鐘病例分析41例擬診閉塞性細(xì)支氣管炎患兒抗炎治療的

1、病例分析（四）1 例擬診閉塞性細(xì)支氣管炎患兒抗炎治療的病例分析2017 屆學(xué)員 鐘廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 臨床藥師培訓(xùn)小兒用藥專業(yè)前言閉塞性細(xì)毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是由小氣道的炎癥病變引起的慢性氣流阻塞的臨床綜合征。兒童BO好發(fā)于嬰幼兒時(shí)期，多為繼發(fā)性。后BO（t-infection bronchiolitis obliterans，PBO）在兒童常見，常見1。本病原腺、支原體多見，而呼吸合胞、流感等病原均有例患兒傾向于為早期PBO，由于無指南分析及建議其長期治療方案。治療準(zhǔn)則，本文通過文獻(xiàn)總結(jié)一、病史摘要患兒，女，4月，體重6Kg，因“咳嗽伴喘

2、息20，加重3天”入院?；純?0.29接觸“感冒”姐姐后偶有單聲咳嗽，伴少許吐沫，間有輕喘，伴鼻塞，無氣促，無發(fā)紺，無呼吸，無雞鳴及犬吠樣咳，無發(fā)熱，多次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診治療。11.06患兒咳嗽漸增多，呈陣發(fā)性，喘息較前明顯，遂再次至外院門診，查血常規(guī)：白細(xì)胞22109/L，中性粒百分比40.9%；胸片提示雙側(cè)支氣管，考慮右上肺肺不張，右下肺含氣不全；遂收入住院治療（ 11.0611.18）。11.06查胸部CT：雙肺上葉膨脹不全并；雙肺下葉。呼吸機(jī)輔助通氣、面罩給氧、吸痰等對(duì)癥處理，痰培養(yǎng)提示卡他漢球菌陽性，予頭孢哌酮、林抗，甲潑尼龍加強(qiáng)平喘，免疫球蛋白支持，止咳平喘化痰等對(duì)癥處理。11.16

3、復(fù)查胸部CT：1、雙肺支氣管，雙肺上葉膨脹不全大致同前，雙肺多發(fā)局灶性肺氣腫；2、考慮右肺中葉外側(cè)段支氣管變窄，并中葉外側(cè)段肺氣腫。建議至醫(yī)院行電子纖支鏡檢查，遂予辦理出院。外院出院為“1、重癥2、肺不張3、呼吸衰竭（I型）4、膿毒血癥 5、房間隔缺損”。11.19患兒喘息再次加重，伴稍氣促，至我院門診，予收入留觀（11.1911.21），留觀期間查血常規(guī)提示白細(xì)胞 14.9109/L、中性粒細(xì)胞百分比 25%；九項(xiàng)病原學(xué)RSV-IgM陽性；其余病原學(xué)喘對(duì)癥，現(xiàn)為進(jìn)一步治療擬“1、喘息性支氣管。予霧化化痰止咳、平2、右上肺節(jié)段性肺不張”于11.21收入呼吸科，發(fā)病以來患兒精神、反應(yīng)可，睡眠、胃

4、納尚可，大小便可，體重?zé)o明顯下降。入院查體：T：36.3、P：124 次分 、R：28次分 、BP；88/56mmHg。全身皮膚黏膜無皮疹，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍弱，可聞及喘，無明顯，心律音有力，無明顯雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹按壓無哭鬧。生理反射存，病理反射未引出，四肢肢端暖，CRT 2s。入院：社區(qū)獲得性，非重癥（喘息型）；肺不張（右上肺節(jié)段性）。診治經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，給予氨溴索化痰、布聯(lián)合異丙托溴銨及特布他林霧化止咳平喘、口服丙羅平喘等對(duì)癥治療。給予止咳平喘化痰等對(duì)癥治療后，患兒仍有咳嗽、喘息，呼吸稍促。入院第2天給予支氣管鏡檢查及肺泡術(shù)治療。肺泡液涂片提

