貧血病人的護(hù)理

1、第三節(jié)貧血anemia第六章 血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理一、概述 貧血是指單位容積外周血液中血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）和血細(xì)胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地區(qū)正常值低限的一種常見(jiàn)的臨床癥狀。貧血定義判斷貧血標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)成人Hb：男性低于120g/L 女性低于110gL 孕婦低于100g/L血紅蛋白一組紅色含鐵的攜氧蛋白質(zhì) 血紅蛋白是使血液呈紅色的蛋白，它由四條鏈組成，兩條鏈和兩條鏈。每一條鏈有一個(gè)包含一個(gè)鐵原子的環(huán)狀血紅素。氧氣結(jié)合在鐵原子上，在血液運(yùn)輸。 血紅蛋白還可以與二氧化碳、一氧化碳、氰離子結(jié)合，結(jié)合的方式也與氧完全一樣。一氧化碳、氰離子一旦和血紅蛋白結(jié)合就很難離開(kāi)，這就是

2、煤氣中毒和氰化物中毒的原理。遇到這種情況可以使用比這些物質(zhì)結(jié)合能力更強(qiáng)的物質(zhì)來(lái)解毒，比如一氧化碳中毒可以用靜脈注射亞甲基藍(lán)的方法來(lái)救治。 分類(lèi)基于臨床的不同特點(diǎn)，貧血有不同的分類(lèi)：2血紅蛋白濃度1細(xì)胞學(xué)分類(lèi)病因?qū)W3按紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類(lèi)MCV（紅細(xì)胞平均體積）：正常：80100MCHC（紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度）：正常：3235按紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類(lèi)MCV（紅細(xì)胞平均體積）MCHC（紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度）常見(jiàn)疾病大細(xì)胞貧血1003235巨幼貧血、MDS骨髓異常增生綜合癥正細(xì)胞貧血801003235再生功能障礙、急性失血性貧血、溶血性貧血小細(xì)胞低色素貧血8090g/L癥狀輕微中度6090g/L活動(dòng)后

3、氣促、心悸重度3059g/L休息時(shí)仍氣促、心悸極重度30g/L常并發(fā)貧血性心臟病按病因?qū)W分類(lèi)1.紅細(xì)胞生成減少性貧血造血干細(xì)胞異常：再障、白血病造血調(diào)節(jié)異常：骨髓纖維化、骨髓炎 造血原料不足或利用障礙：巨幼細(xì)胞、缺鐵性貧血2.紅細(xì)胞破壞過(guò)多性貧血：紅細(xì)胞自身缺陷 紅細(xì)胞周?chē)h(huán)境3.失血性貧血出血性疾病： ITP、血友病、嚴(yán)重肝病非出血性疾?。?外傷、支擴(kuò)、潰瘍病、痔瘡急性失血：大血管破壞等慢性失血：月經(jīng)過(guò)多、痔瘡出血等按病因?qū)W分類(lèi) 影響貧血的臨床表現(xiàn)的因素：病因：不同病因的貧血除具有貧血的共同表現(xiàn)外還有一些特殊表現(xiàn)，如溶貧有黃疸。程度：一般來(lái)講貧血越重，臨床表現(xiàn)也越多、越重。速度：貧血發(fā)生的速

4、度越快，癥狀越重。呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的代償能力：代償能力越強(qiáng)癥狀越輕，是否合并心腦血管疾病等有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)：最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀：疲乏、困倦、軟弱無(wú)力最突出的體征：皮膚粘膜蒼白體檢結(jié)果：瞼結(jié)膜、口唇與口腔黏膜、指甲、手掌等部位Hb，血液攜氧能力，組織缺氧導(dǎo)致功能障礙臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：腦組織缺氧導(dǎo)致頭昏、耳鳴、失眠、記憶力下降等。肢端麻木：可由貧血并發(fā)的末梢神經(jīng)炎所致，多見(jiàn)于維生素B12缺乏性巨幼細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn) 3、呼吸系統(tǒng)：多見(jiàn)于中度以上貧血表現(xiàn)為呼吸加快以及不同程度的呼吸困難 4、循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促，活動(dòng)后明顯加重長(zhǎng)期貧血，心臟超負(fù)荷工作且供血不足，會(huì)導(dǎo)致貧血性

