腎穿刺活檢術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

1、腎穿刺活檢術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1 執(zhí)業(yè)人員資質(zhì) 進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺活檢的醫(yī)生應(yīng)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)或中醫(yī)專業(yè)，具有3年以上腎臟專業(yè)臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。2 硬件條件 (1)應(yīng)有經(jīng)皮腎穿刺活檢室，配置室內(nèi)紫外線消毒設(shè)備。 (2)配置多普勒超聲診斷儀，(半)自動(dòng)活檢槍或負(fù)壓吸引裝置、活檢針等。3 腎穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證3.1 適應(yīng)證 凡有彌漫性腎實(shí)質(zhì)損害，包括原發(fā)或繼發(fā)性的腎小球疾病、小管間質(zhì)性疾病等均為腎活檢的適應(yīng)證。 (1)腎病綜合征。 (2)腎炎綜合征。 (3)急進(jìn)性腎炎綜合征。 (4)持續(xù)性無(wú)癥狀尿檢異常蛋白尿和(或)腎小球源性鏡下血尿。 (5)原因不明的急性腎功能減退。 (6)

2、原因不明的慢性腎功能減退，且腎臟體積未完全縮小。 (7)移植腎腎活檢：各類非外科因素導(dǎo)致的移植腎腎功能減退、腎功能延遲恢復(fù)、腎小管壞死、藥物性腎中毒、慢性排斥反應(yīng)以及懷疑復(fù)發(fā)或新發(fā)的腎小球疾病。 (8)根據(jù)病情需要，可以行重復(fù)腎活檢。3.2 禁忌證3.2.1 絕對(duì)禁忌證 (1)明顯的出血傾向。 (2)不配合操作者。 (3)固縮腎、小腎和孤獨(dú)腎。 (4)腎臟血管瘤、海綿腎或多囊腎。3.2.2 相對(duì)禁忌證 (1)活動(dòng)性腎盂腎炎。 (2)腎臟異位或游走。 (3)未控制的嚴(yán)重高血壓。 (4)過(guò)度肥胖。 (5)高度腹水。 (6)基他：劇烈性咳嗽、腹痛及腹瀉。嚴(yán)重貧血，心功能不全，妊娠或高齡。4 腎穿刺活

3、檢術(shù)前準(zhǔn)備 明確腎活檢適應(yīng)證后，應(yīng)向患者及家屬解釋腎活檢的必要性及安全性，并簡(jiǎn)要說(shuō)明操作過(guò)程，消除其顧慮，爭(zhēng)取最佳配合，書(shū)面簽字同意。 (1)詳問(wèn)病史，特別注意出血病史。 (2)了解患者全身情況、心肺功能、腎功能，B超測(cè)定雙腎大小、位置及活動(dòng)度。 (3)有效控制高血壓。 (4)檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo)。根據(jù)病情需要查血型、備血。 (5)術(shù)前已用抗凝治療者應(yīng)停用抗凝藥物，并根據(jù)抗凝藥物的半衰期考慮停藥時(shí)間，并復(fù)查凝血指標(biāo)。 (6)出血風(fēng)險(xiǎn)大的肝病患者可術(shù)前23日口服或肌注VitK1。 (7)訓(xùn)練患者俯臥位吸氣末屏氣和臥床排尿。 (8)要求受檢患者術(shù)前1224h內(nèi)排便。 (9)非急診腎活檢的女性患者

4、應(yīng)盡量避開(kāi)月經(jīng)期。 (10)嚴(yán)重腎衰竭者術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)透析。 (11)過(guò)度緊張者術(shù)前可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。5 腎穿刺活檢操作程序5.1 體位 受檢患者取俯臥位，腹部肋緣下(相當(dāng)于腎區(qū)位置)墊高以減少腎臟移動(dòng)。雙上肢置于兩側(cè)，頭向一側(cè)偏斜。囑患者平靜呼吸。5.2 穿刺點(diǎn)選擇 右腎或左腎下極，B超定位引導(dǎo)。5.3 皮膚消毒 常規(guī)消毒鋪巾，消毒范圍包括上至肩胛下線，下至髂后上棘連線，兩側(cè)至腋后線，然后鋪巾。5.4 穿刺點(diǎn)皮膚局麻 沿進(jìn)針途徑作皮下局麻，直至腎筋膜。通常將注射器造成負(fù)壓的同時(shí)先進(jìn)針，如無(wú)出血邊退出注射針邊注射局麻藥液。5.5 穿刺方法5.5.1 負(fù)壓吸引穿刺法 多采用16G負(fù)壓Menghini

5、穿刺針，針芯完全插入針管內(nèi)，經(jīng)B超穿刺針固定器的針槽及在實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)下將穿刺針穿刺至腎包膜表面，取出針芯，置入針?biāo)?，連接負(fù)壓。當(dāng)腎臟處于最佳穿刺位置時(shí)，囑患者屏氣，造負(fù)壓的同時(shí)，穿刺針穿至預(yù)定深度后，即刻快速拔出穿刺針，用負(fù)壓注射器中的生理鹽水推射出腎臟組織。穿刺動(dòng)作以手腕運(yùn)動(dòng)為主，幅度不宜過(guò)大，過(guò)程應(yīng)快捷。5.5.2 TruCut活檢針穿刺法 分為手動(dòng)和自動(dòng)切割法兩種。手動(dòng)TruCut針穿刺法：腎穿刺針進(jìn)入到腎包膜表面，囑患者屏住呼吸，將內(nèi)芯推入腎臟2cm，快速送入外套針，并迅速拔出穿刺針；自動(dòng)穿刺槍切割法將14G或16G穿刺針裝入槍槽后，合上穿刺槍蓋，打開(kāi)保險(xiǎn)按鈕根據(jù)先前測(cè)量的進(jìn)針深度，或