5、示發(fā)現(xiàn)氏陽性球菌，結(jié)合入院前急診的血常規(guī)提示白細(xì)胞有升高，11.23起給予阿莫西林克拉維酸鉀抗治療，并在給藥前復(fù)查血常規(guī)及炎癥指標(biāo)?；純喝杂锌人浴⒋?，因此加用多索茶堿、硫酸鎂等藥物平喘。11.23復(fù)查指標(biāo)：快速C反應(yīng)蛋白107.4mg/L，白細(xì)胞15.9109/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，不排除患兒有細(xì)菌，繼續(xù)抗治療。11.25患兒的肺泡液培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（少量生長）、卡他菌（大量生長），未調(diào)整抗方案，繼續(xù)治療。11.27復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞11.7109/L，中性粒細(xì)胞百分比29%，快速C反應(yīng)蛋白3.6mg/L，提示抗治療有效；另外，結(jié)合患兒外院胸部CT提示患兒的肺部病變可能是閉塞性

6、細(xì)支氣管炎，恢復(fù)時(shí)間較長，需長期治療，給予霉素抗炎治療?；純航?jīng)上述止咳平喘治療后咳嗽較前緩解，但喘息仍明顯，11.27起加用甲潑尼龍靜脈滴注，治療3天后，患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，無喘息，無氣促，無呼吸11.30辦理出院。，于表1.主要治療藥物藥物名稱劑量用法起止時(shí)間鹽酸氨溴索注射液7.5mgivdrip，qd2017.11.212017.11.290.9%氯化鈉注射液30ml1ml(0.5mg)吸入用布混懸液1ml（250g）吸入用異丙托溴銨霧化吸入，tid2017.11.212017.11.29硫酸特布他林0.7ml(3.5mg)丙羅口服溶液1.5mlPo,bid2017.11.2120

7、17.11.29阿莫西林鈉克拉維酸鉀36mg/kgiv.drip,q8h2017.11.232017.11.290.9%氯化鈉注射液30ml甲潑尼龍琥珀酸鈉2mg/kgiv.drip,qd2017.11.272017.11.290.9%氯化鈉注射液20ml霉素干混懸劑10mg/kgPo,qd2017.11.272017.11.29表2.出院治療藥物藥物名稱劑量用法起止時(shí)間吸入用布混懸液1ml(0.5mg)霧化吸入，bid2017.11.302017.12.150.9%氯化鈉注射液2ml2017.12.042017.12.06霉素干混懸劑5mg/kgPo,qd2017.12.112017.12.

8、132017.12.182017.12.20甲潑尼龍1mg/kgPo,qd2017.11.302017.12.02表3主要時(shí)間項(xiàng)目結(jié)果白細(xì)胞 14.9109/L、中性粒細(xì)胞百分比 25%11.19血常規(guī)11.20九項(xiàng)病原學(xué)呼吸合胞IgM陽性11.22肺泡液細(xì)菌涂片陽性球菌白細(xì)胞15.9109/L，中性粒細(xì)胞百分比60%11.23血常規(guī)11.23快速C反應(yīng)蛋白107.4mg/L11.25肺泡液培養(yǎng)金葡菌、卡他菌白細(xì)胞11.7109/L，中性粒細(xì)胞百分比29%11.27血常規(guī)11.27快速C反應(yīng)蛋白3.6mg/L雙肺紋理粗、模糊，雙下肺局部充氣不均，雙肺可見散在斑片狀陰影，邊緣模糊，右上肺見扇形密

9、影，其11.20外院CT片會(huì)診內(nèi)見充氣支氣管影。結(jié)合臨床，考慮支氣管并右上肺節(jié)段性不張，請(qǐng)治療后復(fù)查。出院：社區(qū)獲得性，非重癥（喘息型）；肺不張（右上肺節(jié)段性）；閉塞性細(xì)支氣管炎（待排）。二、分析與（一）BO的特征及BO在病理上表現(xiàn)為細(xì)支氣管的部分或完全閉塞，臨床表現(xiàn)為重癥或其他原因引起的氣道損傷后持續(xù)咳嗽、喘息、呼吸，影響兒童的身體健康和生活質(zhì)量。成人BO常見于肺移植術(shù)后的慢性肺移植排斥反應(yīng)的病理表現(xiàn)，主要病變?yōu)轲つは铝馨图?xì)胞性炎癥以及小氣道上皮破壞，隨后進(jìn)展為氣道的部分或化2。完全梗阻，導(dǎo)致形成遮蓋小氣道官腔的是兒童BO的首位發(fā)病，PBO最常見的病原是腺，麻疹、肺炎支原體出了腺導(dǎo)致的PBO