5、心臟病，此時(shí)不僅有心率變化，還可有心律失常、心臟結(jié)構(gòu)異常，甚至心功能不全。 臨床表現(xiàn)5、消化系統(tǒng)：胃黏膜因缺氧引起消化液分泌減少和胃腸功能紊亂表現(xiàn)為食欲下降、厭食、惡心、腹脹、腹瀉、口腔炎癥臨床表現(xiàn)6、泌尿生殖系統(tǒng)：腎臟和生殖系統(tǒng)缺氧多尿、尿比重低、輕度蛋白尿和腎功能障礙男性性功能減退、女性月經(jīng)失調(diào)臨床表現(xiàn) 7、內(nèi)分泌系統(tǒng)：孕婦分娩時(shí)，因大出血，貧血可導(dǎo)致垂體缺血功能減退長(zhǎng)期貧血會(huì)影響甲狀腺、性腺、腎上腺、胰腺的功能，改變紅細(xì)胞生成素和胃腸激素的分泌治療貧血的某些藥物本身就是外源性激素，若長(zhǎng)期應(yīng)用，引起內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)：確定有無(wú)貧血，貧血是否伴白細(xì)胞或血小板數(shù)量的變化。血

6、紅蛋白測(cè)定為貧血嚴(yán)重程度的判定提供依據(jù)，MCV、MCHC。2、血涂片：觀察血細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)3、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：間接反映骨髓紅系增生（或?qū)ω氀拇鷥?情況4、骨髓檢查：包括骨髓細(xì)胞涂片分類(lèi)和骨髓活檢反映骨髓細(xì)胞的增生程度、細(xì)胞成分和形態(tài)變化，骨髓造血組織結(jié)構(gòu)、增生程度。造血功能高低及造血組織是否出現(xiàn)腫瘤性改變，是否有壞死、纖維化，髓外腫瘤浸潤(rùn)等。5、其他病因檢查：消化道內(nèi)鏡、婦科檢查、染色體、免疫分型實(shí)驗(yàn)室檢查治療要點(diǎn)1、對(duì)癥治療：重度貧血患者、老年的貧血患者應(yīng)輸紅細(xì)胞；急性大量失血患者應(yīng)及時(shí)輸血，迅速恢復(fù)血容量；對(duì)貧血合并感染者，應(yīng)酌情予抗感染治療 。治療要點(diǎn) 1、對(duì)癥治療：根據(jù)出血機(jī)制的不

7、同采取不同的止血治療重度血小板減少應(yīng)輸血小板肝功能異常應(yīng)補(bǔ)充肝源性凝血因子消化性潰瘍應(yīng)予制酸、抗菌和保護(hù)胃粘膜治療彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)糾正凝血機(jī)制障礙2、對(duì)因治療 溶血性貧血采用糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù)；遺傳性球形細(xì)胞增多癥脾切除有肯定療效；造血干細(xì)胞質(zhì)異常性貧血采用干細(xì)胞移植；再生障礙性貧血采用抗淋巴（胸腺）細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素及造血正調(diào)控因子；免疫相關(guān)性貧血采用免疫抑制劑護(hù)理診斷1、活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與各種原因?qū)е略煅镔|(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過(guò)多有關(guān)。護(hù)理措施1、活動(dòng)無(wú)耐力（1）休息和活動(dòng)：減少機(jī)體耗氧量（2）給氧：改善組織缺氧癥狀2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

8、（1）飲食護(hù)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以改善全身狀況（2）輸血或成分輸血的護(hù)理：遵醫(yī)囑輸血或濃縮紅細(xì)胞，減少貧血和緩解機(jī)體癥狀3、預(yù)防感染 Iron deficiency anemiaIDA二、缺鐵性貧血定義發(fā)病率鐵代謝缺鐵性貧血（IDA）一、疾病概述疾病概述男性10%40%孕婦兒童60%女性20%一、發(fā)病率疾病概述育齡婦女和生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童發(fā)病率較高 上海地區(qū)IDA發(fā)生率： 6月2歲 75%82% 孕婦 66.7% 育齡婦女 43.3%疾病概述 二、定義 IDA是體內(nèi)用來(lái)制造血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。 疾病概述？1、IDA屬于什么類(lèi)型的貧血？因?yàn)樵煅喜蛔?/p>

