類風濕關節(jié)炎護理標準

1、類風濕關節(jié)炎一、概況類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是以侵蝕性、對稱性、多關節(jié)炎 為主要臨床表現(xiàn)的慢性、進行性、全身性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為受累關節(jié) 疼痛、腫脹、功能下降。其病理為慢性滑膜炎和血管炎?；ぱ浊旨盎は聦拥?軟骨和骨，造成關節(jié)軟骨、骨和關節(jié)囊破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失；血 管炎那么造成系統(tǒng)性的損害。本病以女性多發(fā)。男女之比1：3-4。以30-50歲為發(fā) 病高峰。二、病因病因不明，目前認為與遺傳易感因素、環(huán)境因素、EB病毒感染、免疫系統(tǒng)失 調(diào)等各種因素綜合作用有關。（-）寒冷潮濕的環(huán)境加上遺傳易感性是誘發(fā)RA的兩大必須條件。（二）病毒感染加

2、上不良的生活習慣如：過度疲勞、吸煙等也是常見因素。 （三）精神因素。三、資料收集及評估（一）一般資料：（入院2小時完成“患者護理評估記錄單（成人）”）患者 家族史包括風濕性疾病史以及過敏史。（二）主訴資料及評估.有無發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血。.有無晨僵，關節(jié)腫痛。.評估患者關節(jié)疼痛的程度及部位，根據(jù)疼痛評分標準將疼痛分為：輕度 疼痛1-3分、中度疼痛4-7分、重度疼痛8T0分。.評估患者有無胸悶、心悸、咳嗽、呼吸困難等心肺病癥。.評估患者有無并發(fā)癥干燥綜合征表現(xiàn)如：口干、眼干等。（三）查體資料及評估.評估有無關節(jié)畸形、功能障礙及自理情況。.評估患者有無類風濕結(jié)節(jié)：多位于關節(jié)隆凸部及受壓部位的皮下

3、，如前 臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。.評估患者有無腕管綜合征：表現(xiàn)為拇、食、中指的一般感覺減退，患者 感到麻木刺痛。.評估患者有無指端壞死、皮膚、甲床梗死、小腿潰瘍等小血管炎表現(xiàn)。. 了解患者相關輔助檢查：血沉增快、血常規(guī)（輕中度貧血）、C反響蛋白 增高、類風濕因子陽性、關節(jié)X線檢查等。（四）心理-社會狀況：了解患者有無恐懼或焦慮，程度如何?；颊呒凹覍?對疾病預后的認知、心理承受能力及對疾病相關知識的了解程度。四、治療要點RA治療的目的在于緩解病癥，改善關節(jié)功能和預后。應強調(diào)早期治療、聯(lián)合 用藥和個體化治療的原那么。治療方法包括一般治療、藥物治療、外科手術和其他 治療等。（一）一般治療

4、：臥床休息適宜于發(fā)熱、急性期關節(jié)紅腫晨僵者及內(nèi)臟受累 的患者?；謴推趹e極進行關節(jié)功能鍛煉或配合物理療法等。（二）藥物治療：.非笛體抗炎藥（NSAIDs）：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性, 減少前列腺素合成到達控制關節(jié)腫痛、晨僵和發(fā)熱的目的，該類藥物是治療RA 不可缺少的非特異性對癥治療藥物，須與緩解病情抗風濕藥物同服。是臨床最常 用的RA治療藥物。常見副作用包括：各種胃腸道反響，甚至胃十二指腸潰瘍、 出血、穿孔；易感者可引起水鈉潴留、高血壓惡化、腎功能損害。（1）布洛芬：每次200400mg，每天34次，有較強的解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作 用。有20%30%會出現(xiàn)胃腸道反響，嚴重者可出現(xiàn)上