10、也較多見。我國的一些臨床研究通過回顧分析病例，提和支原體是最常見的炎癥介質(zhì)，而麻疹、呼吸道合胞也導(dǎo)致PBO3-5。BO的臨床表現(xiàn)主要分以下幾個(gè)方面，首先看是否有引起肺損傷的誘因，如；癥狀多表現(xiàn)得輕重不一，多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)的咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸、運(yùn)動(dòng)耐受力差；體征表現(xiàn)在肺部喘盒常見，呼吸增快、有鼻扇、三凹征等；病程一般持續(xù)6周以上；在未合并時(shí)抗治療不能使癥，而狀緩解，對(duì)支氣管舒張劑反應(yīng)差。肺功能和血?dú)夥治隹勺鳛锽O的影像學(xué)改變也常常是早期識(shí)別BO的重要透光增強(qiáng)、紋理稀少、體積減小，合并。胸片可表現(xiàn)為單側(cè)肺部分或全部時(shí)可出現(xiàn)斑片狀陰影。胸部高分辨CT能更清楚地顯示小氣道病變。馬賽克灌注征、支氣

11、管擴(kuò)張、支氣管壁增厚是BO的主要征象。1肺活檢是BO的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨難以實(shí)施，目前兒童BO的還是依賴于患兒的臨床表現(xiàn)、肺功能和高分辨CT檢查。根據(jù)BO的以上特征，結(jié)合本例患兒進(jìn)行：（1）前驅(qū)史：患兒因急促，病程初期起病；（2）臨床表現(xiàn)：患兒有持續(xù)的咳嗽伴喘息，雙肺可聞及喘，但持續(xù)時(shí)間4周左右，未達(dá)6周，患兒入院后給予支氣管舒張劑解痙平喘，治療效果不佳。（3），胸部CT提示有右上肺見扇形密影，其內(nèi)見充氣支氣管影，類似于馬賽克灌注征，暫未做肺功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。（4）暫時(shí)可排除支氣管哮喘、各種支氣管肺發(fā)育畸形、肺結(jié)核等引起咳喘的疾病。綜上，本例患兒條件未完全滿足，但高度懷疑 BO，不排除患兒后期病

12、BO，及時(shí)給予干預(yù)，則可能降低這種小氣情進(jìn)展為 BO 的可能，如果早期道進(jìn)展為不可逆損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（二）結(jié)合該患兒分析BO的治療方案目前BO的治療尚無公認(rèn)的指南，仍以對(duì)癥支持治療為主。目前臨床研究達(dá)成共識(shí)的是早期是臨床治療的關(guān)鍵時(shí)期，早期治療可以阻斷疾病的進(jìn)程，如果未及時(shí)采取合理的治療，一旦發(fā)生不可逆的效更差。2.1 一般對(duì)癥支持治療1,6化改變和呼吸道阻塞，療一般對(duì)癥支持治療包括：氧療及呼吸支持、肺部理療、支氣管舒張劑、支氣管肺泡、抗治療及營養(yǎng)支持等。該患兒病程早期出現(xiàn)低氧血癥，曾給予呼吸機(jī)輔助通氣、面罩給氧等治療。由于患兒病程進(jìn)展，咳嗽伴喘息加重，入院后給予支氣管舒張劑解痙平喘治療， 先后聯(lián)

13、合應(yīng)用霧化、多索茶堿和硫酸鎂等藥物，喘息改善不明顯；同時(shí)也給予患兒化痰、肺部理療等治療，以改善呼吸道了抗物潴留，輔助肺不張復(fù)張等?；純喝朐汉笤u(píng)估其有細(xì)菌，給予治療，通過監(jiān)測(cè)指標(biāo)提示抗治療有效。另外，患兒入院后給予了支氣管肺泡胞。2.2 抗炎治療，意為減少氣道炎癥因子、炎性細(xì)胞及清除脫落壞死的細(xì)除了一般對(duì)癥支持治療，抗炎治療在BO的治療中有重要意義。常用的抗炎藥物為糖皮質(zhì)激素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和其它藥物。2.2.1糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是目前治療BO的主要方法。其作用機(jī)制可能是有助于控制小氣道炎癥，抑制PMN、減輕急性期中性粒細(xì)胞的浸潤，降低通透性，防止炎性細(xì)胞、炎性因子及體液的滲出；增加肺支氣管