9、或利用障礙而導(dǎo)致的缺血疾病概述 一、定義 貯存鐵Hb疾病概述？2、為什么貯存鐵的缺乏會(huì)導(dǎo)致Hb下降？因?yàn)殍F是合成Hb的重要原料疾病概述 一、定義 貯存鐵Hb小細(xì)胞低色素性貧血疾病概述？3、為什么是小細(xì)胞低色素性貧血？因?yàn)槿辫F性貧血，MCV（紅細(xì)胞平均體積）80，MCHC（紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度）32血紅蛋白是紅細(xì)胞內(nèi)的主要蛋白質(zhì)血紅蛋白減少 紅細(xì)胞胞漿減少 顏色變淡 小細(xì)胞低色素性貧血3、為什么是小細(xì)胞低色素性貧血？疾病概述？4、什么叫做貯存鐵呢？1.鐵分布男性5055mg/kg 女性3540mg/kg 功能狀態(tài)鐵：血紅蛋白鐵（占67%） 肌紅蛋白鐵（占15%） 酶中的鐵 貯存鐵：鐵蛋白 含鐵

10、血黃素 鐵的來(lái)源內(nèi)源性鐵：主要來(lái)源，體內(nèi)衰老紅細(xì)胞被破壞后釋放的鐵 外源性鐵：食物平均每天攝入鐵12mg 肝臟、動(dòng)物血、紫菜等食物含鐵量較豐富 谷類(lèi)、蔬果中含鐵較低 乳類(lèi)如牛奶等含鐵最低補(bǔ)鐵 鐵的吸收 二價(jià)鐵容易被吸收吸收部位：十二指腸及空腸上端影響鐵吸收因素： Fe3+需還原成Fe2+才易被吸收 胃酸、VitC利于鐵的吸收（使Fe3+還原成Fe2+ ） 腸黏膜：體內(nèi)鐵貯存量少則吸收 Fe 2+ 血液 Fe 3+ 轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合體 （血清鐵） （胞飲） Fe 2+鐵的代謝HB銅藍(lán)蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵儲(chǔ)存、排泄多余的鐵主要以鐵蛋白和含鐵血黃素形式儲(chǔ)存在肝、脾、骨髓、腸黏膜中鐵排泄：平均每天排鐵不超過(guò)1m

11、g，與吸收量保持平衡主要由膽汁或經(jīng)糞便排出，育齡婦女主要經(jīng)過(guò)月經(jīng)、妊娠、哺乳而丟失IDA病因需鐵量而鐵攝入不足 嬰幼兒、青少年、孕婦、哺乳期鐵吸收障礙 1、胃次全切除（胃酸少） 2、慢性腹瀉：胃蠕動(dòng)快食物在十二指腸、 空腸停留時(shí)間短鐵丟失過(guò)多：慢性失血 發(fā)病機(jī)制 缺鐵Hb合成小細(xì)胞低色素性貧血缺鐵含鐵酶的活性精神異常、免疫、智力缺鐵粘膜病變、外胚葉組織營(yíng)養(yǎng)障礙臨床表現(xiàn) 一、原發(fā)病表現(xiàn)婦女月經(jīng)過(guò)多消化性潰瘍及痔瘡導(dǎo)致的黑便、血便腸道寄生蟲(chóng)感染導(dǎo)致的腹痛或大便性狀的改變腫瘤性疾病導(dǎo)致的消瘦一般貧血表現(xiàn)面色蒼白乏力、頭暈心悸、耳鳴臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三、神經(jīng)、精神系統(tǒng)：異食癖：生米、泥土、石子過(guò)度興奮、

