上消化道出血課件

1、消化道出血揚州大學醫(yī)學院內(nèi)科肖煒明第1頁，共43頁。消化道出血定義：消化道出血（除口腔外的消化道即食管到肛門）主要表現(xiàn)為嘔血和/或便血?？煞譃樯舷莱鲅拖孪莱鲅?。 第2頁，共43頁。消化道出血1、上消化道出血：是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。 2、下消化道出血：是指屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。 第3頁，共43頁。上消化道出血第4頁，共43頁。定義上消化道出血是指Treitz韌帶以上消化道的出血包括食物、胃十二指腸、肝膽、胰疾病或全身性疾病所致；胃空腸

2、吻合術后空腸病變出血也包含在內(nèi)大量出血一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。第5頁，共43頁。一、常見病因 1、消化性潰瘍：占出血病因的首位、約占50%左右，青壯年以十二指腸潰瘍居多，而老年人以胃潰瘍多見2、門脈高壓、食管-胃底靜脈曲張破裂：約占25%。而肝硬化患者中約1/3的出血是非曲張靜脈破裂所致，如門脈高壓性胃病、合并消化性潰瘍第6頁，共43頁。一、常見病因 （2）3、急性胃黏膜病變：在各種應激狀態(tài)下，胃、十二指腸、食管發(fā)生的急性黏膜糜爛和潰瘍。由燒傷并發(fā)的稱Curling潰瘍；由顱腦疾病并發(fā)的稱Cushing潰瘍4、胃腫瘤：息肉型和潰瘍型胃癌易致出血。約5%-25%

3、的胃癌患者出現(xiàn)大量出血，而大多為持續(xù)少量出血5、食道賁門黏膜撕裂癥（Mallory-Weiss綜合癥）：約占上消化道出血的5%第7頁，共43頁。食道-賁門黏膜撕裂癥第8頁，共43頁。病因6、食管疾患：食管潰瘍、彌漫性食管炎、食管損傷7、胃血管性疾患：血管瘤、動靜脈畸形。如胃黏膜下恒徑動脈破裂出血（Dieulafoy?。?、膽道出血：膽道結(jié)石、膽道蛔蟲并感染、膽道腫瘤、外傷、肝癌、肝動脈瘤，肝膿腫破入膽道。特征是嘔血或黑便、上腹部劇痛和黃疸第9頁，共43頁。Dieulafoy病變第10頁，共43頁。病因8、膽道出血：膽道結(jié)石、膽道蛔蟲并感染、膽道腫瘤、外傷、肝癌、肝動脈瘤，肝膿腫破入膽道。特征是

4、嘔血或黑便、上腹部劇痛和黃疸9、胰腺疾病：壺腹部腫瘤或胰腺癌侵及十二指腸10、消化道臨近器官的病變：胸主動脈瘤破裂入食管、腹主動脈瘤破裂入十二脂腸第11頁，共43頁。病因11、遺傳性疾?。哼z傳性出血性毛細血管擴張癥等12、感染性疾病：流行性出血熱、敗血癥等13、全身性疾病：血友病、白血病、再障、DIC、尿毒癥等第12頁，共43頁。二、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑糞 注意上、下消化道出血的鑒別 第13頁，共43頁。上、下消化道出血的臨床鑒別要點鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血既往史 多曾有潰瘍病、肝膽疾病史，或嘔血史 常有下腹部痛，排便異?；虮阊烦鲅日?上腹部痛、惡心、泛酸 中下腹不適，下墜感出

5、血方式 嘔血伴柏油樣黑便 便血，無嘔血糞便特點 柏油樣便，無血塊 暗紅或鮮紅色，稀，量多時可有血塊 第14頁，共43頁。2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、血象變化：早期不能作為診斷和病情觀察的依據(jù)4、發(fā)熱：第15頁，共43頁。5、氮質(zhì)血癥產(chǎn)生原因為：（1）腸性氮質(zhì)血癥：出血后，血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收而引起，一般14.3mmol/L，3-4日降至正常（2）腎前性氮質(zhì)血癥：在糾正低血壓、休克后，BUN可迅速降至正常（3）腎性氮質(zhì)血癥：有休克病史；足量補液仍尿少或無尿；無持續(xù)出血下，氮質(zhì)血癥持續(xù)至96小時或更長；血中Bun17.9mmol/L（50mg/dL）者；如持續(xù)超過35.7 mmol/L，則