5、消化道出血。（2）雙氯芬酸：其解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用比口引噪美辛強2. 5倍，是阿司匹林 的3050倍,劑量為75150mg/d,分3次服用。（3）咧噪美辛：劑量為75100mg/d,分3次服用。但胃腸道反響較上述藥 物多。（4）塞來昔布：劑量為100200mg/d,分12次服用，有磺胺過敏者禁 用。（5）美洛昔康：劑量為7.515mg/d,分12次服用，胃腸道反響低于布 洛芬。.改善病情抗風濕藥（DMARDs）：該類藥物較非笛體抗炎藥發(fā)揮作用慢，大 約需6個月，早期應用可以控制關節(jié)炎活動性和關節(jié)破壞。（1）甲氨蝶吟：目前治療RA首選藥物之一，有防止骨破壞的作用。每周劑 量7.5-30mg, 4-

6、6周起效，療程至少半年。副作用：胃腸道反響、口腔潰瘍、末 梢神經(jīng)炎、肺炎、肺纖維化、骨髓抑制、肝損害等。（2）來氟米特：是一種新的抗代謝性免疫抑制劑。50mg,一天一次，3天后 10-20mg,每天一次。副作用：腹瀉、瘙癢、肝損害、脫發(fā)、皮疹等。對有慢性活 動性結(jié)核或乙肝感染者不宜用。（3）柳氮磺叱咤：能減輕關節(jié)局部炎癥和晨僵，可使血沉和C反響蛋白下 降，并可減緩滑膜的破壞。每日0.75-3g,分2-3次口服，劑量逐漸增至4-6g。 副作用：消化系統(tǒng)病癥、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈等，磺胺藥物過敏者禁 用。（4）青霉胺：開始劑量125mg,每天2-3次，無不良反響者每2-4周后加 倍劑量，至

7、每天達500-750mg,待病癥改善后減量維持。副作用較多：胃腸道反 應、骨髓抑制、皮疹、口腔異味、肝腎損害。（5）雷公藤總貳：有抑制淋巴、單核細胞及抗炎作用。每天30-60mg,分3 次服用。1個月為一療程。副作用：對性腺的毒性，出現(xiàn)月經(jīng)減少，停經(jīng)，精子 活力及數(shù)目降低、皮膚色素沉著、指甲變薄軟、肝損害、胃腸道反響等。（6）羥氯喳:劑量為400mg/d,分兩次服用?？捎尚┝块_始，2周后增 至足量。長期服用者可出現(xiàn)視物盲點，因此每6T2個月檢查眼底。不良反響較 少：主要有惡心、嘔吐、頭痛、肌無力、皮疹及白細胞減少。.生物制劑包括抗腫瘤壞死因子（TNF） 拮抗劑、白細胞介素（IL） -1 和h

8、-6拮抗劑、抗CD20單抗等，臨床試驗提示有抗炎及防止骨質(zhì)破壞的作用。 副作用：加重原有的慢性感染。得【力”亞甲基二瞬酸鹽（云克）：臨床常用的 治療RA的藥物，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)及破骨修復作用。.糖皮質(zhì)激素：一般來說，糖皮質(zhì)激素不作為RA的首選藥物，主要適用于 活動期有關節(jié)外病癥者，或關節(jié)炎明顯而NSAIDs無效者，或慢作用藥尚未起效 者，能迅速改善關節(jié)腫痛和全身病癥。也可關節(jié)腔注射激素，但過頻繁可增加感 染的風險，并可發(fā)生類固醇晶體性關節(jié)炎。在激素治療中應補充鈣劑和維生素Do（三）外科治療：.滑膜切除術：可以使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增生時病情又 趨復發(fā)，必須同時應用DMARD

9、s。.關節(jié)置換術：適用于較晚期有畸形并失去功能的關節(jié)。五、護理問題（一）疼痛 與疾病引起的炎癥反響有關。（二）有廢用綜合征的危險與關節(jié)活動受限、僵直、畸形有關。（三）焦慮 與疾病反復發(fā)作，預后不良有關。（四）感染的危險 與肺間質(zhì)病變有關。六、護理措施（一）緩解疼痛的護理.動態(tài)評估關節(jié)疼痛的情況，根據(jù)疼痛評分，遵醫(yī)囑使用抗炎鎮(zhèn)痛藥，臨 床主要給予非留體抗炎藥。嚴密觀察藥物療效及副作用，必要時遵醫(yī)囑給以保胃 藥物的同時，指導患者進餐后即服藥以降低胃腸道反響。.為患者提供一個安靜、舒適、整潔的環(huán)境，減少噪音，有利于患者休息。.疼痛時以臥床休息為主，保持關節(jié)功能位，防止平臥位時長期膝下墊枕 頭，導致雙