14、平滑肌細(xì)胞2受體的分布密度及活性，緩解支氣管痙攣狀態(tài)，改善呼吸道高反應(yīng)、呼吸道阻塞及繼發(fā)于或過敏所致的支氣管狹窄6。目前糖皮質(zhì)激素在BO的應(yīng)用包括吸入療法和全身用藥。對(duì)于臨床癥狀輕微、病情穩(wěn)定的患兒，可直接采用吸入療法，嚴(yán)重的患兒，除霧化給藥外，短期內(nèi)可加大吸入激素的劑量，且臨時(shí)加用2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、特布他林，待癥狀好轉(zhuǎn)后減量或停用。嚴(yán)重BO患兒呼吸道阻塞明顯，氣溶膠吸入，則需要加大吸入激素量，同時(shí)加用全身用藥。目前對(duì)于糖皮質(zhì)激素的使用途徑、劑量、療程無的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)共識(shí)1，兒童吸入治療的方案：布霧化液0.51mg/次，2次。全身應(yīng)用激素可在病情較重者或病程早期應(yīng)用，可與吸入激素聯(lián)合使用

15、：口服甲潑尼龍12mg/kg/d，1個(gè)月后逐漸減量，總療程不超過3個(gè)月；靜脈滴注：對(duì)于后有BO跡象或癥狀急重者，甲潑尼龍12mg/kg/次，14次d，病情實(shí)用兒科學(xué)7提到糖皮質(zhì)激素治療方案可為靜脈12mg/kg/d，足量2周1個(gè)月，逐漸減量，總療程不8為減少副作用，應(yīng)用甲潑尼龍每月1次，每次30mg/kg，平穩(wěn)后改口服。在用2mg/kg/d或口服超過6個(gè)月。有文獻(xiàn)連用3d。但也有指南9提出，每天給予30mg的方案無可對(duì)肺功能帶來益處，反而增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。2.2.2大環(huán)內(nèi)酯類抗生素霉素、紅霉素有抗炎特性，作用機(jī)制不完全清楚，比較公認(rèn)的機(jī)制為抑制中性粒細(xì)胞的活性及減少細(xì)胞因子的炎（）患者的肺功

16、能明顯改善。10，可使得移植后閉塞性細(xì)支氣管一項(xiàng)開放性試驗(yàn)11首次在肺移植受者中使用口服霉素維持治療。證實(shí)了霉素對(duì)肺移植術(shù)后毛細(xì)支氣管炎閉塞綜合征的療效，提示阿奇霉素抗菌活性之外的抗炎活性可能對(duì)治療有潛在的價(jià)值。中是成人的肺移植患者，霉素劑量為250mg/d，一周3d，長期服用，平均療程為13.7周。另一項(xiàng)回顧性研究12對(duì)肺移植術(shù)后進(jìn)行了長期的隨訪，結(jié)論是長期阿中性粒細(xì)胞增多的患者。霉素250mg/d，每周連服3d或隔日口奇霉素有利于根據(jù)共識(shí)1，肺功能和生存，特別是劑量來自成人：服。建議兒童口服日口服。而根據(jù)霉素5mg/kg/d，每周連服3d；或紅霉素35mg/kg/d，每實(shí)用兒科學(xué)7，紅霉素

17、510mg.kg/d，療程6個(gè)月至2年。達(dá)成霉素10mg/kg，每周3次。其它文獻(xiàn)大都是以上的用法用量，并未，總的治療療程大都是需要長期應(yīng)用，并注意隨訪，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能。但是目前尚不清楚的是：如果長期隨訪觀察到有益的反應(yīng)，霉素是否應(yīng)該長期持續(xù)？或者如果在隨訪臨床評(píng)估期間肺功能沒有改善，是否應(yīng)該停藥？2.2.3其它藥物6受體在中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞上表達(dá),參與白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞的化學(xué)趨化過程。受體拮抗劑通過拮抗的生物活性, 抑制呼吸道炎癥的作用，可以減少各種刺激引起的細(xì)胞和肺細(xì)胞炎性物質(zhì)，對(duì)非激素依賴的炎性反應(yīng)途徑有很強(qiáng)的抑制作用，同時(shí)還通過擴(kuò)張小支氣管，緩解氣管痙攣，降低呼吸道