6、病情兇險第16頁，共43頁。6、大量出血對消化性潰瘍疼痛及肝硬化患者肝功能的影響 （1）潰瘍病患者出血前上腹部疼痛發(fā)作或加劇，而在大量出血后疼痛往往減輕或消失；大量出血后如疼痛加重，常表示有再次出血或其他并發(fā)癥的可能（2）易增加肝功能損害，促使肝功能衰竭、腹水及肝性腦病的產(chǎn)生或加重第17頁，共43頁。三、診斷1、上消化道大量出血診斷的確立： 臨床表現(xiàn)+實驗室檢查 需注意： （1）上消化道大量出血的早期識別 （2）排除消化道以外的出血因素第18頁，共43頁。2、出血量的估計 （1）一般失血量的估計：隱血試驗陽性，出血量約5-10ml 每日出血量50-70ml ，可出現(xiàn)黑糞胃內(nèi)儲積血量在250-3

7、00ml ，可引起嘔血第19頁，共43頁。（2）血壓和心率的觀察由平臥位改為坐位時，血壓下降大于15-20mmHg,心率加快 10次/分提示血容量明顯不足，需緊急輸血 收縮壓80mmHg，心率120次/分，屬嚴重大量出血第20頁，共43頁。3、出血持續(xù)的判斷繼續(xù)出血的跡象 1）反復嘔血或黑便增多、稀薄便，甚至嘔鮮紅色血，解暗紅色便2）雖經(jīng)補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未明顯改善3）心率又增快、血壓下降，腸鳴音亢進4）紅細胞計數(shù)、血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高5）補液量足夠與尿量正常的情況下，BUN持續(xù)升高 第21頁，共43頁。4、出血停止的判斷 第22頁，共43頁。5、出血的病因

8、診斷（1）臨床表現(xiàn)提供線索1）消化性潰瘍2）急性胃黏膜病變3）食管-胃底靜脈曲張破裂4）胃癌第23頁，共43頁。（2）實驗室檢查： 隱血試驗（OB試驗）：常用愈創(chuàng)木法。檢查前應適當控制飲食，應忌肉類飲食4日，連續(xù)查糞便3次。紅細胞計數(shù)血紅蛋白網(wǎng)織紅細胞計數(shù)肝功能 第24頁，共43頁。（3）胃鏡檢查 多主張在出血后24-48小時內(nèi)進行 第25頁，共43頁。（4）X線鋇餐檢查： 用于病情穩(wěn)定者及出血停止2周以上第26頁，共43頁。（5）放射性核素檢查 主要適用于急性消化道出血的定位診斷和慢性間歇性消化道出血部位的探測以Tc-紅細胞，靜脈注射后用照相機或單光子發(fā)射計算機斷層顯象（SPECT）掃描檢查

9、第27頁，共43頁。（6）選擇性動脈造影 診斷率可達77.98%，常選擇腹腔動脈，腸膜上動脈造影且可利用介入性治療方法達到立即控制出血。第28頁，共43頁。（7）術中胃鏡第29頁，共43頁。四、治療 1、一般治療： 臥床飲食監(jiān)測生命體征吸氧防窒息第30頁，共43頁。2、補充血容量快速補充血容量：可先輸平衡液或GNS、右旋糖酐或血漿代用品。積極配血第31頁，共43頁。緊急輸血指征改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降和心率加快。收縮壓低于90mmhg，或較基礎血壓下降25%。血紅蛋白低于7g/L，或血細胞比容低于25%。必要時根據(jù)尿量、中心靜脈壓調(diào)整輸液量。第32頁，共43頁。3、止血措施 （1）食管-胃底

10、靜脈曲張破裂大出血 1）藥物止血： 垂體后葉素 長效甘氨酰-賴氨酸加壓素（特利加壓素） 生長抑素及類似物：奧曲肽、思他寧第33頁，共43頁。2）氣囊壓迫止血 三腔二囊管第34頁，共43頁。3）內(nèi)鏡治療 （1）注射硬化劑常用的硬化劑：0.5%-1.0%的一氧硬化醇5%的魚肝油酸鈉95%的乙醇第35頁，共43頁。（2）內(nèi)鏡下套扎治療（3）組織黏合劑Histoacry或TH膠第36頁，共43頁。（2）非曲張靜脈上消化道出血1）抑制胃酸藥A、血小板聚集及凝血功能所誘導的止血作用在PH6.0時才有效發(fā)揮B、當PH 5.0時新形成的凝血塊會迅速被消化C、PH3.0時，血小板聚集效應喪失第37頁，共43頁。2）內(nèi)鏡治療 直視下噴灑止血藥物：去甲腎上腺素、凝血酶、5%Monsell液局部注射法:1:10000腎上腺素,無水乙醇、高滲鹽水電凝微波激光光凝 第38頁，共43頁。注射止血治療第39頁，共43頁。鈦夾止血第40頁，共4