1999年到2002年之間新診斷并治療,共隨訪三年。內 容老年高血壓流行情況及危害性；老年高血壓的特征；老年高血壓的治療策略；眾多證

17、據一致表明，降壓可降低高齡高血壓患者卒中風險研究平均年齡（歲）隨訪時間結果老年高血壓歐洲合作組研究71.53.2年與安慰劑相比，藥物治療可降低腦血管死亡達43%（P=0.15），非終點腦血管事件達52%（P=0.026）老年高血壓基礎治療隨機試驗68.84.4年與對照組相比，藥物治療使致死性卒中風險下降30%（P0.025），所有卒中風險降低58%（P0.03）老年收縮期高血壓項目71.64.5年與安慰劑相比，藥物治療降低所有卒中達36%（P=0.0003），對于5年卒中風險，每1000人可降低30例卒中；與安慰劑相比，藥物治療可降低缺血性卒中達37%（95%CI：0.48-0.82），出血性

18、卒中達54%（95%CI：0.21-1.02）瑞典老年高血壓試驗75.725月與安慰劑相比，藥物治療降低所有卒中達47%（95%CI：0.33-0.86），致死性卒中達76%（95%CI：0.04-0.91）醫(yī)學研究委員會試驗70.35.8年與安慰劑相比，藥物治療降低所有卒中達25%（P=0.04），利尿劑治療降低所有卒中達31%（P=0.04），阿替洛爾降低所有卒中達18%歐洲收縮期高血壓試驗70.32年與安慰劑相比，藥物治療降低所有卒中達42%（P=0.003），非致死性卒中達44（P=0.007）中國收縮期高血壓試驗66.53年與安慰劑相比，藥物治療降低所有卒中達38%（P=0.01），

19、致死性卒中達58%（P=0.02）高齡老年高血壓試驗83.61.8年與安慰劑相比，藥物治療降低所有卒中達30%（P=0.06），致死性卒中達39%（P=0.05）Aronow WS. Curr Hypertens Rep. 2013;15(6):582-9在臨床研究中可以達到的收縮壓的數值100110 120 130 140150160Uncomplicated HT120130140150160170180190HT in the elderly14813014013015014514913814213717215018016217014318816716815416215516015215

20、9144149145147138BPABenefitPartial benefitNo benefitBPABenefitPartial benefitPLActiveZanchetti Grassi,et al. J Hypertens 2009;27:923-934 OS HDFP AUS MRC FEV EW SHEP MRC S.China SCOPE CW STOP S.Eur HYVET JATOS 老老年高血壓降壓治療心血管死亡率的匯總分析Beian-Angoulvant T et al. J Hypertens. 2010; 28:1366-1372老老年高血壓降壓治療總死亡率

21、的匯總分析Beian-Angoulvant T et al. J Hypertens. 2010; 28:1366-1372降壓治療對老年癡呆的預防作用Peters R For HYVET-COG研究組. Lancet Neurol. 2008; 7:683-689 血壓與心血管事件及總死亡率的J型曲線關系Dorresteijn JA, et al. Hypertension. 2012; 59:14-21老年高血壓血壓水平及步行速度與總死亡率的關系Sabayan B et al. Stroke. 2013; 44:15-20從ISH患者特點看適宜治療的藥物主要病生特點：水鈉潴留更易發(fā)生靶器官

22、損害大動脈僵硬度增加排鈉提供靶器官保護改善動脈僵硬度ISH患者特點治療藥物需要具備的特點服藥依從性差簡化治療方案，提高患者依從性2000年前，以利尿劑和CCB為基礎的治療是老年ISH治療的主要方案研究時間研究樣本量藥物事件降低 %卒中冠心病 總死亡率1991年SHEPn=4736氯噻酮阿替洛爾-36-27-13 (n.s.)1997年Syst-Eurn=4695尼群地平依那普利氫氯噻嗪-42-30 (n.s.)-14 (n.s.)1998年Syst-Chinan=2394尼群地平卡托普利氫氯噻嗪-38+6 (n.s.)-39JAMA. 1991;265:3255-3264.Lancet 199

23、7; 350: 75764Journal of Hypertension 1998, 16:18231829SHEP、Syst-Eur、Syst-China三大研究主要心血管事件與死亡422000年后，ARB類藥物在ISH治療中的地位得到認可2002年2003年2004年2005年2010年氯沙坦，LIFE研究ISH亞組纈沙坦，VAL-SYST研究坎地沙坦，SCOPE研究替米沙坦，ARAMIS研究纈沙坦，VALISH研究LIFE研究 ISH亞組：ARB 顯著降低ISH患者心腦血管事件及死亡心血管死亡腦卒中46%40%P P ARB老年ISH治療中循證醫(yī)學證據日漸豐富（n=1326）JAMA.

