原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床路徑表單

1、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（ICD-10：E05.0）行甲狀腺次全切術(shù)(ICD-9-CM-3:06.3902)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：58 天 日期住院第1天住院第23天（手術(shù)前1天）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開具實(shí)驗(yàn)室檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案如考慮有惡性轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑完成必要的相關(guān)科室會(huì)診術(shù)前1天申請(qǐng)手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑完成

2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等向患者及家屬交代病情及手術(shù)安排，圍術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)（生活不能完全自理患者予以二級(jí)護(hù)理）飲食(依據(jù)患者情況定）臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、感染性疾病篩查、甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白心電圖、胸部X線檢查甲狀腺B超，氣管正側(cè)位行米瓦氏試驗(yàn)、肺功能、超聲心動(dòng)圖（視患者情況而定）耳鼻喉科會(huì)診其他：根據(jù)患者其他基礎(chǔ)疾病情況而定長(zhǎng)期醫(yī)囑患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑

3、會(huì)診單術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)全身麻醉下行甲狀腺次全切除術(shù)2)備皮3)術(shù)前禁食6小時(shí)、禁水2小時(shí)4)麻醉用藥術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室預(yù)約ICU（視情況而定）主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估健康教育活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持靜脈抽血健康教育飲食指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第34天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作陪送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行石蠟常規(guī)病理學(xué)檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后

4、首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑甲亢常規(guī)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)中冰凍檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑甲狀腺次全切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食頸部切口引流接負(fù)壓袋吸引并記量尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定）臨時(shí)醫(yī)囑吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)）主要護(hù)理工作健康教育飲食：術(shù)前禁食、禁水術(shù)前沐浴、更衣，取下義齒、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備陪送患者入手術(shù)室術(shù)中根據(jù)患者病情決定留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持（患者及家屬）體位與活動(dòng)：清醒后可半臥位平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位（半坐臥位），指導(dǎo)頸部活動(dòng)按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁水密切觀察患

5、者情況疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理及指導(dǎo)心理支持（患者及家屬）病情變異記錄 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第46天（術(shù)后第12天）住院第58天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管，拔除及尿管檢查手術(shù)切口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑（參見昨天醫(yī)囑）甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理（可入廁）半流質(zhì)飲食拔除頸部引流管接袋并記量化痰藥患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持切口換藥并視引流情況拔除引流管拔除尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑（參見左列）二級(jí)或三級(jí)護(hù)理（視情況）患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持并發(fā)癥處理（必要時(shí)）預(yù)約切口拆線出院醫(yī)囑出院帶藥主要護(hù)理工作體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)及頸部活動(dòng)觀察患者病情變化指導(dǎo)飲食遵醫(yī)囑拔除尿管疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）心理支持體位與活動(dòng)：自主體