呼吸機(jī)的撤離從經(jīng)驗(yàn)到計(jì)劃課件

1、呼吸機(jī)撤離-從經(jīng)驗(yàn)到計(jì)劃席修明2005,3,10“Liberating patients from mechanical ventilation” 近年來(lái)的熱門話題復(fù)習(xí)“Landmark trials in weaning”Key trials and evidence-based of weaning from MVBuilding Blocks Author Year Main findings/commentsI Yang& Tobin 1991 f/Vt SBT and PSV weaningII Brochard 1994 found to be better than IMV Es

2、teban 1995 weaning III Ely 1996 Protocols with team Kollef 1997 approach and SBTs were Marelich 2000 superior to physician-directed Refining YearsIV Vallverdu 1998 SBTs equally effective at 30m Esteban 1999 versus 120m with PSV of up to 7cm, Perren 2002 1/3 of failures occur after 30m Refining Years

3、 Author Year Main findings/commentsV Ely 1999 SBTs may be safely performed khamiees 2001 in patients who are Epstein 2003 hemodynamically stable and have modest oxygen requirementsVI Kollef 1998 Nurse driven sedation protocols, Brook 1999 bolus dosing of sedatives, and daily Kress 2000 cessation of

4、sedatives can each shorten a patients length of stay on the ventilatorClinical GuidelineVIII MacIntyre 2001 Evidenced-based guidelines for Jacobi 2002 ventilator weaning and sedation in the ICU Weaning 的名詞定義歷史傳統(tǒng)的定義:有準(zhǔn)備的、緩慢的撤離通氣支持的過(guò)程-脫機(jī)現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的定義: 一旦確定病人有自主呼吸能力,應(yīng)盡早的、安全的、迅速的撤離機(jī)械通氣脫機(jī)指標(biāo)的作用?過(guò)去的30年66項(xiàng)脫機(jī)指標(biāo)

5、在臨床使用,也有不少的RCT研究由于醫(yī)生的問(wèn)題不能有效撤離機(jī)械通氣,使通氣時(shí)間增加2/3 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355我們現(xiàn)有的指標(biāo)確定脫機(jī)成功陽(yáng)性率50%,陰性率67% Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040Predictive values for individual weaning parametersPredictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity%MV(10-1

6、2liters) 1.2 50 40RR 1.6 97 31Vt(325ml) 1.5 76 36f/Vt100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF(-25 to 30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67AHCPR pooled results for weaning parameters脫機(jī)指標(biāo)的作用?f/Vt是最好的指標(biāo)? 2001年Epstein在3個(gè)ICU 304名MV病人,前瞻性研究f/Vt作為篩查指標(biāo)的作用第1組151名,通過(guò)每日篩查后(/PaO2/FiO2150, PEEP5cmH2O,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,神志好和吸引2h)進(jìn)行

7、SBT, 不管f/Vt的結(jié)果第2組153名,通過(guò)每日篩查和f/Vt150-200 mmHg PEEP5-8cmH2O, FiO27.25Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors( dopamine or dobutamine 5ug/kg/min)Patient is able to initiate an inspiratory effort脫機(jī)計(jì)劃

8、的研究工作早期研究脫機(jī)指標(biāo),基于經(jīng)驗(yàn)和判斷1994年第1個(gè)RCT的研究發(fā)表, PSV脫機(jī)優(yōu)于其他方式 Brochard(1994) Am J Respir Crit Care Med 150:896-9031995年又1個(gè)設(shè)計(jì)很好的RCT發(fā)表, 證明SBT可使機(jī)械通氣的病人早拔管 Esteban (1995) N Engl J Med 332:345-350 脫機(jī)計(jì)劃的研究工作 早期的研究工作證明了3點(diǎn)脫機(jī)策略影響到機(jī)械通氣時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)早期應(yīng)用一些特殊的指標(biāo)可能影響預(yù)后效果最差的脫機(jī)方式-IMV, 曾經(jīng)廣泛使用的方式脫機(jī)計(jì)劃的研究工作1996年第1個(gè)前瞻性對(duì)照研究?jī)?nèi)科ICU, 300名機(jī)械通