24、2002;288:1491-1498J Am Coll Cardiol 2004;44:1175 80Journal of Hypertension 2005, 23:20552061CLINICAL THERAPEUTICS/ VOL. 25, NO. 11, 2003Hypertension. 2010;56:196-20243加利尿劑,-阻滯劑.加利尿劑,-阻滯劑.氨氯地平加量氨氯地平 5mg/day坎地沙坦 48mg/day坎地沙坦加量BP recordingInformed consentBP recordingEnrollment3 years or more1 month坎地沙坦

25、 :4 to 8 mg/day. If necessary,the does was increased up to 12 mg/day.氨氯地平:2.5 to 5mg/day. If necessary.the does was increased up to 10 mg/day. If the response was insufficient,diuretics or -blockers etc were added to the regimen in both groups.CASE-J試驗流程坎地沙坦氨氯地平兩組血壓控制結果相似1801601401201008060Baseline6

26、12182430364248SBPDBPMeanSD(months)坎地沙坦 :162.514.2/ 91.611.0134.413.0/ 76.29.7 (4years)氨氯地平 :163.214.2/ 91.811.4133.211.8/ 76.48.2 (4years)(mmHg)首要終點復合心血管事件氨氯地平(%)484236302418126Baseline坎地沙坦(months)坎地沙坦 氨氯地平 Proportion of patients with first event國內外指南推薦利尿劑、CCB和ARB用于老年ISH的治療2013年ESH/ESC高血壓指南2003年WHO/

27、ISH高血壓指南2010年臺灣高血壓指南ISH單藥治療推薦利尿劑、CCB、ARB2010年中國高血壓防治指南ISH治療降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARBISH單藥治療推薦利尿劑、CCBISH單藥治療推薦利尿劑、CCB47ARB+HCTZ更適合高鹽攝入/鹽敏感人群容量增加循環(huán)RAAS激活組織RAAS激活低腎素型高血壓高腎素型高血壓高鹽攝入應激ARB+HCTZ有效ARB有效HCTZ有效Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System 2010;11:124-126.復代文 ：具有“雙重排鈉+擴張血管”作用，機理上契合ISH患者病理

28、生理特點中華高血壓雜志 2012年 4月 第20卷 第4期.325-330外周血管阻力水鈉儲留二者聯用，更全面干預纈沙坦氫氯噻嗪強效降壓擴張外周血管擴張外周血管降低血管平滑肌細胞內Na+含量抑制醛固酮釋放促進排Na+促進水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻斷AT1受體復代文ValVET 研究：復代文有效降低ISH患者SBP，安全降低DBPJ Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:722730.在第4周時，各治療組對坐位收縮壓、舒張壓的控制ValVET（The Valsartan Very Elderly Trial）：纈沙坦治療老老年患者研究。入選3

29、84例ISH患者，隨機分為復代文組、纈沙坦160mg/d組 和氫氯噻嗪組。在第4、8或12周時，如患者血壓未能140/90mmHg，則上調劑量最大至纈沙坦/HCTZ 320/25mg17.3 mmHg基線4周8周12周16周2周168164160156152148144140平均坐位收縮壓（mmHg）87858381797775平均坐位舒張壓（mmHg）基線4周8周12周16周2周10mmHg復代文有效降低ISH患者SBP復代文安全降低ISH患者DBP復代文（n=126）復代文（n=126）ValVET 研究：復代文ISH患者安全性良好J Clin Hypertens (Greenwich).

30、 2011;13:722730.ValVET 研究中 低血壓及因不良事件停藥率（%）復代文并不會增加低血壓及因不良事件停藥率復代文顯著提高患者依從性和治療持續(xù)性Curr Med Res Opin 2008;24(9):2597-607.持續(xù)性(定義為患者連續(xù)治療365天)復代文組 n=1628纈沙坦 與氫氯噻嗪片自由聯合組 n=56154%19%62.1%53.0%依從性(藥物持有率)隨訪12個月，患者治療持續(xù)性和依從性比較HYVET研究研究設計入選標準年齡80歲收縮壓160-199mmHg +舒張壓110mmHg簽署知情同意 安慰劑吲達帕胺 SR 1.5mg+ 培哚普利 2mg+ 培哚普利

31、4mg安慰劑+ 安慰劑+ 安慰劑M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目標血壓：150/80mmHgBeckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. n=3845HYVET研究血壓的變化15mmHg 6 mmHg 708090100110120130140150160170180012345隨訪(年)血壓 (mmHg)安慰劑活性治療組中位隨訪期：年Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. HYVET研究30%0 1 2 3 4安慰劑組N= 1912活性治療組N= 1933876543210隨訪時間(年)事件數/100名患者所有卒中0 1 2 3 439%致死性卒中隨訪時間(年)543210Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):188