12、好動(dòng)、難以集中注意力，兒童多見(jiàn)。 小兒嚴(yán)重者出現(xiàn)智能發(fā)育障礙1/3末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)痛 ?臨床表現(xiàn) 四、組織缺鐵表現(xiàn)：皮膚：干燥、萎縮、無(wú)光澤黏膜：口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮，嚴(yán)重者吞咽 困難（又稱“P-V綜合癥”）毛發(fā)：干枯易脫落指甲：扁平、不光整、輕薄易裂，甚至反甲口角炎舌炎反甲1、血象：小細(xì)胞低色素貧血中央淡染區(qū)擴(kuò)大2、鐵代謝檢查：血清鐵蛋白100；2.骨髓：核幼質(zhì)老治療：補(bǔ)充葉酸、V12三、再生障礙性貧血aplastic anemia AA 概念簡(jiǎn)稱再障，縮寫(xiě)為AA由多種原因?qū)е略煅杉?xì)胞的數(shù)量減少、功能障礙所引起的一類(lèi)貧血可發(fā)生于各個(gè)年齡段，以老年人發(fā)病率較高 造血干細(xì)胞 原始白細(xì)胞 原

13、始紅細(xì)胞 原始巨核細(xì)胞 早幼白細(xì)胞 中幼白細(xì)胞 晚幼白細(xì)胞 成熟白細(xì)胞 成熟紅細(xì)胞 成熟血小板概念主要表現(xiàn)： 全血細(xì)胞減少進(jìn)行性貧血出 血感 染病因（1）化學(xué)因素： 藥物：氯霉素、保泰松最常見(jiàn)的發(fā)病因素 化學(xué)毒物：苯及其衍化物（2）物理因素：各種電離輻射（3）生物因素：風(fēng)疹病毒、流感病毒 肝炎病毒 病毒性肝炎相關(guān)性再障（4）其他因素：長(zhǎng)期的貧血、慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制1造血干細(xì)胞缺乏 （“種子”學(xué)說(shuō)）2造血微環(huán)境受損 （“土壤”學(xué)說(shuō)）3免疫異常損傷造血干細(xì)胞 （“蟲(chóng)子”學(xué)說(shuō)） 發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞（種子）缺陷造血干細(xì)胞質(zhì)和量的異常。各種致病因素導(dǎo)致造血干細(xì)胞破壞。再障病人的造血干細(xì)胞在正常的骨髓基質(zhì)

14、上無(wú)法正常增殖或增殖能力明顯降低。需通過(guò)造血干細(xì)胞移植來(lái)恢復(fù)其功能。發(fā)病機(jī)制造血微環(huán)境（土壤）異常造血微環(huán)境主要指造血組織中支持造血的結(jié)構(gòu)成分，主要有基質(zhì)細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子組成。部分再障病人的基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)均生長(zhǎng)不良，其所分泌的細(xì)胞因子與正常人有差異。骨髓活檢顯示有出血、毛細(xì)血管壞死、靜脈竇水腫、骨髓脂肪化。發(fā)病機(jī)制免疫（蟲(chóng)子）異常外周血及骨髓的淋巴細(xì)胞比例高異常的T細(xì)胞通過(guò)免疫介導(dǎo)反應(yīng)直接抑制骨髓細(xì)胞的生長(zhǎng)異常的T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子明顯增多，抑制造血干細(xì)胞的造血多數(shù)AA用免疫治療有效臨床表現(xiàn)（一）重型（SAA）起病急，發(fā)展快，病情重早期表現(xiàn)：出血與感染，進(jìn)行性貧血常見(jiàn)嚴(yán)重的皮膚、

15、粘膜出血，內(nèi)臟出血常見(jiàn)，多數(shù)病例有眼底出血，約1/2可發(fā)生顱內(nèi)出血多種病原菌可導(dǎo)致感染，感染不易控制。臨床表現(xiàn)（二）非重型（NSAA）起病緩慢，病程長(zhǎng)，病情較輕以貧血為主要表現(xiàn)，感染、出血較輕以皮膚出血點(diǎn)多見(jiàn)，常伴上呼吸道感染病情可緩解或治愈，預(yù)后相對(duì)較好出血+貧血+感染+無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大項(xiàng) 目SAANSAA起病 急、重 緩出血、感染 嚴(yán)重 輕體表出血 多 少中性粒細(xì)胞 0.5109/L血小板 20109/L 網(wǎng)織紅細(xì)胞 15109/L骨髓象 增生極度減低增生減低/局部增生病程、預(yù)后 病程短預(yù)后差 病程長(zhǎng)、預(yù)后較好區(qū)別實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血象全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞正色素性貧血2、骨髓象確診的