18、高反應(yīng)性，改善通氣。通常建議BO患兒在使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。劑量則為兒童的常用劑量。2.2.4患兒的長期治療方案分析患兒暫時(shí)不能確診為PBO，但根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，高度懷疑患兒的肺部改變正在向BO發(fā)展?；純捍舜纹鸩〖?，病程進(jìn)展快，目前雖然控制了臨床癥狀，但是肺部小氣道損傷的恢復(fù)可能需要長時(shí)間的治療，除了基礎(chǔ)的對(duì)癥治療，抗炎治療方案是必要的。根據(jù)文獻(xiàn)及少數(shù)意見，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可口服常規(guī)劑量維持治療 ，患兒出院時(shí)未給予長期口服糖皮質(zhì)激素，患兒喘息是否會(huì)在激素停藥后反復(fù)發(fā)作，仍需隨訪觀察，必要時(shí)應(yīng)繼續(xù)維持激素口服。霉素的用法用量暫時(shí)未，患兒入院期間給予10mg/kg/d的劑量一是

19、考慮聯(lián)合抗的作用（患兒不能排除合并支原體），二是增加其抗炎作用，改善肺功能 。根據(jù)患兒影像學(xué)的檢查，小氣道損傷的恢復(fù)需要長期治療及隨訪監(jiān)測(cè)，因此出院后給予5mg/kg/d的霉素治療也是有治療指征的。交待患兒家屬按時(shí)給藥，定期呼吸內(nèi)科門診隨診，以便及時(shí)評(píng)估病情，調(diào)整治療方案。三、小結(jié)兒童BO常見于后繼發(fā)，由于的金標(biāo)準(zhǔn)是肺活檢，在兒科臨較難實(shí)現(xiàn)，因此大部分患兒都是根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征進(jìn)行臨床。BO的預(yù)后與初期肺損傷嚴(yán)重度和治療時(shí)機(jī)有關(guān)，總體預(yù)后差，因此早期診治有可能阻斷疾病進(jìn)程。BO治療尚無公認(rèn)的，但糖皮質(zhì)激素、霉素的抗炎治療有臨床意義，應(yīng)爭(zhēng)取患兒家長的積極配合，并嚴(yán)密隨診，監(jiān)測(cè)患兒臨床癥狀和

20、體征、肺部影像學(xué)，并化給予長期、合理的抗炎治療，改善患兒預(yù)后。參考文獻(xiàn)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的議J. 中華兒科雜志, 2012, 50(10):743-745.與治療建2. John J Reilly, et al. 慢性肺移植排斥反應(yīng):閉塞性細(xì)支氣管炎，uptodate 2017.11.3. Wang X, Liu C, Wang M, et al. Clinical features oft-infectiousbronchiolitis obliterans in children undergoing long-term azithromycintre

21、atmentC/ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)術(shù)會(huì)議. 2015:2379.4. Li Yobliterans 14(1):1-6.N,inLiu L, Qiao H M, et al.t-infectious bronchiolitischildren: a review of 42 casesJ. Bmc Pediatrics, 2014,5.,曾津津.兒童閉塞性細(xì)支氣管炎42例臨床分析J.中華兒科雜志,2008,46(10):732-738.6. 夏利平,床雜志, 2015,. 兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的研究進(jìn)展J. 中華實(shí)用兒科臨30(22):1754-1757.7.,.實(shí)用兒科學(xué)M. 人民衛(wèi)生, 2015.8. Talenti A, Grassano G, Ferrero D, et al. Respiratory sequelae of viral diseases: from diagnosis to treatmentJ. Jornal De Pediatria,2002, 78(suppl.2):S187-94.9. Meyer K C, Raghu G, Verleden G M, et