9、氣病人, 隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組干預(yù)組由注冊(cè)呼吸治療師進(jìn)行篩查實(shí)驗(yàn), 通過(guò)后進(jìn)行SBT對(duì)照組傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性脫 脫機(jī)計(jì)劃的研究工作 結(jié)果脫機(jī)時(shí)間, 干預(yù)組比對(duì)照組早2天并發(fā)癥減少50%每個(gè)病人ICU費(fèi)用減少5000$ Ely EW 1996 N Engl J Med 335:1864-1869脫機(jī)計(jì)劃的研究工作非醫(yī)生臨床工作人員執(zhí)行撤機(jī)方案 2個(gè)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究(包括657個(gè)病人)Ely觀察非醫(yī)生臨床工作人員執(zhí)行撤寄方案,包括對(duì)符合撤機(jī)條件的病人進(jìn)行每日篩查和SBT, 實(shí)驗(yàn)組151名,病情重于對(duì)照組149名, 實(shí)驗(yàn)組平均早脫機(jī)1.5天, 呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥減少50%,ICU費(fèi)用人均減少5000$

10、Kollef 用3種不同的非醫(yī)生臨床工作人員執(zhí)行計(jì)劃, 比醫(yī)生組MV通氣時(shí)間減少30小時(shí) Ely EW, Am J Respir Crit Care Med 1999;159(2):493-446 Kollef MH, Crit Care Med 1997;25(4):567-574脫機(jī)計(jì)劃的研究工作1997 Kollef 進(jìn)行了大樣本多中心的前瞻研究, 357名( 4個(gè)ICU, 內(nèi)科2, 外科2)使用3個(gè)不同版本的脫機(jī)計(jì)劃(意見(jiàn)不統(tǒng)一)作為干預(yù)組( 計(jì)劃指導(dǎo)組 )對(duì)照組有不同的通氣方式脫機(jī)SBT, PSV, SIMV( 醫(yī)生指導(dǎo)組 )結(jié)果機(jī)械通氣的平均中位數(shù)時(shí)間,干預(yù)組35小時(shí), 對(duì)照組44

11、小時(shí). Kollef 1997 Crit Care Med 25:567-574脫機(jī)計(jì)劃的研究工作2000年 Marelich前瞻性對(duì)照研究335名外科病人( 50% 創(chuàng)傷病人 )結(jié)果計(jì)劃脫機(jī)和每日多次的SBT評(píng)價(jià), 可縮短機(jī)械通氣的中位數(shù)時(shí)間. 124小時(shí)到68小時(shí) ( P 0.001) Marelich 2000 Chest 118:459-467自主呼吸實(shí)驗(yàn)( SBT )在一定的時(shí)間內(nèi), 病人自主呼吸, 沒(méi)有或僅有很小的通氣支持, 同時(shí)密切觀察病情SBT是判斷能否脫機(jī)的最佳方法作為L(zhǎng)iberation from ventilator的方法 臨床醫(yī)生和研究者都已接受每日進(jìn)行SBT( 上午

12、)應(yīng)當(dāng)成為常規(guī)How to conduct a SBT?How to conduct a SBT?自主呼吸實(shí)驗(yàn)( SBT )Esteban and Spanish Lung Failure Collaborative Group對(duì)SBT 進(jìn)行了RCT的研究, 共收集526名病人隨機(jī)分成30分鐘組和120分鐘組結(jié)果無(wú)差異SBT可以T管, 也可以低水平的PS, 或使用無(wú)其他支持的流量觸發(fā)的按需閥系統(tǒng)自主呼吸實(shí)驗(yàn)( SBT )迅速撤機(jī)方案循證研究已經(jīng)10年, 計(jì)劃脫機(jī)的使用情況如何?最近對(duì)412個(gè)內(nèi)外科ICU的1638名機(jī)械通氣的病人進(jìn)行了調(diào)查, 僅有20%的病人使用SBT撤機(jī),.美國(guó)使用SBT撤機(jī)

