危重患者的護(hù)理評估PPT課件

1、危重患者的護(hù)理評估危重患者的護(hù)理評估最好的監(jiān)護(hù)儀最好的監(jiān)護(hù)儀有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀! ! 護(hù)理評估護(hù)理評估 概念概念護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查 找出患者 正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。重要性重要性 危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救的判斷和處理而被得以挽救。 病人病情發(fā)展，修正治療方案病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察護(hù)理評估的內(nèi)容護(hù)理評估的內(nèi)容注意輕重緩急注意輕重緩急護(hù)理評估的方法護(hù)理評估的方法護(hù)理護(hù)理評估評估直直接接評評估估間間接接評評估估護(hù)理

2、評估的方法護(hù)理評估的方法危重患者的護(hù)理評估危重患者的護(hù)理評估 評估評估快速評估：快速評估：體溫體溫T T脈搏脈搏P P呼吸呼吸R R血壓血壓BPBP心率心率HRHR氧飽和度氧飽和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG系統(tǒng)評估：系統(tǒng)評估：“ABCDEABCDE”法法氣道（氣道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循環(huán)（循環(huán)（circulationcirculation）神經(jīng)損傷（神經(jīng)損傷（disabilitydisability）全身檢查（全身檢查（exposureexposure）快速評估快速評估生命體征生命體征體溫低于體溫低于353

3、5或或突然升高達(dá)突然升高達(dá)3939以上以上脈搏脈搏6060次次/min /min 或或140140次次/min /min 出出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)95mmHg 95mmHg 以以上或上或收縮收縮壓壓持續(xù)持續(xù)90mmHg 90mmHg 以以下或下或血壓時高時低血壓時高時低 快速評估快速評估SpO2第第5生命體征生命體征v原理：原理： 是通過脈搏血氧監(jiān)測儀是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定利用紅外線測定 末梢組織中末梢組織中氧合血紅

4、蛋白氧合血紅蛋白含量，間接測得含量，間接測得SpO2 v正常值：正常值：90-100%。 vSpO2監(jiān)測的影響因素監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素、體溫因素:低體溫致低體溫致SpO2降低。降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。確度愈低。 4、皮膚色素、皮膚色素:色素沉著、指甲染料色素沉著、指甲染料SpO2偏低。偏低。 5、血管收縮劑、血管收縮劑:使使SpO2測值下降。測值下降。快速評估快速評估血糖血糖v正?？崭寡堑姆秶鸀檎？崭寡堑姆秶鸀?.96.1mmol/L,餐后餐后2小時血小

5、時血糖糖45mmHg45mmHg為為通氣不足，通氣不足，CO2CO2潴潴留；留；PaCO235mmHg35mmHg為為通氣過度，通氣過度，CO2CO2排排出過多；出過多；系統(tǒng)評估循環(huán)評估v血壓v中心靜脈壓v周圍循環(huán)評估v失血量的評估快速而有效的判讀血壓：橈動脈SBP80mmHg股動脈SBP70mmHg頸動脈SBP60mmHg血壓的測量血壓的測量中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)v 正常值：5-10cmH2O v CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴(kuò)血管藥物 CVP ）v CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超負(fù)荷（

6、胸腹腔壓力增加、使用血 管升壓藥 CVP ）周圍循環(huán)評估v 毛細(xì)血管再充盈（2-3s）v 末梢溫度（指端發(fā)冷）v 末梢顏色（蒼白、青紫）v 尿量（17ml/h即為少尿）提示周圍提示周圍循環(huán)差循環(huán)差出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折脛骨閉合性骨折500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml 判斷有無活動性出血 溫度引流管內(nèi)液體溫?zé)?性質(zhì)鮮紅

7、色、血性 量每小時100ml 傷口敷料有無滲血滲液 P P、BPBP監(jiān)測監(jiān)測首先首先P P上升，上升，BPBP開始開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP監(jiān)測監(jiān)測CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白為蒼白灰白灰白紫紺紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時間延長細(xì)、毛細(xì)血管充盈時間延長尿量減少尿量減少出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性不要忘記隱蔽性出血的評估出血的評估系統(tǒng)評估神經(jīng)功能v瞳孔v意識清醒程度神經(jīng)功能評估-瞳孔 正常瞳孔

8、正常瞳孔異常瞳孔異常瞳孔散大散大縮小縮小單側(cè)縮小單側(cè)縮小不等大不等大神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱顳葉鉤回疝顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常循環(huán)異常腦疝晚期腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失橋腦損傷橋腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)體征 雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷 腦干損傷腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚動眼神經(jīng)損傷動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑 瞳孔縮小瞳孔縮小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黃堿阿托

9、品、麻黃堿 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚 凡能影響大腦功能的疾病，均會凡能影響大腦功能的疾病，均會引起引起不同程度的意識改變不同程度的意識改變，這種狀，這種狀態(tài)稱為意識障礙。態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等 一般可分為一般可分為： 嗜睡嗜睡意識模糊意識模糊昏睡昏睡昏迷昏迷神經(jīng)功能評估意識 淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷意識意識大部分喪失，無自主運(yùn)動大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失完全喪失外界刺外界刺激激對一般刺激均無反應(yīng)對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情情

10、各種刺激均無反應(yīng)各種刺激均無反應(yīng)深淺反深淺反射射各種反射均存在各種反射均存在深淺反射均消失深淺反射均消失生命體生命體征征一般無明顯改變一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能環(huán)的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分級法 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng) 自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛時能定位 5 刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時肢體回縮 4 無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2

11、 刺痛時肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛時肢體伸直 2 無反應(yīng) 1全身檢查 表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠皮膚與黏膜皮膚與粘膜應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射

12、性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 消化道出血者咖啡樣或血性 (4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。嘔吐物的觀察 (5)顏色： 鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。 (6)氣味： 普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。 (7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 危重病人常見的護(hù)理問題 1有誤吸的危險(xiǎn) 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。 2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。 3營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。 4自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。 5有受傷的危險(xiǎn) 與意識障礙有關(guān)。 6