6、者在超聲探頭引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)皮送入到腎臟包膜表面，囑患者屏住呼吸，術(shù)者按下穿刺槍的快速進(jìn)針按鈕，并快速取出穿刺針，取出切割槽內(nèi)的腎組織。5.6 標(biāo)本長(zhǎng)度 所取腎組織長(zhǎng)度通常為1520mm。合格的取材應(yīng)包括腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)。所取腎組織不夠或空穿時(shí)可重復(fù)穿刺。5.7 送檢 按各項(xiàng)病理檢查的要求分割腎組織及處理，即刻送檢。通常行光鏡、免疫病理和電鏡檢查。光鏡及電鏡分別采用相應(yīng)的固定液固定，將腎組織置于浸有低溫生理鹽水敷料上送免疫熒光檢查。5.8 傷口包扎 腎穿刺術(shù)后敷料覆蓋傷口，以紗布或膠布固定。6 腎穿刺術(shù)后的護(hù)理 (1)腎穿刺術(shù)后在腎活檢穿刺點(diǎn)加壓35 min。 (2)將患者送回病房后小心平移至

7、病床上，術(shù)后患者采取平臥位，嚴(yán)格腰部制動(dòng)4h(四肢可放松及緩慢小幅度活動(dòng)，而嚴(yán)禁翻身及扭轉(zhuǎn)腰部)，如無(wú)高血壓、腎功能不全等高?；颊?，腎活檢術(shù)后臥床24h。 (3)術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血壓、脈搏(1/0.5h4+1/h4)，尿常規(guī)，觀察皮膚、面色、出汗情況、腰腹部癥狀及體征。 (4)出現(xiàn)血壓下降或肉眼血尿時(shí)應(yīng)反復(fù)查血常規(guī)及血細(xì)胞比積，腰腹部疼痛顯著者應(yīng)作B超檢查，觀察是否存在腎包膜下血腫。 (5)避免或及時(shí)處理便秘、腹瀉及劇烈咳嗽。 (6)術(shù)后3周內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。7 腎穿刺術(shù)后并發(fā)癥及處理7.1 血尿 絕大多數(shù)患者術(shù)后都有鏡下血尿，而肉眼血尿的發(fā)生率較低。多數(shù)肉眼血尿發(fā)生在術(shù)后第一次小便，

8、35次排尿后尿色逐漸轉(zhuǎn)清，一般不超過(guò)2日。少部分在術(shù)后312d還會(huì)發(fā)生遲發(fā)性肉眼血尿。7.2 腎周血腫 腎周血腫在腎活檢術(shù)后也較常見(jiàn)，多為小血腫。臨床上常表現(xiàn)為腎活檢35d后出現(xiàn)的低熱、腰痛，經(jīng)B超檢查證實(shí)。腎周小血腫臥床休息可自行吸收消散無(wú)后遺癥，較大的血腫可在3個(gè)月內(nèi)吸收。7.3 大出血 對(duì)于嚴(yán)重肉眼血尿患者應(yīng)采取積極的止血措施，包括持續(xù)靜脈泵人垂體后葉素、肌注或皮下注射血凝酶(立止血)及靜脈輸注維生素K1等，但不主張使用容易形成血凝塊的凝血藥物。當(dāng)患者血細(xì)胞壓積下降超過(guò)6以上或血紅蛋白下降20g/L以上或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，必須靜脈補(bǔ)充液體，維持正常的血液循環(huán)和較多的尿液排出，以保持泌尿道

9、的通暢，防止血凝塊堵塞泌尿道。如血細(xì)胞比容及血紅蛋白繼續(xù)下降，則應(yīng)及時(shí)輸血、選擇性腎動(dòng)脈造影介入栓塞，必要時(shí)外科手術(shù)以控制活動(dòng)性大出血。嚴(yán)重的腎周大血腫處理類似嚴(yán)重的肉眼血尿患者。7.4 尿潴留 術(shù)后部分患者因?yàn)榍榫w緊張而出現(xiàn)尿潴留，以致需要協(xié)助排尿以及采用導(dǎo)尿措施排尿。發(fā)生明顯肉眼血尿，且尿中出現(xiàn)較多血凝塊者，容易尿路梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重的尿潴留。后者應(yīng)采取經(jīng)皮膀胱穿刺導(dǎo)尿或三腔導(dǎo)尿管導(dǎo)尿及反復(fù)沖洗膀胱，至患者出血終止為止。7.5 動(dòng)靜脈瘺 腎活檢后無(wú)法解釋的高血壓，移植腎受者的活檢部位通?？陕劶把苄噪s音應(yīng)考慮動(dòng)靜脈瘺，多普勒B超檢查或腎動(dòng)脈造影可確診。多數(shù)患者能在12年內(nèi)自行吸收，嚴(yán)重者可在選擇性腎動(dòng)脈造影時(shí)采