13、者僅占全部病例的10% Esteban 2000 Am J Respir Crit Care Med 161:1450-1458自主呼吸實(shí)驗(yàn)( SBT )這種循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的嚴(yán)重脫節(jié)強(qiáng)烈的提示-應(yīng)當(dāng)廣泛使用protocol-guided 脫機(jī)規(guī)則 -E.W. Ely支持撤機(jī)計(jì)劃的證據(jù)Smyrnios 最近的1篇文章非常有趣, 設(shè)計(jì)了醫(yī)院范圍內(nèi)的撤機(jī)計(jì)劃, 多學(xué)科的訓(xùn)練與協(xié)作.統(tǒng)計(jì)干預(yù)前1年和干預(yù)后2年的數(shù)具.參加的人員有醫(yī)生,呼吸治療師, 護(hù)士和會(huì)診醫(yī)生每日1次SBT, CPAP=5cmH2O 支持撤機(jī)計(jì)劃的證據(jù)結(jié)果干預(yù)后APACHE評(píng)分比干預(yù)前高所有觀察的指標(biāo)干預(yù)后均顯著降低 ( p=0

14、.0005): 平均機(jī)械通氣時(shí)間( 17.5 vs 23.9 ) 平均ICU住院日 ( 20.3 vs 30.5 ) 平均醫(yī)院住院日 ( 24.7 vs 37.5 ) 氣管切開(kāi)率 ( 41% vs 61% ) 總費(fèi)用節(jié)約3440,787$ 每個(gè)病人費(fèi)用從92933降低至63678$ Symrnios 2002 Crit Care Med 30:1224-1230支持撤機(jī)計(jì)劃的證據(jù)Iregui采用計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行計(jì)劃性脫機(jī)的研究前瞻性的前后對(duì)照研究, 實(shí)驗(yàn)組176人,對(duì)照組176人, 內(nèi)科ICU病人經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的RT, 按照撤機(jī)計(jì)劃全部病人都做SBT但最早滿足撤機(jī)條件的往往先做SBT, 使用計(jì)算機(jī)RT

15、做SBT行動(dòng)更快支持撤機(jī)計(jì)劃的證據(jù)結(jié)果依靠智能化的計(jì)算機(jī)是一種安全和有效的方法減少ICU住院日減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生 Iregui 2002 Crit Care Med 30:2038-2043支持撤機(jī)計(jì)劃的證據(jù)Croft 最近對(duì)撤機(jī)計(jì)劃進(jìn)行了復(fù)習(xí), 發(fā)表了簡(jiǎn)短的論著 一個(gè)設(shè)計(jì)的最完美的撤機(jī)計(jì)劃也需要RT來(lái)執(zhí)行, 所以計(jì)劃的有效性與RT一樣 Croft B 2002 Journal for Respiratory Care Practitioners Aug/Sept,pp:26-30 支持撤機(jī)計(jì)劃的證據(jù)計(jì)劃性脫機(jī)的影響因素內(nèi)部教育和培訓(xùn)的程度，醫(yī)院的管理水平，儀器設(shè)備的狀況，醫(yī)生的參與

16、和財(cái)務(wù)情況文獻(xiàn)報(bào)道，ICU人員的數(shù)量與機(jī)械通氣的撤離有直接關(guān)系。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員減少到一定水平時(shí)，病人的預(yù)后陷入危機(jī)。研究表明；護(hù)士與病人的比例下降，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng) Thorens （1995）Crit Care Med 23：1807-1815支持撤機(jī)計(jì)劃的證據(jù)Krishnan前瞻對(duì)照性研究，封閉的內(nèi)科ICU，2名主治醫(yī)生，10名住院醫(yī)生，護(hù)士與病人比1: 2, 1-2名RT, 受過(guò)良好的培訓(xùn),熟練掌握各種臨床指南收集病人299名, 隨機(jī)分成醫(yī)生指導(dǎo)組和計(jì)劃指導(dǎo)組支持撤機(jī)計(jì)劃的證據(jù)結(jié)果脫機(jī)成功率無(wú)差異(74.7% 比 75.2%)機(jī)械通氣時(shí)間無(wú)差異( 60.4比68小時(shí))ICU和醫(yī)院死亡率無(wú)差異(25.3比28.3%)再插管率無(wú)差異(10.3比9%)ICU時(shí)間無(wú)差異(115比146小時(shí))結(jié)論封閉ICU不需要脫機(jī)計(jì)劃ICU醫(yī)務(wù)人員的學(xué)識(shí)和水平很重要 Krishnan 2004 Am J Respir Crit Care Med 169:673-67