10、膝關節(jié)屈曲畸形，不能伸直。.注意關節(jié)保暖，必要時可用護膝、彈力繃帶、夾板等進行關節(jié)固定，但 固定時間應少于2周。.腫痛的關節(jié)可以熱敷、按摩，促進血液循環(huán)。另外可以理療、TDP燈照射， 放松術、聽音樂分散注意力、溫泉浴等以到達放松肌肉、改善循環(huán)、促進腫痛消 退、減輕疼痛的目的。（二）延緩關節(jié)功能障礙的進展，減少廢用綜合征的發(fā)生.晨僵的護理：起床時可行溫水浴或熱水浸泡僵硬關節(jié)，活動關節(jié)，減輕 僵直病癥。睡前用45左右的溫水泡手泡腳大于15分鐘，溫水要浸過腳踝。注 意肢體保暖，天氣寒冷時穿棉襪、棉拖鞋，戴棉手套，防止直接接觸寒冷潮濕的 物品。.休息與活動（1）急性期臥床休息，采取舒適體位，保持關節(jié)在

11、功能位。如肩關節(jié)不要 處于外旋位，肩兩側(cè)可頂枕頭等物品，雙肩間置枕頭維持肩關節(jié)外展位；雙手掌 可握小卷軸，維持指關節(jié)處于伸直；酸關節(jié)兩側(cè)放置靠墊，預防髓關節(jié)外旋；平 臥者使膝關節(jié)保持伸直位；足下放置足板，定時給予按摩和被動運動，防止足下 垂。（2）緩解期加強功能鍛煉：為保持關節(jié)功能，延緩關節(jié)功能障礙，防止關 節(jié)畸形和肌肉萎縮，護士應指導患者鍛煉，方法是：雙手對掌相搓，頻率稍快， 搓至掌心有熱感，用手掌按摩對側(cè)手的腕、掌指、近端、遠端指間關節(jié)，每個關 節(jié)按摩2分鐘。屈指運動：順序為遠端指間關節(jié)一近端指間關節(jié)一掌指關節(jié), 屈曲時盡量充分，一只手完成有困難，另一只手可協(xié)助完成。伸指運動：順序 與屈指

12、運動相反。壓指運動：將一只手掌心向下平放于桌面，另一只手掌根部 交叉垂直壓于前一只手的手背上，輕輕向下加壓，直至桌面上的手指伸直。對 指運動：將拇指尖和食指尖相對，然后盡量伸直五指并呈扇形散開,按順序中指、 無名指和小指尖做對指運動。還可以做腕關節(jié)運動。方法為：壓掌運動：雙手 掌面相合，手指自然交叉，一只手輕輕用力將另一只手壓向背屈，交替進行。 旋轉(zhuǎn)運動：腕關節(jié)正反向緩慢旋轉(zhuǎn)各5圈。開門運動：前臂平放于桌面上，手 掌心向上，在上臂不動的情況下，翻轉(zhuǎn)前臂使掌心向下，不能完成時，另一只手 可協(xié)助。以上關節(jié)操每日2次（晨起，午睡后），每次25-30分鐘。（3）活動原那么：活動量由小到大，由弱到強，循

13、序漸進，動靜結(jié)合，提高 患者自理能力。運動量以活動后2小時恢復，第二天疼痛未加重為宜。.加強生活護理，提高自理能力，改善生活質(zhì)量在病癥基本控制后，鼓勵患者及早下床活動，活動中合理使用關節(jié)，盡量以 大關節(jié)的運動為主，減少對小關節(jié)的使用磨損。大關節(jié)的運動可以選擇平地散步、 摸高、伸腰、踢腿、打太極拳等，防止上下樓梯等膝關節(jié)負重的活動，同時可借 助輔助工具協(xié)助患者生活自理，如滑輪、學步機、沙袋、雙拐、四爪拐等。訓練 手的靈巧性，協(xié)調(diào)性，可做日?；顒佑柧殻嬍称鹁拥?。還可以配合藥物、 理療、按摩以增加局部血液循環(huán)，活動關節(jié)，防止關節(jié)失用，提高自理能力。.加強皮膚護理，預防壓瘡發(fā)生類風濕關節(jié)炎病理改