16、主要依據(jù) 重性型：骨髓增生低下或極度低下粒、紅兩系及巨核細(xì)胞減少 （一）支持治療1、預(yù)防和控制感染：飲食和環(huán)境衛(wèi)生，注意消毒隔離重型再障保護(hù)性隔離杜絕各類(lèi)危險(xiǎn)因素（損傷骨髓及血小板功能藥物）抗生素：感染菌不明者，選用廣譜抗菌素 細(xì)菌明確者選用敏感的抗菌素 發(fā)生霉菌感染者用抗霉菌治療治療要點(diǎn)（一）支持治療2、糾正貧血：重型再障或重度貧血（Hb60g/L）可輸血(濃縮RBC)3、避免出血：防止外傷及劇烈活動(dòng)用藥：促凝血藥，如止血敏 子宮出血可肌注丙酸睪酮 嚴(yán)重出血者可輸濃縮血小板治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)（二）針對(duì)發(fā)病機(jī)制：1、免疫抑制劑馬抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG） 抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）環(huán)孢素全部再障

17、 副作用：超敏反應(yīng)、血清病、出血加重重型再障重型再障標(biāo)準(zhǔn)療法之一治療要點(diǎn)2、促進(jìn)造血治療雄激素-非重型再障常用藥司坦唑醇（康力龍），口服丙酸睪酮，肌內(nèi)注射副作用：男性化作用，長(zhǎng)期用肝功能損害、膽紅素增多、轉(zhuǎn)氨酶增加，水鈉潴留治療要點(diǎn)2、促進(jìn)造血的治療造血細(xì)胞因子-重型再障粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）紅細(xì)胞生成素（EPO）（三）造血干細(xì)胞移植 適應(yīng)癥:20109/L，故診斷為再障。 2、護(hù)理分析 心悸、乏力休息、吸O2，輸血。牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)防止損傷，加強(qiáng)口腔、皮膚保護(hù)。白細(xì)胞低于正常防止感染護(hù)理。雄激素、免疫抑制劑治療用藥護(hù)理。恐懼心理護(hù)理

18、。本病知識(shí)缺乏健康指導(dǎo)。 病例分析總結(jié)缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞性貧血再障骨髓象老核漿幼老漿幼核骨髓增生減低，無(wú)巨核細(xì)胞血象中央淡然區(qū)擴(kuò)大MCV100三系減少，無(wú)肝、脾淋巴結(jié)腫大臨床表現(xiàn)異食癖、月經(jīng)過(guò)多，匙狀指肢體無(wú)力、麻木貧血+出血+感染測(cè)一測(cè)1、下列有關(guān)營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的護(hù)理措施正確的是A.提倡母乳喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒4月齡開(kāi)始添加富含鐵的輔食B.指導(dǎo)服用鐵劑治療的患兒可與鈣片同用C.采取措施增加患兒食欲，糾正偏食習(xí)慣D.指導(dǎo)家長(zhǎng)于餐前給孩子口服鐵劑C測(cè)一測(cè)2、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，服用鐵劑停藥的時(shí)間應(yīng)是A.血紅蛋白量恢復(fù)正常時(shí)B.血紅蛋白量恢復(fù)正常后1周C.血紅蛋白量恢復(fù)正常后2周D.血紅蛋白量恢復(fù)正常后4個(gè)月D測(cè)一測(cè)3、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血患兒治療的原則是A.去除病因與補(bǔ)充鐵劑B.輸血與添加輔食C.去除病因與輸血D.添加輔食A測(cè)一測(cè)4、患兒男，7個(gè)月。因“間斷腹瀉2個(gè)月，厭