14、變有血管炎，血管炎會引起相應的組織器官缺血、壞死。 患者又因關節(jié)畸形、功能障礙導致長期臥床，加重受壓部位的缺血壞死，引起壓 瘡的發(fā)生。因而對于長期臥床患者，應該保持床單位的清潔干燥、協(xié)助患者定時 翻身，適當使用氣墊等抗壓力器材，減輕局部壓力，防止壓瘡的發(fā)生。.平安護理：對患者進行跌倒、墜床的風險評估，對于高風險患者做好交 接班，加強巡視，采取預防措施，保持地面清潔干燥，做好健康指導，防止跌倒、 墜床事件的發(fā)生，保證患者平安。.用藥護理（1）慢作用改善病情抗風濕藥。（2）糖皮質(zhì)激素 參見SLE相關章節(jié)。（三）做好心理護理，緩解焦慮情緒RA是一種慢性病，疾病反復發(fā)作加上疼痛的折磨、擔憂殘疾或已經(jīng)面

15、對殘 疾、生活不能自理、經(jīng)濟壓力等因素給患者帶來很大心理負擔，患者可能會產(chǎn)生 悲觀、焦慮、抑郁、易怒、對生活失去耐心與信心等一系列不良情緒。因此早期 向患者講解疾病知識及考前須知，早診斷、早治療的重要性，以及主動或被動功 能鍛煉的意義和方法，主動與患者交流，減輕心理負擔，增加患者依從性，取得 患者的配合，到達提高患者信心。（四）預防肺部感染的護理.保持病室內(nèi)溫濕度適宜，空氣清新，溫度應保持在1820,濕度應保 持在50%60%。每天開窗通風不少于30分鐘，減少探視。.對于肺間質(zhì)纖維化患者，注意保暖，防止受涼。監(jiān)測患者生命體征，觀 察患者有無咳嗽、胸悶、憋氣，活動后心悸等病癥，預防肺部感染的發(fā)生

16、。.適當運動，增加肺活量。.指導患者進食豐富蛋白質(zhì)和維生素飲食，提高機體抵抗力。.監(jiān)測患者的輔助檢查，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血常規(guī)和胸部X線平片等。.如果出現(xiàn)肺部感染病癥，遵醫(yī)囑對癥應用抗生素，密切觀察患者病情變 化。七、健康指導（一）疾病知識指導：幫助患者及家屬了解疾病的性質(zhì)、病程和治療方案。 防止感染、寒冷、潮濕、過勞等各種誘因，注意保暖，勿接觸涼水，多曬太陽。（二）休息與功能鍛煉：強調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，勞逸結(jié)合，養(yǎng)成 良好的生活方式和習慣。在急性期注意臥床休息，在緩解期每天有計劃地進行功 能鍛煉，保護關節(jié)功能，鍛煉應早期進行，并循序漸進，告知患者可以從事輕體 力勞動，不宜參加劇烈的體育活動，如爬山、跑步、提舉重物等，延緩功能損害 的進程。（三）飲食指導：指導進食豐富蛋白質(zhì)和維生素飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、 蔬菜等；勤曬太陽補充維生素D和鈣劑。防止食用辛、辣、酸、硬、刺激性強的 食物，以免誘發(fā)或加重消化道病癥。（四）用藥指導：指導患者用藥方法和考前須知，遵醫(yī)囑用藥，按時服藥, 不要自行停藥、換藥、增減藥量，堅持規(guī)律治療，減少復發(fā)。（五）定期復查：監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)及肝、腎功能等，病情復發(fā)或出現(xiàn)藥 物不良反響時及早就醫(yī)，以免重要臟器受損。參考資料：.臧長海.中華風濕病學雜志2010年4月第14卷第4期:265270.葛均波，